基本公共卫生服务组织管理考核工具表(最新实用表格)
度基本公共卫生服务考核表(对乡镇考核时使用)(110506)
走访5名高血压患者，了解接受随访情况，对照其随访记录，使用《高血压患者管理复核表》登记符合情况。抽查5份高血压随访记录，使用《高血压患者管理表格填写质量登记表》登记表格合格情况。
符合数份，符合率%
合格数份，合格率%
2型糖尿病患者管理情况
是否建立患者登记簿是否
累计登记患者人数人
累计登记患者人数人
累计患者管理人数人，管理率%
走访5名重性精神病患者，了解接受随访情况，对照其随访记录，使用《重性精神病患者管理复核表》登记符合情况。抽查5份重性精神病随访记录，使用《重性精神病患者管理表格填写质量登记表》登记表格合格情况。
符合数份，符合率%
合格数份，合格率%
老年人管理情况
是否建立老年人登记簿是否
累计登记老年人人数人
累计老年人管理人数人，管理率%
走访5名老年人，了解体检情况，对照其随访记录，使用《老年人管理复核表》登记符合情况。抽查5份老年人健康体检表，使用《老年人管理表格填写质量登记表》登记表格合格情况。
符合数份，符合率%
健康体检表完整份数份，
健康体检表完整率%
对10名建档人群进行复核，使用《健康档案复核表》进行登记。
符合数份，符合率%。
抽查10份健康档案，使用《健康档案填写质量登记表》登记其质量情况
合格健康档案数份，合格率%。
二、医疗机构开展基本公共卫生服务工作情况
辖区内医疗机构数
村卫生室、社区卫生服务站：个
村卫生人员数：个
开展基本公共卫生服务工作医疗机构数
村卫生室、社区卫生服务站：个
三、经费情况
实际收到经费
万元
四、培训
接受培训情况
时间：培训单位：
基本公共卫生考核评分工具表
年度基本公共卫生服务项目考核评分工具表 一、 年度基本公共卫生服务项目现场考核工具表 组织管理信息系统建设与应用［区（市）级指标说明：各级卫生计生部门开展以健康档案为基础的信息系统的建设并投入使用，能够使用该信息系统对基本公共卫生服务项目进行管理。
本指标最终得分：区（市）级和基层机构有得分，区（市）得分为区（市）级得分 基层机构得分的平均分。
考核对象：区（市）级卫生计生部门、基层医疗卫生机构考核人：月 日人员培训、社区诊断报告［区（市）级指标说明：基层卫生人员对基本公共卫生服务基础知识的熟悉程度。
反映卫生计生部门、专业公共卫生机构开展培训和提供技术指导工作的质量和效果及开展辖区基本公共卫生服务项目实施效果的评价，并形成社区诊断报告。
本指标最终得分：仅区（市）级有得分考核对象：县级卫生计生部门、基层医疗卫生机构考核人：间： 年 月 日 绩效考核［区（市）级本指标最终得分：区（市）级和基层机构有得分，全区（市）得分为区（市）级得分 基层机构级得分的平均分。
考核对象：县级卫生计生部门、基层医疗卫生机构区（市）级卫生计生部门实施绩效考核的考核工具、考核过程各类记录资料、考核报告、考核结果、考核结果应用的有关文件和有关财务凭证。
机构 ：考核人： 考核时间： 年 月 日 问题整改指标说明：卫生计生部门对 年度市级考核中发现的问题，进行整改情况。
本指标最终得分：仅区（市）级有得分。
考核对象：区（市）级卫生计生部门时间： 年 月 日 项目评估指标说明：区（市）级卫生计生行政部门对本地区本年度各项目的完成情况。
重点评估孕产妇健康管理、高血压患者健康管理、 型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理和契约式服务项目完成情况本指标最终得分：仅区（市）级有得分。
考核对象：区（市）级卫生计生部门考核人： 考核时间： 年 月二、 年度基本公共卫生服务项目现场考核工具表 资金管理 人均补助经费落实情况［区（市）级指标说明：截至 年 月 日，区（市）级经费补助标准落实情况。
基本公共卫生服务项目绩效评价组织管理评分表
签约服务内容属于医保目录范围内的项目，医保按规 定支付。
抽取签约居民就诊报销材料进行核实。
资金使用 资金支出率
签约资金支出率=机构签约服务实际支出金额/机构签 约服务资金到位总额×100％。
机构医疗卫生机构专项支出明细账。
分值 2 1 1 1
绩效评价结果记录
绩效评 价结果
（得
1
2
2 2 2
2
2 2 3 5 2
3
转诊机制建设 情况
制定转诊服务规范，明确转诊服务路径，为患者提供 综合（专科）医院转诊服务,并实行转诊率控制。
机构是否有转诊服务制度，签约团队成员是否知晓转诊服务信息 。如机构有相应规范，团队成员知晓服务信息，则视为已建立转 诊服务平台。转诊率是否达标。
4
签约居民 健康状况
改善率
签约居民健康 状况改善率
时间：
绩效评价结果记录
绩效评 价结果
（得
通过家庭医生团队提供的签约服务后，签约居民健康 每个机构/团队抽取签约居民10名，抽查其签约服务记录，判断健
状况的改善情况。
康改善情况。50%及以上得满分，不足按比例得分。
3
效果评价 签约居民 签约居民满意 签约居民对签约服务基本满意和满意的人数占调查总 每个机构/团队抽取签约居民10名，电话调查或问卷调查。80%及
医保目录内药品占所有药品的比例在95%以上。
抽查药品入库采购清单进行核对。
采取多种方式，通过多种媒体平台宣传基本公共卫生 服务项目和免费服务政策。
查看开展项目宣传的有关文件、资料和活动记录。
资金保障 （10分）
基本公卫资金 明确资金 补助渠道
Hale Waihona Puke 落实医保报销按照签约人数人均补助5元/年，下达签约服务经费。 查看资金拨付有关凭证。
基本公共卫生服务绩效考核操作表格
操作表1 组织管理（总分10分）
查核人员署名：被查核人署名：查核日期：2014年月日
操作表2 居民健康档案
机构名称：
查核人员署名：被查核人署名：查核日期：2014年月日
操作表3 健康教育
查核人：被查核人署名：查核日期：2014年月日
操作表4 预防接种
操作表5 传得病及突发公共卫惹祸件报告和办理机构名称：
操作表6 小孩健康管理机构名称：
操作表7 孕产妇健康管理
机构名称：
查核人：被查核人署名：查核日期2014年月日
操作表8 老年人健康管理
机构名称：
查核人员署名：被查核人署名：查核日期2014年月日
操作表9 慢性病管理
机构名称：
查核人员署名：被查核人署名：查核日期2014年月日
操作表10 重性精神病患者管理
机构名称：
查核人员署名：被查核人署名：查核日期2014年月日
操作表11 卫生监察协管
机构名称：市（州）县（市、区）乡镇/社区
查核人员署名：被查核人署名：查核日期2014年月日
操作表12 满意度检查
查核人员署名：被查核人署名：查核日期2014年月日。
基本公共卫生服务考核操作表
一、管理抽查考核操作表
- 1 -
二、健康档案管理抽查考核操作表
- 2 -
三、健康教育管理抽查考核操作表
- 3 -
四、预防接种管理抽查考核操作表
- 4 -
五、0-6岁儿童健康管理抽查考核操作表
- 5 -
六、孕产妇健康管理抽查考核操作表
- 6 -
七、老年人健康管理抽查考核操作表
- 7 -
八、高血压患者健康管理抽查考核操作表
- 8 -
九、糖尿病患者健康管理抽查考核操作表
- 9 -
十、重性精神疾病患者管理抽查考核操作表
- 10 -
十一、传染病报告和处理与突发公共卫生事件报告和处理的管理抽查考核操作表
- 11 -
十二、卫生监督协管服务管理抽查考核操作表
- 12 -
十三、省级地方开展项目管理抽查考核操作表
- 13 -。
2016年基本公共卫生服务项目组织管理情况考核工具表模板
1.1.2 管 理机构和 人员设置 （10分）
基本公共卫生服务组织管理考核工具表
被考核机构：
三级指标 数据资料来源 评分标准 考核记录 机构得分 备注
基层医疗卫生机构按要求
1.2.1项目 组织开展对基本公共卫生 督导管理 服务项目的日常督导、考 （20分） 核，提供工作记录和工作
报告。
2016年开展项目督导或考核次数： 1次□ 2次□ 3次□ 4次□ 1.2016年度组织开展4次督导或考核，否则不得分； 考核时间分别为： 2.有工作记录，得10分。 1. 2. 3. 4. 3.有结果通报，得10分。 工作记录： 有□ 有，不完整□ 无□ 注：县级和基层医疗卫生机构任一级不得分，记录后注 工作报告/通报：有□ 有，不完整□ 无□ 明，该项年度均为0分。 工作经费(万元): 经费来源:
考核记录
1.实施方案未包括的服务内容： 2.是否明确基层医疗卫生机构与专业公共卫生机 构分工: 3.是否明确镇村两级项目任务分工：
机构得分
备注
1.1.1 方 案制定 （10分）
基层医疗卫生机构提供的 指导本机构2016年国家基 本公共卫生服务项目考核 方案（通知）等文件资料 。
1.是否有绩效考核方案或规定： 1.出台正式绩效考核方案，有绩效考核方法，得2分； 2.有考核指标体系，包括指标、指标评分方法、指标考 核标准：得1分； 3.明确本单位考核结果应用，得1分。 2.是否有考核指标体系： 指标□ 指标评分方法□ 指标考核标准□ 3.是否明确本单位考核结果应用：
①考核过程资料包括： 质量指标□ 数量指标 □ 效果指标□ 真实性核查□ 满意度调 查□ ②考核结果资料包括： 考核报告/通报□ 各项服务完成数据□ ③考核结果应用资料包括： 排名□ 通报□ 整改报告□ 减扣/奖励资金□ 有关财务凭证□
组织管理考核表
1.2日常管 理 查看相关资料 1.2.2质控督 导 2 查看相关资料 相关人员印证 1.2.3协作机 制 1 查看相关资料
1. 实施方案包括全部项目服务规范、执行标准、 职能分工，得2分。 2.建立资金管理制度，明确了资金支出范围和相 关管理规定，得2分。 1. 有文件或通知明确专/ 兼职管理机构，明确人员 设置及职责，得0.6分。 2. 有中心成立专家技术指导组文件或通知，明确 职责及人员组成，得0.4分。 3.有专/兼职管理机构开展工作的记录资料，如项 目管理制度、相关会议等档案资料，得1分 。 1. 有区级培训通知、培训记录或培训教材等资 料，得0.5分。 2. 有院级培训通知、培训记录或培训教材等资 料，得0.5分。 3. 区卫生局或中心提供的材料与被抽查人员（ 2 名）回答接受培训情况不能印证的，本项得0分。 每个中心抽取从事基本公共卫生服务社区项目的 人员2名参加现场考核，每份试卷50分。 得分=（2份问卷实际得分相加总分/100分）×2分 。社区卫生服务站承担基本公共卫生服务任务， 1. 建立家庭责任医生团队，得0.5分。 有《基本公共卫生手册》发放签字记录和电子底 册，发放率大于20%，得0.5分；降低1%扣0.1分。 2.社区卫生服务中心对社区卫生服务站、或相关 科室进行技术指导和督导，有督导记录或督导报 告：1分。 中心提供的材料与抽查的部门接受督导不能印证 的，本项得0分。 1.密切与街道、居委会的基本公共卫生服务协作 组织，召开会议、开展活动，并有相关记录和照 片，得1分。
1.3.3 考核结 果应用
3
查看相关资料 2.有结果应用的通报或公示，得1分。 相关人员印证 3.不能印证的，本项得0分。
1.4.1报告内 容完整性 1.4.2报告数 1.4 进展报 据完整和规 告 范性 1.4.3报告及 时性
基本公共卫生服务项目绩效评价评分工具(家庭医生签约服务核查表)
XXXX年XX区基本公共卫生服务项目评价核查表5.3——家庭医生签约服务知晓率核查表
评价对象：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）评价时间：年月日
说明：在《家庭医生签约服务信息系统》随机抽取10户（人）签约居民协议，与签约联系人电话或入户核实家庭医生知晓及履约情况。
评价人：陪检人员：单位领导签字：（单位盖章）
2020年开州区基本公共卫生服务项目评价核查表5.4——建卡贫困人口签约率核查表评价对象：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）评价时间：年月日
评价人：陪检人员：单位领导签字：（单位盖章）。
组织管理评价工具表
一、组织管理评价工具表考核人（签字）：考核时间：年月口被考核单位负责人:二、资金管理评价工具表2.2.1村卫生室补助到位情况指标说明：截至评价日，评价项目执行单位按照年度项目工作要求和评价结果，向全乡（镇）全部提供基本公共卫生服务的村卫生室及时、足额支付2023年度项目补助经费。
指标说明：项目执行单位、其他相关服务提供机构按照有关财经制度和项目工作要求，使用项目资金，向目标人群提供免费服务的情况。
资金使用合规率=1-（使用不合规资金额/抽查资金总额）评价对象：项目执行单位3.1.1电子健康档案建档率指标说明：1 .电子健康档案建档率达到国家要求年度目标，反映电子档案数量，采用校正后的电子健康档案建档率。
2 .①电子健康档案建档率二电子健康档案建档人数/辖区内常住居民数Xlo0%；3.1.2健康档案动态使用率1.指标说明：项目执行单位对辖区内的已建档人群，按照国家规范要求，及时更新健康档案，保证居民接受基本公共卫生服务、医疗卫生服务的信息能及时汇总到健康档案中，保持资料的连续性。
采用抽查的健康档案动态使用率。
2.抽查的健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。
33. 2.1健康宣传3.2.2健康教育服务3.3抽查项目执行单位预防接种工作开展情况指标说明：在小学随机抽查满7岁儿童5名，在村委随机抽查2-4岁儿童5名，核查儿童预防接种情况。
接种率=接种人数/调查人数XlO0%。
3.40・6岁儿童健康管理服务3.4.3指标说明：0-6岁儿童眼保健和视力检查人数：统计期限内，辖区内接受1次及以上儿童眼保健和视力检查服务的0-6岁儿童人数0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率二（统计期限内辖区内0-6岁儿童眼保健和视力检查人数/统计期限内辖区内0-6岁儿童人数）×100%评价对象：项目3.5孕产妇健康管理服务指标说明：①通过查看项目执行单位的人员、设施、设备，评价项目执行单位是否具备孕产妇健康管理服务能力。
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一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
考核人（签字）：被考核单位负责人/陪同人员（签字）：考核时间：年月日
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:。