2急性胸痛的急诊处理

--见于急性心 肌梗死、急性 肺梗死、食管 破裂；
--见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
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诊断思维的程序
疼痛的时限
瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管
裂孔疝、功能性疼痛；
2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉
动，新发杂音；
辅助检查：
----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
处理：
---① 降压：ACEI、CCB；
---② 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸
突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻：
----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧：
----见于脊神经后根疾病所致。
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诊断思维的程序
伴 随 症 状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：
----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血：
----见于肺栓塞、支气管肺癌；
心血管系统疾病：
冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 动脉夹层动脉瘤
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病：
自发性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎
肋软骨炎
胸壁神经病变
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 壁 疾 病：
加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
病史：常有用力或屏气的病史；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；
处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。
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几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕
厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
更久，硝酸甘油可以缓解：
体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
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几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
处理：
----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心
律、症状变化；
----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；
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几种致命的胸痛
急性心肌梗死
症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐


6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内
脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋
传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传
入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相 应体表的痛觉
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸痛。通常持续数分钟至数天， 可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、 不能深吸气。
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诊断思维的程序
诊断思维的程序
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诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质；
疼痛诱发的因素；
疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
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诊断思维的程序
发 病 年 龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
急性胸痛辅助检查的顺序
Байду номын сангаас心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质；
放射检查 二维超声及彩色多普勒
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诊断思维的程序
心电图的重要性
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几种致命的胸痛
几种
致命的 胸 痛
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几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨
感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或
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几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底
部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出
现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺
动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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几种致命的胸痛
转 院 指 征
既往稳定性心绞痛突然加重；
伴胸部压榨感，出汗，血压下降；
急性胸痛的诊断与处理
主讲：谢苗荣 (主任医师)
首都医科大学附属北京友谊医院
1
要高度重视急性胸痛

急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
2
要高度重视急性胸痛

急性胸痛有可能预示严重的不良预后；

急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致 命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件；
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诊断思维的程序
化 验 检 查
血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer；
其他：血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等；
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诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h
以上，观察演变，预防出现离
院后猝死。
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诊断思维的程序
胸痛伴发热：
----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
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诊断思维的程序
伴 随 症 状
胸痛伴呼吸困难：
----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难：
----见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：
----功能性胸痛。
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诊断思维的程序
体格检查要点
肋软骨炎
胸壁神经病变
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病：
胃食管反流病
溃疡
食道肌肉痉挛
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因：
胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱
和软骨，任何一成分扭伤和损失 都会造成疼痛。
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因：
焦虑、抑郁、惊恐发作可引起
急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。

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如何避免漏诊

时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征；


鉴别这些疾病的合理流程；
能够提供必要的检查手段；
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急性胸痛的原因
急性胸痛的原因
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急性胸痛的原因
胸痛的来源

胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛， 带状疱疹等； 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等； 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，
常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；
病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或
Marfan综合症；
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征
象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏
夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发：
----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关：
----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发：
----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻：
----多见于心脏神经症；
生命体征 皮肤 颈部
肺部 心脏 腹部
胸廓
下肢
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诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
大便潜血；
心肌酶学； ECG、X-ray；
肌钙蛋白；
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诊断思维的程序
心 电 图
心律失常；
气胸、心肌炎等；
中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、
心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、
心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、
膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层
动脉瘤。
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诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛
酸痛
压榨样疼痛
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诊断思维的程序
发 病 缓 急
骤然起病： 突然起病： 慢性起病：
--见于夹层 动脉瘤、气 胸、胸外伤 等；
加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；
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几种致命的胸痛
急性心肌梗死
病史：多有反复胸闷胸痛病史；
体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；
辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
的演变；
处理：冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI)，基础治疗。
冠心病，心肌梗塞；
心包炎； 肺梗塞；等
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诊断思维的程序
X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症；
肺梗塞；
急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等
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诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、
膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别；
肺栓塞；
大动脉夹层；等