晕厥诊疗和处理办法

窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关
有症状变时性功能不全
II 类适应证
症状(晕厥)
IIa类：
有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率< 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显
不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)
查体 心脏病诊断程序
诊断明确
晕厥诊断程序
治疗
（ 1 ）诊断及鉴别诊断
病史—问什么
晕厥过程描述 本人及目击者
发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果
12-导 ECG
正常与否?
AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT, Brugada
漏诊 认识不足
小结
晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏 病的患者会增加死亡率
心律失常性晕厥占20%以上并具有致命 性
与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占 50%，预后常较好
18-47%的晕厥为不明原因
晕厥的诊断与处理
Syncope
中国医学科学院阜外心血管病医院 张澍
第一部分: 晕厥的一般概念
什么是晕厥?
突发、短暂的意识丧失伴晕倒 — 突然脑灌注不足
与猝死的不同能—“醒过来”
症状四大特点
临床症状:
自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）
晕厥：一个严重的临床问题
起搏治疗
颈动脉窦按摩(CSM)
Carotid Sinus
先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压
3秒长间隙
50mmHg收 缩压下降
+
症状
血管迷走性晕厥
可通过倾斜试验诊断，阳性率 为50％，特异性为90％ ，异丙 肾可提高诊断率
低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型 和混合型
Orthostatic
Cardiac Arrhythmia
Structural Cardio-
Pulmonary
Cerebrovascular
1 • Vasovagal • Carotid
Sinus • Situational
Cough Post-
micturition
2 • Drug
Induced • ANS Failure
第三部分 晕厥的治疗
晕厥的治疗
一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量
不明原因晕厥，治疗目标不清楚 有争议
病人教育
器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变
窦房结功能障碍(98-02)
I 类适应证
可疑
阴性
SHD/ECG Holter
确诊 未确诊
无SHD/ECG 反复 一次
反复
loop 低心排 CSS
ECHO CSM 确诊/不明
一次 EPS 确诊
HUT
loop 心理
心理 VVS
确诊/不明
耳鼻喉检查
不明晕厥
病史+体检+心电图
内分泌检查
神经系统检查
头颅CT 经颅血管超声
MRI EEM
心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位
家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长 QT综合征、肥厚性心肌病(B)
非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)
不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失 常(C)
ICD-- 适应证(98-02)
II类适应证
非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电 生理检查诱发出Βιβλιοθήκη Baidu续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)
自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C)
ICD-- 适应证(98-02)
II类适应证
IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电 生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)
13
颈动脉窦和血管迷走综合症
10
British Pacing and Electrophysiology Group, 1991
1996－2000年阜外医院起搏治疗适应证
心律失常
病窦综合症 病窦综合症 + AV 阻滞 AV 阻滞 房颤 伴RR长间歇 血管迷走性晕厥
%
50.9 4.6 26.9 16.8 0.8
<1%
Unknown Cause = 18%
Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928
对心脏科医生的重要性
<65 years n=607 3%
17%
43%
24%
13%
65 years n=684
10% 18% 19%
23%
30%
Cardiogenic Vasovagal CNS Undetermined Other
已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
神经介导性晕厥的特点
分类 发作 发作年龄 前驱症状 心脏疾病 诊断 反应类型
治疗
VVS 常见 12-50岁 有 无
HUT 混合型(65%) 血管抑制型 (25%) 心脏抑制型 (10%) 宣教及药物 起搏治疗
Primary Secondary
56%
2%
3 • Brady
Sick sinus AV block
• Tachy VT*
SVT
• Long QT Syndrome
20%
4 • Aortic
Stenosis • HOCM • Pulmonary Hypertension
3%
5 •Steal Syndrome •TIA •Epilepsy
脑电图
非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常
不明原因晕厥
不明原因 38% to 47% 1-4
明确病因 53% to 62%
仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断
晕厥
病史+体检+心电图
确诊 VVS ECG明确
CNS CT
IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高 (Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)
第四部分：特殊类型晕厥
神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope
(NMS)
神经介导性晕厥 (NMS)
分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血
HV 间期延长 ( >100 毫秒) (B)
起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)
ICD-- 适应证(98-02)
I类适应证
因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)
不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳 定，药物无效、不能耐受(B)
CSS 少见 > 50 岁 无 有 CSM 心脏抑制型 (60%) 混合型(20%) 血管抑制型 (20%)
常需起搏治疗
Modified from Maloney et al., AHJ, 1994
起搏治疗适应证
心律失常
%
病窦综合症
25
病窦综合症 + AV 阻滞
10
AV 阻滞
42
房颤 + AV阻滞
Framingham研究：男性发生率为3％，女性发
生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为 6％。
欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新
发病例
发生率不低!
晕厥：一个严重的临床问题
占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3％
常见并危险!
30%反复发作
诊断及鉴别 诊断
诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG
可做出初步诊断
（ 2 ） Holter/ILR
用于间隔较长的复发者 常规检查不能确诊
21%因晕厥查Holter 2%有心律失常+晕厥 15%有晕厥但无心律失常
*Medtronic data on file
心脏电生理检查
机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 : 心率减慢 血压下降
CSS and VVS神经反射分类/分型
占晕厥总数的26%
神经介导性晕厥
40%
CSS
80%
20%
25%
60%
VVS
75%
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
类型: - 血管抑制型
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
死亡率 7%
9％～34％为心脏原因引起，严重者可导
致猝死，一年内的死亡率为30％
晕厥：一个严重的临床问题
麻烦、费钱!
晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50％ 未能明确诊断，不能给予有效
治疗
晕厥的原因(晕厥门诊)
NeurallyMediated
IIb 类：心率经常 < 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时
有轻微症状
双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应证(98-02)
I 类适应证
间歇 IIIº房室阻滞(B)
IIºII 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C)
症状(晕厥)
II 类适应证
IIa类：
晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原 因已被排除，特别是室速(B)
有用有限的评价方法
对器质性心脏病更有意义
SHD
50-80%
无 SHD 18-50%
对心动过缓意义不大
ACC/AHA/NASPE:
Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥
有意义的指标
诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT > 3000 ms or CSRT > 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞
对电生理医生的重要性
正常窦性心律 58%
心动过缓 36%
心动过速 6%
第二部分: 晕厥的诊断
神经科医生
心脏科医生
诊断及评价
初步诊断
病史、体检、ECG 、BP
实验室检查
Holter、Loop、HUT
危险性评价
除外诊断
详细病史、家族史
晕厥
真 晕
症状
厥
?
诊 病史 断+ 不 体检 明+ 确 心电图
（ 3 ）危险程度评估
高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病
危险程度评估
神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病