门脉高压药物治疗

总之，普萘洛尔减少门脉血流量作用 肯定，但降低门脉压效果有限，适应面窄，
既往对其预防出血的估价过高，不是预防
门脉高压出血的理想用药。
近年来一些新药： 纳多洛尔、甲吲洛尔、索他洛尔等降门脉压作用
优于心得安——长效、副作用较小、不会导致撤
药综合征、不影响肾功能。 注意：氨酰心安，降低门脉压的作用不如普萘洛
评价： 控制出血率一般在33-90%之间（平均50%左右）
作用时间短，有门脉压反跳现象，
易诱发早期再出血 对照研究少，死亡率无明显减少
有25%患者出现副作用（肠缺血和坏死，腹部痉挛， 腹泻，冠状动脉、脑血管病变）
曾有人主张用VP作肠系膜上动 脉插管给药，希望减少副作用，
但对照研究未证实其优越性，对
半衰期90分钟以上，可静脉注射、滴注、肌注或
皮下注射。
用药效果
治疗门脉高压出血的疗效报告结果不全相同
内脏血流减少30%左右 门脉压下降35%左右
奇静脉压下降43%
48-72小时内止血有效率一般为80%左右
评价：
（1）、与VP比较，副作用少，控制出血率高，
对VP治疗无效者仍有效。 （2）、即可止血效果突出，但控制出血时间
有普萘洛尔几乎相同的疗效，且副作用比普萘洛
尔少。但目前可证实的研究太少，尚需进一步观 察其疗效和不良反应。服药剂量是20-40mg/d.
2、钙通道阻滞剂
依据：在肝硬化患者肝脏的纤维间隔和肝
窦周围，存着大量的肌成纤维细胞，这种细 胞无论在体内外均具有收缩力，因此它们对
门脉高压的发生和持续存在具有重要的作用。
药物治疗
肝硬化门脉高压的形成：
门脉阻力增高——始动门脉高压
门脉血流增加——维持门脉高压 凡能影响肝脏微循环，降低肝内血流阻力和 （或）减少门脉侧枝循环血流量的药物，均可能 降低门脉压。
降门脉压药物分类：
以“前向血流学说”为基础，降低内脏血
流的血管收缩药 以“后向血流学说”为基础，降低门脉血 流阻力的血管扩张药物
糖素、血管活性肠肽、P物质、降钙素基因相关肽 等，间接地阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血 流量下降。
制剂：
（1）、有天然十四肽生长抑素（施他宁），它具
有全部生长抑素的活性，血中半衰期仅2-3分钟， 需微泵持续静滴； （2）、人工合成的八肽生长抑素衍生物
Sandostatin（Octreotide，善宁），生物活性高，
尔，甚至有报告可加重肝功损害，脑病发生率增
高等。
四、利尿剂 依据：肝硬化患者外周血管扩张，血容量增加，
是门脉高压持续存在的重要因素，而且是高动力循环
综合征的重要发病机制。 药物：螺内酯，有约1/3患者呈“螺内酯无反应者”。 机制：由于长期服用速尿不能降低患者的HVPG，从而 推测，螺内酯降低HVPG和门脉压的作用不仅因为减少 血容量，而且与其内脏血流动力学的直接作用有关。
（消心痛）是一类通过血管平滑肌内含
氮氧化物（NO）介导的扩血管药物。
机制：
直接松驰门脉侧枝，降低循环阻力； 松驰肝血窦前纤维和窦隔肌的肌纤维；
松驰动脉平滑肌，血压下降，反射性引起内脏血
管收缩，减少门脉血流； 扩张静脉系统，使心脏前负荷下降，刺激心脏压
力感受器，反射性引起内脏血管收缩。
不同剂量的硝基类扩血管药物对门脉压力的影 响不一样。
门静脉高压症病因
（一）门静脉血流受阻 1．先天性狭窄或闭塞。 2．骨髓增生性疾病（如真性红细胞增多症）、妊 娠、口服避孕药、移动性血栓性静脉炎等。 3．阑尾炎、各种腹膜炎、炎症性肠病、胆道感染、 胰腺炎等。 4．脾切除、门体分流术等手术后血栓。 5．肿瘤、外伤、门静脉阻塞等。
门静脉高压症病因
（二）门静脉血流量增加
血管，降低肝内血管及门脉侧支阻力， 同时增加 肝血流量。常用药用有酚妥拉明和哌唑嗪
（Prazosin）。
酚妥拉明为非选择性α 受体阻滞剂， 主要用于急性出血期的治疗，在降低肝内
血管阻力的同时，降低肝外侧支循环阻力，
达到药物性门体分流的目的，该药还可能 增加肾血流灌注，因而适用于腹水及少尿
患者。
哌唑嗪: 选择性突触后α 1受体阻滞剂，作用 于门脉血管床的α 1受体，使之扩张，且能阻断去
1．动静脉瘘、门静脉海绵状血管瘤。 2．非肝病性脾肿大。
门静脉高压症病因
（三）肝静脉或下腔静脉阻塞性疾病
1．Budd-chiari综合征、肝小静脉闭塞病等。 2．心脏疾病如缩窄性心包炎、心肌病及心瓣 膜病
门静脉高压症病因
（四）肝脏疾病 急性、慢性酒精性肝病、酒精性脂肪肝、暴发性 肝炎、慢性肝炎活动期、自身免疫性肝炎、各种 原因引起的肝硬化、血吸虫病、原发性胆汁性肝 硬化、Wilson病、血色病、特发性门脉高压、药 物性肝炎、先天性肝纤维化、结节病及转移性肿 瘤等。
床上常与VP联用，单独应用效果难以评价。
（3）、NG降低动脉压20%剂量时，易引起组织缺氧，因此 严重肝硬化伴亚临床缺氧者不宜应用。 （4）、抑制血小板聚集，高危出血者慎用。
迄今所见报告对其有利用均 较明确和一致，主要联合垂体后
叶素治疗门脉高压食管曲张静脉 出血。
5-单硝酸异山梨醇酯是已经活化的单硝基化 合物，不需再经肝脏脱硝基，且半衰期长，适用 于肝、肾功有损害的患者。临床研究提示该药具
3、β -肾上腺能拮抗剂 β -肾上腺能拮抗剂是药物预防门脉高
压合并食管静脉曲张出血的一大进步。也
是迄今为止研究最深入，临床应用最广泛 的预防复发性出血药物。
二、血管扩张药
硝基类扩血管药物
钙通道阻滞剂 α 肾上腺受体活性药 5-羟色胺受体阻滞剂
1、硝基类扩血管药物 硝酸甘油、异山梨醇-5-单硝酸盐
（1）、阻滞心脏的β 1受体而减慢心率、降低心排血量，
进而使门脉血流量减少； （2）、阻滞内脏的β 2受体，使内脏血管α 受体发挥血管 收缩作用，从而降低HVPG（10-30%），降低门脉压 （23%），减少门脉血流量（30%）及奇静脉血流量（3135%），增加内脏动脉阻力（39%），但不影响脑、肾血流 量。
一、血管收缩药
垂体后叶素（VP）及其衍生物
生长抑素及其衍生物 β -肾上腺能拮抗剂
1、垂体后叶素及其衍生物：
最早也是目前使用最广泛的药物
全身性血管收缩剂 通过引起肠系膜血管收缩，降低门静脉 血流和门静脉压力
用于曲张静脉出血的控制
用法：
一般0.2-0.6u/min持续静脉滴注，
持续12-24h奏效后可减半量，再用 8-12h停药。
可乐定通过中枢性抑制交感神经，降低去甲 肾上腺素水平从而降低门脉压力。用药后奇
静脉血流、肝静脉压力梯度均有显著下降。
所有病人都可耐受,肝功能没有受损。 唯临床研究太少。
4、5-羟色胺受体阻滞剂 由小肠粘膜嗜铬细胞合成的5-羟色胺
（5-HT）通过激活门脉系统的5-HT2受体，
直接收缩门脉血管，并能增强其它内源性
30mg/日开始，根据心率适当增加剂量，但目前认为心率 减慢25%不能预测HVPG是否下降，肝血流检查可作为有效 剂量的监测指标。 （7）、长期服用普萘尔的患者突然中断治疗，可因体内 β 受体对肾上腺素能刺激超敏感，而 生“β 阻滞剂撤停 综合症”和致命性心律失常，门静脉压急剧增高而诱发食
管曲张静脉出血等。
短暂，用药过程发挥作用，但也有停药后门 脉压反跳现象。
小
结
生长抑素在控制门脉高压食管静脉破裂出血方
面，疗效优于、至少不低于其它现有的治疗方法 如垂体后叶素、三腔二囊管填塞法或急诊硬化等，
尽管出血复发率、总死亡率无明显改善，但突出
之处在于几乎无副作用，不增加病人痛苦，可避 免垂体后叶素带来的心血管方面的副作用及并发 症。
远期转归更无影响。
三氨酰基赖氨酸加压素
（Glypressin）或称特利加压素，为VP 衍生物，一次注射作用时间可维持10小
时，对心脏副作用少。急诊止血率高于 VP。但仍有反跳和早期再出血问题。
问题：
A、大出血后，血容量减少，门脉压力也随
着降低，VP立即应用必要性有多大? B、大出血后，内脏血管已经反射性收 缩,VP能使其再收缩到什么程度?
五、其它降门脉压药物 还有一些药物研究发现具有不同程度的降门 脉压力作用。NO合成抑制剂硝酸左旋精氨酸、多
巴胺拮抗剂、血小板活化抑制剂、甲状旁腺素、
前列腺素合成抑制剂、血管紧张素II阻滞剂、ATP
敏感的K+通道阻滞剂、促胃肠动力药、己酮可可碱，
内皮素受体拮抗剂、秋水仙碱等，丹参、肝素有
门脉高压症的内科治疗
山东省立医院增加、 血液淤滞，导致门静脉及其属支血管内静 水压升高，称之为门静脉高压症。其主要 临床表现有脾脏肿大、门腔侧枝循环形成 及腹水，常伴有脾功能亢进和消化道出血。
正常门静脉压力一般为0.67~1.33kPa。 如果禁食平卧时门静脉压力和肝静脉嵌塞 压（WHVP）＞2.45kPa，或肝静脉压力梯 度超过0.78 kPa，或门静脉压力超过下腔静 脉压力0.67 kPa，即可认为有门静脉高压存 在。也有人认为脾内压＞2.27 kPa，WHVP ＞下腔静脉压0.53Kpa，即提示为门脉高压。 如果脾静脉内压＞2.0 kPa或术中直接测定 门静脉压超过2.94 kPa时亦可视为门静脉高 压。
近来还发现部分钙通道阻滞剂如 汉防已加素可降低血清IV型前胶原肽 含量，抑制肝纤维化。但这方向研究
资料仍很有限，尚需进一步临床验证。
3、α 肾上腺受体活性药
（1）α 受体阻滞剂
门脉系统的血管调节机制主要受α 肾上腺能神 经末梢支配，在众多的扩血管药物中α 受体阻滞
拮抗去甲肾上腺素的作用最强，能显著扩张肝内
评价：
（1）、作用与门脉高压的病因及肝硬化类型均无关
（2）、约30%门脉高压患者对其无反应 （3）、只对轻型病人，高心输出量者有效，Child-Pugh C级无效 （4）、晚期病人减少肝血流量易诱发肝性昏迷