学生心理健康状况排查表资料.doc

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班级学生心理健康状况表

大一：每周心理美文阅读
※大一大二：班级各寝室心理状况纪录
第一周
舍号
第二周
舍号
第三周
舍号
第四周
舍号
心理海报宣传
月日主题：大概内容：
※心理健康活动
月日主题：大概内容：
※参加小组工作或培训
月日主题：大概内容：
心理委员
辅导员建议备注源自1.该表需每月据实认真填写，※为选择填写项目，填写中需注意时效和保密。
2.当月报表需及时亲自上交心理咨询室备档。
学生心理健康教育工作中心心理咨询室修表
班级学生心理健康状况表
学院
班级
级班
人数
时间
/学年期周至周
班级总体情况
班级心理健康总况
突发/危机事件
关注热点
※需要关注的个体
姓名
性别
联系方式（寝室）
需要关注的原因
（具体情绪，行为表现）
等级
记录时间
辅导方式
是否预约
心理委员
辅导员
※已干预、跟踪个体
姓名
性别
近期情绪、人际关系、行为状况等
反馈时间
每周工作记录

心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

小学生心理健康状况分析表

小学生心理健康状况分析表一、基本信息姓名：__________年级：__________性别：__________二、心理健康状况1. 自我认知1.1 自我评价：__________1.2 自我概念：__________1.3 自我效能感：__________2. 情绪调控2.1 情绪稳定性：__________2.2 应对压力的能力：__________2.3 对困难和挫折的态度：__________3. 社会适应3.1 人际交往能力：__________3.2 同伴关系：__________3.3 对学校规则的遵守：__________4. 研究态度和惯4.1 研究兴趣：__________4.2 研究动力：__________4.3 研究惯：__________三、心理问题状况1. 焦虑情绪1.1 研究焦虑：__________1.2 社交焦虑：__________2. 抑郁情绪2.1 自我否定：__________2.2 悲观失望：__________3. 行为问题3.1 冲动行为：__________3.2 反社会行为：__________四、心理健康建议1. 增强自我认知1.1 提高自我评价：__________ 1.2 强化自我概念：__________ 1.3 增强自我效能感：__________2. 提高情绪调控能力2.1 增强情绪稳定性：__________2.2 提高应对压力的能力：__________2.3 调整对困难和挫折的态度：__________3. 提高社会适应能力3.1 提高人际交往能力：__________3.2 改善同伴关系：__________3.3 增强对学校规则的遵守：__________4. 调整研究态度和惯4.1 提高研究兴趣：__________4.2 激发研究动力：__________4.3 改善研究惯：__________此表格是对小学生心理健康状况的全面分析，包括自我认知、情绪调控、社会适应以及研究态度和惯等各个方面。

学生心理健康总体状况排查月报表

XXX学院学生心理健康总
学生人数
男生
女生
城镇学生
农村学生
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
孤儿
学院学生心理健康总体状况
心理教育工作记录
本月对心理普查中筛选出的心理问题学生，有心理/精神疾病家族史、诊疗史，以往出现过心理危机，日常需定期关注等重点学生进行排查后，
心理问题严重学生基本情况
基本信息
（姓名、学号、性别、年级、联系方式等）
症状表现
（情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等）
相关家族史、疾病史、诊疗史、服药史
干预措施
效果评估
注：须在本表后附本月心理问题严重学生谈话记录。
填表人：主管领导：学院公章：

学校学生心理健康状况排查表.doc

E.其它：
A.平稳（38）人
B.浮躁（0）人
C.沉闷（0）人
D.兴奋（1）人
E.其它：
出现心理异常现象的学生及异常情况
学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果
学习兴奋
交流引导
良好
个案交谈
记录
汪焘，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他有困难找班主任。
学校学生心理健康状况排查表
排查时间
2020年5
月3日
排查班级
高三（5）班
排查人
班主任
排查人数
19
本班学生
心理健康
总体状况
学习状况
生活状况
情绪状况
A.学习困难（3）人
B.学习倦怠（0）人
C.平稳正常（39）人
D.其它：
A.整体适应良好（19）人
B.整体适应不良（0）人
C.懒散怠（0）人
D.人际冲突（0）人
班主任签字：方韶红
心理指导老师（部领导）签字:

学生情绪健康排查表

学生情绪健康排查表1. 基本信息- 学生姓名：- 学生班级：- 排查日期：2. 情绪状态请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你的情绪状态如何？- [ ] 非常好- [ ] 较好- [ ] 一般- [ ] 较差- [ ] 非常差- 你是否感到疲倦或精力不济？- [ ] 感到疲倦或精力不济- [ ] 未感到疲倦或精力不济- 你是否感到焦虑或紧张？- [ ] 感到焦虑或紧张- [ ] 未感到焦虑或紧张- 你是否感到抑郁或沮丧？- [ ] 感到抑郁或沮丧- [ ] 未感到抑郁或沮丧3. 研究压力请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你对当前的研究压力感到如何？- [ ] 非常轻松- [ ] 较轻松- [ ] 一般- [ ] 较大- [ ] 非常大- 你是否感到研究任务繁重？- [ ] 感到研究任务繁重- [ ] 未感到研究任务繁重- 你是否感到研究压力影响到了其他方面？- [ ] 是- [ ] 否4. 家庭关系请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你的家庭关系如何？- [ ] 非常好- [ ] 较好- [ ] 一般- [ ] 较差- [ ] 非常差- 你是否感到家庭关系紧张或冲突？- [ ] 感到家庭关系紧张或冲突- [ ] 未感到家庭关系紧张或冲突5. 兴趣爱好请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你是否有自己的兴趣爱好？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否能够经常参与自己的兴趣爱好？- [ ] 能够经常参与- [ ] 无法经常参与6. 心理健康自测请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你是否一直保持积极的心态？- [ ] 一直保持积极的心态- [ ] 偶尔会有消极情绪- 你是否能够有效管理自己的情绪？- [ ] 能够有效管理- [ ] 有时无法有效管理7. 备注请在此处填写任何额外的信息或需要关注的方面：--以上是学生情绪健康排查表，请学生根据实际情况回答问题，以帮助了解学生的情绪状态和心理健康状况。