中医院住院病历点评共41页
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
中医院住院病历评分标准(中医)
***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
中医住院病历(终末)质量评价标准
中医住院病历(终末)质量评价标准中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号。
科室。
病人姓名。
经管医生。
病历得分。
等级。
评阅者：项目：传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。
病案首页：10分。
血型书写错误。
西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。
___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。
医院感染未填。
药物不良反应或药物过敏未填写。
非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。
无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。
一般项目填写不全。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断。
入院记录：20分。
现病史：5分。
缺陷内容：医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。
扣分标准：乙级单否：-3分。
丙级单否：-0.2分/项。
得分：现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。
一般缺陷-1，重大-3.主诉与现病史不符：-2分。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。
现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。
医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。
乙级单否：-3分。
丙级单否：-1~3分。
无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。
乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。
专科查体记录有缺陷。
辅助检查缺陷或空缺。
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
缺医师签名或签名不规范。
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者。
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
首程中病例特点书写不规范不完善。
中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确。
鉴别诊断缺或有误。
诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体。
上级医师未按时查房。
上级医师查房记录有缺陷。
中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录。
住院病历点评
住院病历点评表
点评人：主管医师：时间：点评人：主管医师：时间：
1 基本
情况
患者年龄：
性别：
男/女
病历号：时间：
过敏史：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：
是□否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3 病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□具体
问题
1 基本
情况
患者年龄：
性别：
男/女
病历号：时间：
过敏史：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：
是□否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3 病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□具体
问题。
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
(完整)住院病历点评
基本情况
患者年龄：
性别:男/女
入院时间:
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符:是□否□
2
用药情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药 种，其中抗菌药物 种，国家基本药物 种.
3
病历点评
不规范情况
是√ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ否×
不适宜情况
是√ 否×
病历书写不及时
用法、用量不适宜的
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不清楚或不规范的
无正当理由未首选国家机泵药物的
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
重复给药的
药品剂型或给药途径不适宜的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
4
病历点评结果
临床用药：合理 □ 不规范 □ 不适宜□ 超常处方□
病历书写:甲级 □ 乙 级 □ 丙 级□
具体问题
住院病历点评表
点评人： 审核人： 时间：
住院病历点评结果汇总表
单位名称: 年 月 日
点评内容
点评病历总数
临床用药情况
病历合格数
不合格病例数
合格率
备注
规范
不规范
不适宜
甲级病历
乙级病历
病及病历
点评结果
改进措施和建议
点评人签字： 审核人签字：
中医医院住院病历质量评分表
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期 未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果 准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、 分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与 入院记录不一致，扣1分。
出院记录 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院 诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院 扣扣 分分
住院病历处方分析点评实例
住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。
患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。
体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。
血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。
超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。
血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。
但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。
建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。
1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。
它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。
住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。
住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。
医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。
其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。
可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。
这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。
通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。
病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。
中医住院病历(终末)质量评价标准
*缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷 出院（死亡）记录有缺陷 *未按时完成出院（死亡）记录 各种医疗证明（出病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中
乙级单否 —1 分/处 乙级单否 —2 分/项
辅助 检查 及医 嘱5 分
*缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 辅助检查有医嘱无报告单 *输血缺血型鉴定或合血结果报告 缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 检查报告单与医嘱或病程不吻合者
—2 分/处
不按时书写病程记录
—2 分/次
*无科主任或主（副主）任医师查房记录，无查房医师审核签名 无查房记录乙级单否，查房者未签名—4 分
*有抢救医嘱无抢救记录
丙级单否
抢救记录中无参加者的姓名职称及上级医师意见或其他缺陷
—3 分
抢救记录未在抢救后 6 小时内完成
—4 分
*无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/ 乙级单否
乙级单否 —1 分/张 乙级单否 —3 分 —2 分
*病历中摹仿或代替他人签名
乙级单否
*缺整页病历记录造成病案不完整
乙级单否
书写 基本 要求 5分
*涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 字迹潦草、不能确认 计算机打印病历缺医师手写签名
丙级单否 —2 分 —2 分 —3 分/处
病历眉栏填写不完整
—0.2/处
医嘱单缺签名或有非医嘱内容
—1 分/处
注：检查中发现“*”项目，则该份病历不合格，不再评分，一份病历中出现 3 项乙级单否项目，列为丙级病历。无“*”
项目病历，按《评价标准》评分，最终得分≥90 分为甲级，＜90 分≥75 分为乙级，＜75 分为丙级病历。
中医院住院病历点评
术后病程记录
按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手 术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。 可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。
手术后前3天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时 给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。
2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊
第22页/共40页
首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 1.患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 2.舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为
×××病之×××证。或×××证之×××病。 3.其病位在×××，病性属×××，预后。
第30页/共40页
病程记录：主任医师查房记录
2012-12-26,10:30 ××主任医师（科主任）查房记 录
患者×××（内容为病历摘要，初步诊断，目前的 治疗方案，新收的检查单）；×××主任医师查房， 听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充）， 详细查体，无补充（有补充的在此补充）。×××主 任医师考虑：①结合病史、体检、化验单分析病情； ②诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；③ 中医病因病机辨证，中西医鉴别；④副高以上要写治 疗研究进展，如果上级未说明，下级医生请抄一段书， 内容不能空洞。⑤辨证调护，预后分析。⑥中西医的 治疗方案，中药方。
第35页/共40页
1、长期医嘱：
医• 嘱单常 体现专科特色：见问题
• 特色中医药治疗项目 ：针刺、艾灸、中药外洗 • 西药使用不能违背医疗常规。
• 如抗生素使用剂量、时间（参考抗生素相关的管理规定）； • 西药配伍禁忌：如癫痫与喹诺酮类 • 规范药物名称，不用代号、商品名。
中医院住院病历点评课件
目录
CONTENTS
• 中医院住院病历概述 • 中医院住院病历点评标准 • 中医院住院病历常见问题与案例分析 • 中医院住院病历改进措施与建议 • 中医院住院病历未来发展趋势与展望
01 中医院住院病历概述
CHAPTER
住院病历的定义与重要性
定义
住院病历是患者在医院住院期间，由 医生、护士、技师等医疗专业人员记 录的关于患者病情、诊疗过程、医嘱 、护理等方面的文件资料。
重要性
住院病历是医疗活动的记录和依据， 对于保障医疗质量和安全、提高诊疗 水平、防范医疗纠纷等方面具有重要 意义。
住院病历的组成与内容
组成
住院病历主要包括病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医 嘱单、检查报告单等。
内容
住院病历的内容涉及患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检 查、诊断、治疗方案、病情变化情况、护理措施等方面。
3
开展中医药病历研究
通过对中医药病历的深入研究，挖掘中医药在临 床实践中的优势和特色，推动中医药的创新发展。
谢谢
THANKS
CHAPTER
病案首页常见问题与案例分析
总结词
病案首页是病历的重要组成部分，常 见问题包括基本信息填写不全、诊断 不准确等。
信息填写不全
如漏填患者联系方式、职业、过敏史 等信息，影响后续诊疗和医患沟通。
诊断名称不规范
如使用非标准的诊断名称或缩写，导 致与其他医疗机构的病历信息无法对 接。
首页与病程记录不一致
等相符。
内容完整性
病程记录中是否包含患 者病情变化、治疗方案
调整等内容。
医师签字
修改规范
病程记录是否有主诊医 师或上级医师的签字确
住院病历点评模板
住院病历点评模板一、病历完整性1.1 病历内容是否完整，包括病史、体格检查、诊断依据、治疗计划、随访记录等。
1.2 各项检查报告单是否齐全，包括实验室检查、影像学检查等。
1.3 是否有遗漏或缺失的病历记录。
二、病历书写规范性2.1 病历书写是否符合规范要求，包括字体、字号、排版等。
2.2 病历记录是否清晰、准确，易于理解。
2.3 是否使用医学术语，避免使用非标准术语。
三、病史采集3.1 病史采集是否全面、准确，包括现病史、既往史、个人史等。
3.2 是否有遗漏或错误的信息采集。
3.3 采集过程中是否考虑到患者的隐私权。
四、体格检查4.1 体格检查是否规范、准确，包括生命体征、身体状况等。
4.2 是否记录体格检查结果，包括阳性体征和阴性体征。
4.3 是否注意到患者的生活习惯和心理状况。
五、诊断依据5.1 诊断依据是否充分、明确，包括病史、体格检查、实验室检查等。
5.2 是否考虑到患者的年龄、性别、职业等因素对诊断的影响。
5.3 是否及时进行诊断修正和完善。
六、鉴别诊断6.1 是否进行鉴别诊断，包括与相似疾病的鉴别诊断。
6.2 鉴别诊断过程是否有明确的依据和逻辑推理。
6.3 是否及时更新鉴别诊断的思路和方法。
七、治疗计划7.1 治疗计划是否根据诊断结果制定，包括药物治疗、手术治疗等。
7.2 治疗计划是否考虑到患者的年龄、性别、身体状况等因素。
7.3 是否及时调整和完善治疗计划。
八、随访记录8.1 是否进行定期随访，记录随访结果。
8.2 随访记录内容是否详实、准确。
8.3 是否及时处理随访过程中发现的问题。
中医住院病历
汝州市中医院住院记录汝州市中医院病历续页姓名赵ＸＸ住院号1107发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身未触及肿大浅表淋巴结。
头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无隆起，未触及震颤，心率：78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。
脊柱四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查暂缺初步诊断：中医诊断：胸痹气滞心胸西医诊断：冠心病糖尿病腰椎间盘突出症住院医师：主治医师：汝州市中医院病历续页姓名赵ＸＸ住院号1107首次病程记录2011 年10月日时赵延召，男，32岁，工人。
因“胸闷，压气3年，加重3天”于2011年10月日时由门诊收入我科。
病例特点：1.既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛，2.症见：胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结3.体格检查：P：78次/分 BP:120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉缓。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
神经系统检查未见明显异常。
4.辅助检查：暂缺中医辨病辩证依据：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。
中医鉴别诊断：本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症中医诊断：胸痹气滞心胸西医诊断依据：1.患者以胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结2.体查： P：78次/分 BP:120/80mmHg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓两侧对称，双肺听诊呼吸音清，各瓣膜听诊区未汝州市中医院病历续页姓名赵延召住院号1107闻及病理性杂音。
兰州市中医院住院病历质量评价表
术后病程记录有缺陷
1
体格检查记录有缺陷
1/处
术后三天内缺上级医师查房记录
2
表格病历体格检查记录有缺陷
0.2/项
未记录补充诊断或修正诊断的依据
1
缺专科情况或有缺陷
3/0.5/处
死亡讨论记录有缺陷
2
辅助检查缺项或抄写有缺陷
2/0.5/处
缺出院前上级医师同意出院记录
2
缺初步诊断或有缺陷
3/1
缺出院前一天病程记录
5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；
6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名；
7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；
9、缺三级医师查房记录；
10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）；
11、缺整页病历记录造成病历不完整；
2
未在规定时限完成交接班记录或记录有缺陷
2/1/次
缺重要的阴性症状
2
未在规定时限完成转出（入）记录或记录有缺陷
2/1/次
诊治情况记述不清
1
阶段小结有缺陷
2
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺会诊记录或会诊记录有缺陷
2/1/次
现病史中缺一般情况或记录缺陷
1/0.2
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1/次
缺既往史或记录有缺陷
1/次
一般项目填写不全
0.2/项
病程记录中未反映特殊检查（治疗）情况
2/次
缺主诉或描述有缺陷
3/1
缺特殊检查（治疗）操作记录或记录有缺陷
5/2
缺现病史
5
住院病历点评汇总表
1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
病历合格数
点评病 历总数 规
范
பைடு நூலகம்
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
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6
住院病历内容
1、首页 2、住院票 3、住院病历 4、首次病程记录 5、病程记录 6、检查检验 7、医嘱
7
住院病历首页
1、一般项目不全（漏填）：（常见问题） • 中医诊断、证型 、编码（是否中医病历？） • 西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10
（不要用简称）
冠心病---冠状动脉粥样硬化性心脏病
住院病历、处方质量 在医院等级评审检查中的意义
根据二级中医医院评审标准相关部分：
• 临床科室建设 • 重点专科建设 • 中药药事管理
硬件有缺憾，软件少失分
1
如何评价中医院住院病历水平
1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平
2
医院等级评审病历检查中究竟应该 怎样不失分、少失分？
◎长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵）
首次病程记录（格式）
• 时间（记录到分钟 如：2019-12-12,15:00） • 病例特点 • 初步诊断 • 诊断依据：
中医辨病辩证依据： 西医诊断依据： • 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 • 诊疗计划：
21
首次病程记录
• 病例特点（较简单） 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊
• 病名序号位：
• 病名尾码位：
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中医证候分类与代码
• 风邪侵袭证（ZBF013） • 气虚血瘀证（ZYVXM0）
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住院记录常见问题
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住院记录常见问题
• 主诉： • 主诉尽量精简，一般20字以内， • 应用医学术语 • 发病时间注意与现病史的时间记录保持一
致， • 注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院
◎短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学--------基本分数
• 中医特色专科优势明显 • 中医特色治疗突出----但如何体现？
3
住院病历常见基本问题
• 字迹、签名应清晰可辨； • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，
保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 • 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 • 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律 使用阿拉伯数字书写。 • 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟 。如：
• 各级医师签名 • 费用记录
8
中医诊断、证型
• 中华人民共和国国家标准GB/T15657-2019
中医病证分类与代码
(搜索关键词)
例：咳嗽病（编码）：BNF010
• 病名标识位 : B • 科别类目位 : 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科
NWFRY E
G
• 专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S
每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳 定 ，至少3天记录一次。
5
病历相关文书书写时限
• 主治医师查房一般48小时内完成。 • （副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。 • 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明
抢救结束时间及记录时间。 • 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时
患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者年 过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰 浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻， 脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰 浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次 发病，当预后差。
24
首程：中医辨病辨证依据：
22
首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 1.患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 2.舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述
或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证 。或×××证之×××病。 3.其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备）
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首程：中医辨病辨证依据：
•辅助检查：
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
注意：
•注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医
院名称和检查日期。
•对入院后无条件全面检查的医院尤其重要
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住院病历常见问题
（初步诊断）
•
入院诊断：
中医诊断：胸痹
寒凝血瘀
西医诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压病（2级，高危）
20
2019-07-07，16：30
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病历相关文书书写时限----核心制度
• 入院记录应在患者入院24小时内完成。 • 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 • 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 • 首次病程记录入院8小时内完成。 • 日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，
• 其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月 经史、家族史。
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住院病历常见问题
• 中医望、闻、切诊：
望：面色、目光、舌象 闻：声音、气味 切诊：脉象
例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味 闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。
16住院病历常见问题 Nhomakorabea• 体格检查：
• 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 • 应按系统循序书写。
第一诊断的主要依据。
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住院记录常见问题
• 现病史：
①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因。
②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一 个症状的发生、发展及其变化。
③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 ④结合中医“十问”，记录目前情况。
（寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等）
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“十问”歌
• 明代 张景岳《十问歌》， • 清代陈修园 修改补充 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 •
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住院病历常见问题
• 既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括： 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、过敏史等。
包括 • 体温、脉搏、呼吸、血压， • 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 • 头部及其器官。 • 颈部、胸部，腹部， • 直肠肛门、外生殖器， • 脊柱、四肢、 • 神经系统等。
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住院病历常见问题
• 专科检查
• 体现专科特色
•
建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建 议写。
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住院病历常见问题