关于医嘱的书写及管理ppt课件

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（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写
iv drip 60gtt/min Qd（注射用青霉素钠 640万u， 静脉滴注，每分钟60滴，一天一次）
维生素C片 0.1 po tid
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（二）临时医嘱 血液分析+血型 尿液分析 粪常规 心电图 全胸片（正位） 乳腺B超 空腹血糖 凝血四项 肝功能 乙肝两对半 丙肝抗体 艾滋病抗体 梅毒抗体
医嘱的书写及管理
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一、医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
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（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。
（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。
⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用“ ..”连接；临时医嘱执行后，执行者必须 签名并注明执行时间。
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⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。
小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、
处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长 期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止 时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。
鼻导管吸氧 3~5升/分钟 测血压、脉搏、呼吸及体温 1次
/2小时 留置导尿管
留置导尿管接负压瓶
留置镇痛泵
留置胃管接负压瓶
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*药物名称、剂量和用法 先开口服用药，后开注射 用药
0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化钠注射液 500ml）
Inj Penicillini 640万u
（一）长期医嘱
项目
内容
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
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护理级别
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
*病危或病重通知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
百度文库
床边隔离
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2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。
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（七）医嘱单书写要求
⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只 余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同 一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 及最后一行写明时间，余项用“ ..”连接。
⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱 是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医 嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包 括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查 和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日 上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应 写明具体执行时间。
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⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式， ⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，
⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。
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⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。
⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
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二、医嘱的书写格式
饮食种类
普食
流质饮食
半流质饮食或半流食
禁食
麻醉清醒6h后改半流质饮食
低盐饮食
糖尿病饮食
鼻饲流质饮食
高蛋白饮食
低盐、高蛋白饮食
半流质、高蛋白饮食
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*是否留陪： 留陪一人
体位要求： 平卧位
半卧位
抬高患肢
*特殊检查和治疗： 测T R P BP，每小时一次 持续低流量吸氧
记24h出入量 限制水入量（<1500毫升/日） 吸痰 必要时
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⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 "＋""－"号记录在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。两 人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。
⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。
⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。
（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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（五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24
并标明剂型。 ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以 省略。 ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。