老年医学PPT课件 老年甲状腺疾病

41
56
• 情感淡漠
41
25
• 食欲减退
32
4
• 神经质
31
84
• 躁狂
28
96
• 乏力
27
61
• 抑郁
24
22
• 多汗
24
95
• 腹泻
18
43
• 肌萎缩
16
10
• 意识错乱
16
0
• 怕热
15
92
老年甲亢临床特征
• 老年甲亢患者较少有典型症状和体征。 • 典型甲亢表现如消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、腹泻或便
老年甲状腺疾病
Thyroid disease in elderly
老年甲状腺疾病 Thyroid disease in elderly
• 老年人常见病 • 起病隐匿 •症状不典型/非特异性 •甲状腺功能测定结果被干扰 •易被忽视、漏诊、误诊
老年甲状腺疾病
• 老年甲状腺增龄性病理生理变化 • 老年甲状腺功能亢进症 • 老年甲状腺功能减退症 • 老年甲状腺结节
Age-Related Changes in Thyroid Physiology
• Renal iodide clearance ↓ • Serum TBG concentration ↔
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• Thyroid iodide clearance ↓ • T3 concentration ↓
• Total T4 production ↓
丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑
安妥明（降固醇酸）
锂
氟尿嘧啶、卡培他滨
碘及碘化合物
米托坦
胺碘酮
海洛因
氨鲁米特
影响甲状腺功能的药物
6、减少血清TBG 雄激素 合成类固醇（达那唑） 糖皮质激素
7、抑制甲状腺素与转运蛋白的结合 苯妥英与卡马西平 呋塞米 水杨酸盐类与双水杨酸酯 芬氯酸与甲氯芬酯 肝素 磺酰脲类
8、抑制T4 5’-碘酶的活性 心得安 丙基硫尿嘧啶 糖皮质激素 胺碘酮
• 也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征 (nonthyroid illness syndrome，NIS)
• 指严重疾病的生理压力造成循环中甲状腺激素 水平改变的一组综合征
• 并非甲状腺本身病变 • 甲状腺激素测定: FT3、TT3 ↓， rT3 ↑↑
FT4、TT4（-），严重时 ↓ TSH（-）
快； • 2.对洋地黄类和利尿剂效果不显著的心力衰竭 • 3.有胸闷、心绞痛等冠心病症状而血脂正常或偏低者； • 4.不明原因的进行性消瘦、腹泻、焦虑、抑郁和失眠。
老年甲亢诊断 (Diagnosis)
• 血清T3 、T4 ↑ ，TSH ↓ ，伴有甲亢症状 • 对老年甲亢的诊断首选FT3、FT4、TSH测定 • T3在老年甲亢患者中并不一定出现升高
• β-受体阻滞剂：经常用作辅助治疗，尤其存在症状性心动过 速时（①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用； ② 阻止外周 组织T4向T3的转化。）
• 抗凝治疗：伴有器质性心脏病的老年甲亢患者并发房颤在无 禁忌的情况下应抗凝治疗。甲亢可影响抗凝药物代谢，剂量 必须严格监测
亚临床甲亢(Subclinical Hyperthyroidism)
病因及发病机制（Etiology and
athogenesis）
• Graves 病(GD)
• 多结节甲状腺肿伴甲亢
• 碘甲亢 (碘致甲亢、GD)
• 外源性甲亢：由服用过量的甲状腺激素而致 • 急性或亚急性甲状腺炎致破坏性甲状腺毒症 • 某些药物（胺碘酮、锂）、细胞因子（IFN-α、IL-
2）可导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症 • 分泌TSH垂体瘤或者甲状腺激素抵抗少见
• 临床型甲亢 （Overt hyperthyroidism） • 亚临床甲亢 （Subclinical Hyperthyroidism）
老年甲状腺功能亢进症
流行病学(Prevalence) • 老年人甲亢发病率同一般人群 • 老年临床甲亢患病率0.5%-4% • 亚临床甲亢的患病率高于临床甲亢
3%～8%
用，或考虑行放射性碘治疗
老年甲亢治疗（Treatment)
抗甲状腺药物： • 主要副作用：
皮疹 粒细胞减少/缺乏 肝损伤 血管炎
老年甲亢治疗（Treatment)
2. 放射性I-131治疗：
• 老年患者甲亢治疗推荐放射性131I治疗 • 对于严重甲亢患者行131I治疗前、后应给予抗甲状
腺药物治疗 • 碘治疗后甲减发生率呈剂量依赖性，发病率随时
甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)
• 造成低T3状态机制： （1） 5’-脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3的转化减少 （2）甲状腺本身分泌T3减少 （3）组织摄取T4量减少，限制甲状腺外组织中T4向T3 转
化的过程。 （4）T4内环脱碘酶被激活，T4转化为rT3增加
• 从基础疾病中恢复可改善低T3和T4状态，且血清T4水平比血 清T3水平恢复更快。在恢复期间，TSH通常保持正常，但也 可短暂的升高
• 肾脏碘化物清除↓ • 甲状腺碘化物清除↓ • T4产生率↓ • T4降解率↓ • 血清T4浓度 ↔
• 血清TBG浓度 ↔ • T3浓度↓ • rT3浓度↑ • TSH对TRH的反应↑↔↓ • TSH↑ 昼夜变异↓ ↓
甲状腺功能正常的病态综合征 （euthyroid sick syndrome,ESS）
• 精神神经系统：年轻的甲亢患者在精神和神经行为方面的 变化包括焦虑、情绪不稳、失眠、注意力不集中、烦躁和 手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等特征在 老年甲亢更多见
• 在约50％的老年甲亢患者无甲状腺肿大 • Graves眼病更少见
老年甲亢诊断
• 老年人若出现以下临床表现要排除甲亢： • 1.不明原因的持续性或阵发性心房颤动和（或）心室率
• 治疗以观察检测、治疗原发病为主要措施。
药物和甲状腺功能 (Drugs and thyroid function)
• 老年人多服用多种药物 • 老年甲状腺功能改变影响对药物的敏感性
甲减者对药物的代谢和分解减弱 甲状腺功能亢者进则加速 • 药物影响甲状腺激素分泌、吸收、转运和代谢等 许多方面
影响甲状腺功能的药物（ Drugs That Affect Thyroid Function)
甲
寒冷
状
腺
激
素
④
分
I-
泌
⑤
的
高级中枢
③
SS
应激原
② ⑥
①
老年甲状腺解剖特点(Anatomy)
• 随随年年龄龄增增加加 甲甲状状腺腺体体积积↑↑↔↔↓↓ • 伴伴随随老老化化甲甲状状腺腺更更易易出出现现结结节节 • 老老年年人人的的颈颈椎椎后后凸凸、、肥肥胖胖或或慢慢性性肺肺部部疾
病疾等病→等对→甲对状甲腺状大腺小大的小估的量和触诊可能 更困难
9、增加肝脏内T4与T3代谢 镇静安眠剂 利福平 苯妥英 卡巴咪嗪、酰胺咪嗪 舍曲林
小结
• 衰老 → 甲状腺激素水平改变 • 疾病 → 甲状腺激素水平改变 • 药物 甲状腺激素水平
老年甲状腺功能亢进症 (Hyperthyroidism)
甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)
• 定义：简称“甲亢”，指多种因素导致甲状腺功能 增强，甲状腺激素分泌过多，造成以神经、循环、 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一 组临床综合征
间逐年增加。建议治疗后每1-2个月复查甲功至结 果稳定，其后每年至少复查1次，如发现甲减，及 时予L-T4替代治疗
老年甲亢治疗（Treatment)
• 3. 甲亢的外科治疗： 仅在甲状腺肿大显著、出现压迫症状或考虑存在恶性甲状 腺结节时被推荐。
老年甲亢治疗（Treatment)
其他治疗
• 碘剂： 抑制甲状腺激素释放，使功能亢进的甲状腺血液供应 减少。 仅在术前和甲状腺危象时使用
相关性意见尚不一致，鹿特丹研究发现，亚临 床甲亢患者老年性痴呆的危险性增加
亚临床甲亢治疗
• 多数专家建议对Graves病或结节性甲状腺肿所导 致亚临床甲亢TSH＜0.1mU/L者应予以治疗
1、减少TSH的分泌
4、减少T4吸收
多巴胺
钙剂
糖皮质激素
硫酸亚铁
生长抑素
质子泵抑制剂
贝沙罗汀（抗肿瘤药）
消胆胺、考来替泊
2、增加甲状腺激素分泌
氢氧化铝、磷能解（司维拉姆）
碘及碘化合物
硫糖铝
胺碘酮
雷洛昔芬（雌激素拮抗药）
锂
5、增加血清TBG
干扰素及IL-2
雌激素
3、减少甲状腺激素分泌
它莫西芬、雷洛昔芬
• 三大治疗:药物、碘131、手术 • 考虑口服药物的高复发风险及老年患者依从性差等原因，
在欧美国家多数老年甲亢患者建议选择131碘治疗，而在 我国目前仍首选口服药物治疗
老年甲亢治疗（Treatment)
1. 抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶）：
• 适用于老年Graves病或毒性结节性甲状腺肿 • 甲硫咪唑（他巴唑、赛治）疗效好，副反应相对
• Reverse T3 concentration ↑
• T4 degradation ↓
• TSH response to TRH ↑↔↓
• Serum T4 concentration ↔ • Diurnal variation of TSH ↓ ↓
Age-Related Changes in Thyroid Physiology
较少，肝损害发生率更低，倡导老年患者首选
• 疗程1.5~2年（3个阶段：症状控制阶段、药物剂 量递减阶段、维持阶段），然后停药观察是否达 到持续缓解的效果。
老年甲亢治疗（Treatment)
抗甲状腺药物： • 60岁以上患者，应用甲硫咪唑治疗2~3月后，甲
状腺机能一般均能达标 • 停用抗甲状腺药物后，GD复发率可达50%以上 • 如果在停药后复发，抗甲状腺药物需重新开始应
• T3型甲状腺毒症（存在低TSH和正常FT4）
• 对老年人而言，对TSH的单独检测也不能诊断 甲亢
老年甲亢诊断(Diagnosis)
• 碘131摄取率： 鉴别甲状腺毒症原因 排除非甲状腺功能 亢进型甲状腺毒症 如：甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量、碘甲亢
• 甲状腺结节伴甲亢，行放射性核素扫描检查
老年甲亢治疗（Treatment)
• 定义：TSH降低，T4、T3水平正常，缺少甲状腺 毒性的临床表现
• 病因： • 医源性原因：最常见，包括甲减患者外源性甲状
腺激素替代过量、甲状腺癌患者的TSH抑制治疗
• 内源性原因：同甲亢一样，包括Graves病、毒性 多结节性甲状腺肿、碘剂或胺碘酮等药物
亚临床甲亢(Subclinical Hyperthyroidism)
老年甲状腺功能亢进症临床表现
Clinical Features of Hyperthyroidism in Elderly Patients
• 心血管系统：心悸、 间歇性或持续性心房纤颤、 心力衰竭、心绞痛、甚至心肌梗死
• 精神神经：反应迟钝、抑郁、淡漠、少语、嗜睡 • 消化系统：纳差、恶心、呕吐、消瘦、便秘 • 肌肉骨骼：近端肌无力、肌肉萎缩 • 甲状腺：肿大不明显，多伴有结节 • 突眼：少见
老年甲状腺增龄性病理生理变化
Structures of T4 and the enzymatic pathways for deiodination of T4 to its major active metabolite, T3, and to reverse T3 in peripheral
溏、震颤、心悸等在老年甲亢患者并不常见。 • 心血管系统：老年甲状腺毒症可能主要表现为心血管系统
症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。心房纤颤增加 系统性栓塞和卒中风险；过量的甲状腺激素增加心肌需氧 量，可导致潜在的心脏基础疾病如心绞痛、充血性心力衰 竭出现或恶化。
老年甲亢临床特征
• 消化系统：经典甲亢的胃肠道症状是食欲增加、肠道功能 亢进、排便次数增加、体重下降。而老年甲亢患者常表现 为食欲减退，恶心、呕吐和便秘
• 除亚临床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH还有一些 其他的原因，如下丘脑垂体疾病、可抑制TSH水平的药 物等
• 在诊断亚临床甲亢前，应全面对其评估
亚临床甲亢危害
• 进展为临床甲亢 • 对心血管系统产生不利影响，尤其是房颤的发
生率增加。房颤既是亚临床甲亢的最严重后果，
同时也是其最好的诊断证明
• 加重骨质疏松和促进骨折发生（尤其是绝经后妇女） • 亚临床甲亢与老年患者情绪或认知功能改变的
Comparison of Clinical Features of Hyperthyroidism in Elderly versus Young Patients
• 症状和体征
大于70的老年人（%）
小于50的年轻人（%）
• 心动过速
71
96
• 疲劳
56
84
• 体重下降
50
51
• 震颤
44
84
• 呼吸困难