关于医嘱的书写及管理ppt课件
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医嘱单书写PPT课件
⑺医疗及护理处置性医嘱：
各种穿刺、抢救费、处置费等等。
按所做项目书写，有些是护士书写。
⑻其他临时性医嘱：
抢救时心肺复苏、胸外心脏按压 术、人工呼吸术、除颤等等。 按所做项目书写。
⑼注明执行几次的医嘱：
需要测几次血压、体温时。 如：每小时测血压１次，共５次
⑽出院医嘱：出院、出院所带药物 及要嘱咐的事项。 如：
４．药物书写的一般规律
口服药：
药物名称＋剂型 规格×用量 每日次数
（一般可一行医嘱写完）
或规格＋药名＋剂型 用量
每日次数
如：
肌苷片 0.2×2# T.i.d
33%硫酸镁溶液 10ml T.i.d
注射药：同口服药，但注射
药往往有溶媒、溶质，所以多分
二行或三行书写。一般为溶媒在 前，溶质在后。输液及静注药应
楣栏内容（姓名、住院号、 科别、病室、床号、页号）填 写要准确，完全，不能漏填。
医嘱内容：医嘱完整、内容准 确、药名、剂型、规格、用量、用 法、次数等书写正确。
书写规范：
1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医 嘱单以红字线印制。
2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日 按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。 3、长期医嘱（24小时以上的医嘱），抄录于长 期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在 该医嘱后填写日期与时间。 4、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停 止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。
一般项目
开始栏
医嘱栏
停止栏 计费栏
２．长期医嘱包括的常见内容
⑴护理：
护理常规及等级（内、外、妇、 儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、
二、三、特级护理）
⑵陪护要求：是否需要陪人、护
医疗文书书写规范-PPT课件
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
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〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
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➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
处方与医嘱规范ppt课件
第一节
一、处方原则 处方既然是重要的医疗文件，就必须规化．目前 对处方虽无统一的规定，但一般原则基本一 致．现以一般医院的处方规则为例，列举如下： (一)哪级医师有权开写处方，国家没有统一规 定．一般系由医院各科提出，有的尚须经院长批 准。有处方权的医师应填写签字卡片送交药局备 查，药局凭此接受处方和配发药品。无处方权的 医师不得开写或涂改处方．特殊情况下须由无处 方权的医师开写处方时，则此处方必须经过有处 方权的医师审核同意，并签字后方能生效．此外， 医师不得为本人开写处方． (二)药局或护理人员不得擅自涂改处方．遇有必 要修改者，须由开处方的医师本人修改，并在修 改处签字，然后方给调配．药局对错误较重的处 方可提出质疑，待澄清后方可配发．
2．完整处方法：必须把处方内的全部药物及其用量 写出．此 法适用于医疗处方及需要临时配成制剂的处方．也有 两种写法． (1)处方时开给总量，用法上注明分次剂量．例如： 请取 磷酸可待因 O.15 氯化铵 6.0 单糖浆 30．0 蒸馏水 加至100．0 用法,10ml· 每日3次。 (2)处方时每个制剂开一个剂量，总量按个数计 算．例如： 请取 碳酸钙 碳酸氢钠 各0.6×12 用法： 1包，每日3次，饭后服。
(二)处方的种类和法则 (处方种类) 处方一般分为法定处方，医疗处方和协定处方 三种． 1．法定处方：处方中所开制剂都是药典上规定的制剂，处方 时可只写制剂名称、用量和用法，不必写出其中所含每种成分药物 的名称和用量．如“复方甘草合剂”．法定处方可用简单处方法(见 下)开写 2．医疗处方：医师根据病人的实际病情，进行辨病(或辨证) 论治所开的处方．开写处方时，必须把选定的各种药物的名称、浓 度：剂量、调配方法等明确指出．医疗处方可用简单处方法或完整 处方法(见下)开写． 3．协定处方。医疗单位的药局和医务处经过协商，把广泛使 用的制剂固定下来，给予特定的名称或代号，处方时，写出特定的 名称或代号及其用量与用法即可，不必写出合剂中所含各种成分 药物的名称和用量．协定处方可用简单处方开写法，如“止咳合剂1 号”．这种处方法能节省时间，提高工作效率，故为许多医疗单位 所乐用．
医嘱与处方ppt课件
6 医嘱用药注意
① ② ③ ④ ⑤
注意配伍禁忌，药物相互作用 选择适宜溶媒，输液用量合理 中药加入输液，应该密切注意 中西药物分输，不宜加在一起 注意合理用药，避免重复浪费
二 处方
1概念 处方是由注册的执业医师和执业 助理医师（以下简称“医师”）在诊疗 活动中为患者开具的，由药学专业技术 人员审核、调配、核对，并作为发药凭 证的医疗用药的医疗文书。处方包括病 区用药医嘱单。
处方药必须凭医师处方剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则。
2 处方权
经注册的执业医师在 执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方 须经所在执业地点执业医师签字或加盖 专用章后方有效。 经注册的执业助理医师在乡、民族 乡、镇的医疗、预防、保健机构独立执 业，在注册的执业地点取得相应的处方 权。
⑹西药、中成药处方，每一种药品须另起一 行。每张处方不得超过五种药品。 ⑺中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使 的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明 在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、 后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应 在药名之前写出。
⑻用量。一般应按照药品说明书中的常用剂 量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明 原因并再次签名。 ⑼为便于药学技术人员审核处方，医师开具 处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 ⑽开具处方后的空白处应划一斜线，以示处 方完毕。 ⑾处方医师的签名式样和专用签章必须与在 药学部门留样备查的式样一致，不得任意改 动，否则应重新登记留样备查。
5 用药医嘱的一般处理顺序
按照疾病的轻重缓急，用药医嘱应层次分明， 规范开具。 ① 急重、抢救在前 即静脉用药具先，先列静 脉用药，后置选用的输液载体，分组输注明确。 ② 肌注、皮下其次 写明执行时间 ③ 口服用药具后 按照药理分列，服用间隔合 理。 ④ 外用药物具末 按时给与或交代患者自用
关于医嘱的书写及管理
4
• • • • • • • • •
（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按口服、肌肉、静脉顺序书写
• •
病危标准 严重贫血，Hb＜30g/L；血小板减少性紫癜伴 出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向 者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血； 蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂 体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干 型）；各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者；各种心 脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表 现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种 原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率 缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮 喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病； 呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在 500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中 毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道出 血在500ml以上者；慢性肾功能衰竭伴心包炎 者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶液 质 。
3
• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期 备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。
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（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按口服、肌肉、静脉顺序书写
• •
病危标准 严重贫血，Hb＜30g/L；血小板减少性紫癜伴 出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向 者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血； 蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂 体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干 型）；各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者；各种心 脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表 现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种 原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率 缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮 喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病； 呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在 500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中 毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道出 血在500ml以上者；慢性肾功能衰竭伴心包炎 者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶液 质 。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期 备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。
处方与医嘱书写规则课件
02
处方书写规则
处方书写的基本要求
01
02
03
清楚易读
处方应书写工整，字迹清 楚，易于辨认，防止因字 迹模糊而导致用药错误。
准确无误
处方内容应准确无误，包 括患者姓名、年龄、性别 、药品名称、剂量、用法 等。
规范使用
处方应按照国家规定的规 范和格式书写，不得随便 更改或省略。
处方书写的内容
患者信息
处理处方和医嘱问题时，应遵循相关的法 律法规和规章制度。
确保患者的权益得到保护，避免因处方和 医嘱问题给患者带来不必要的损害。
加强质量控制
记录和报告
建立严格的质量控制体系，对处方和医嘱 进行定期检查和评估。
对处理过程中发现的问题进行记录，并及 时向上级或相关部门报告。
06
处方与医嘱的规范与管理
处方与医嘱的规范要求
处方与医嘱书写规则课件
目 录
• 处方与医嘱的基本概念 • 处方书写规则 • 医嘱书写规则 • 处方与医嘱的审核与执行 • 处方与医嘱的常见问题与处理 • 处方与医嘱的规范与管理
01
处方与医嘱的基本概念
处方定义与分类
处方定义
处方是指由医生根据患者病情需 要和药物治疗指南，为患者开具 的用药及其他医疗措施的书面指 令。
处方与医嘱的执行
处方与医嘱的执行是医疗行为的终端 环节，需要严格按照处方与医嘱的要 求进行。
在执行过程中，如发现任何问题或疑 虑，应及时向医生报告，以便及时处 理和解决。
护士和药师等医疗专业人员在执行处 方与医嘱时，应认真核对患者的身份 信息、药品名称、剂量、用法等，确 保准确无误。
处方与医嘱的变更与停止
审查处方和医嘱
医生在开具处方和医嘱时，应仔细审 查，确保内容准确无误。
出院医嘱书写规范ppt课件
• 肥胖者控制体重。
• 适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内 勿提重物。
• 带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压；
沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的
机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更
换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状。若发
现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。
• 涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊
出院记录及出院指导
4
出院指导
1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。
• 入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一
致。
出院记录及出院指导
3
出院医嘱
• 包括出院带药及出院指导
• 出院带药应写明名称、服用剂量、服用方 法及服用疗程
• 出院指导应包含本次住院主病的饮食、生 活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具 体时间、带引流管的注意事项、是否建议 择期再住院手术或二次手术等等
出院记录及出院指导
9
肠梗阻患者出院指导
• 注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食 生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴 食
• 进食后不宜做剧烈运动
关于医嘱的书写及管理ppt课件
关于医嘱的书写及管理
一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
2
• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
22
三级护理 护理分级依据： ① 正常特产孕妇 ② 择期手术前检查准备阶段的病人 ③ 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者 ④ 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 护理内容： ① 每日巡视一次 ② 每日侧T.P.R二次 ③ 督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食， 做 好心理护理。 • ④ 进行卫生宣教等 • • • • • • • • • •
三、护理级别规定 • 住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有 不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾， 在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级， 按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为 制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护 理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准 和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和 照顾的制度。
16
（二）临时医嘱 • 血液分析+血型 • 尿液分析 • 粪常规 • 心电图 • 全胸片（正位） • 乳腺B超 • 空腹血糖 • 凝血四项 • 肝功能 • 乙肝两对半 • 丙肝抗体 • 艾滋病抗体 • 梅毒抗体
一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
2
• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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三级护理 护理分级依据： ① 正常特产孕妇 ② 择期手术前检查准备阶段的病人 ③ 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者 ④ 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 护理内容： ① 每日巡视一次 ② 每日侧T.P.R二次 ③ 督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食， 做 好心理护理。 • ④ 进行卫生宣教等 • • • • • • • • • •
三、护理级别规定 • 住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有 不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾， 在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级， 按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为 制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护 理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准 和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和 照顾的制度。
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（二）临时医嘱 • 血液分析+血型 • 尿液分析 • 粪常规 • 心电图 • 全胸片（正位） • 乳腺B超 • 空腹血糖 • 凝血四项 • 肝功能 • 乙肝两对半 • 丙肝抗体 • 艾滋病抗体 • 梅毒抗体
关于医嘱的书写及管理
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（一）分级护理标志： • I级护理——红色 • II级护理——绿色 • III级护理——黄色 • 等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I 级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入 院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并 分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记， 提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促 检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
医嘱的书写及管理
主讲人：周裕超
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一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
2
• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检 查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、护士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长 期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注 明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的 时间内有效，过期尚未执行则失效。
（一）分级护理标志： • I级护理——红色 • II级护理——绿色 • III级护理——黄色 • 等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I 级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入 院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并 分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记， 提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促 检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
医嘱的书写及管理
主讲人：周裕超
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一、医嘱和医嘱单的书写内容
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
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• （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。 • （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。 • （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。 • （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在 24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检 查、处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、护士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长 期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注 明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的 时间内有效，过期尚未执行则失效。
护士如何正确执行医嘱培训课件
护士如何正确执行医嘱
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护士怎样正确执行口头医嘱
• 3、护士是医嘱的直接执行者，应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认，现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后，应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证， 以备核查。
护士如何正确执行医嘱
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•护4士、应怎在样抢正救确结束执后行，口尽头快医完成嘱已
执行的口头医嘱的补记工作，在2h 内据实补记.
• 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名，执 行护士确认签字后医生方可离开。
• 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。
护士如何正确执行医嘱
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护士怎样正确执行口头医嘱
• 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时 使用。
• 7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱的正确实施，保证患者安全，同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。
护士如何正确执行医嘱
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发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题
护士如何正确执行医嘱
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护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
任。而衡量“伪造”、“篡改”、“销毁” 的
标准就是是否遵守法定书写和修改制度。
医嘱执行制度ppt课件
• 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。
• 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护 士执行。
• 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严 格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得 擅自更改。
• 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必 要时进行记录并及时与医生反馈。
可编辑版课件
8
口头医嘱制度与流程
可编辑版课件
14
有疑义医嘱处理流程
护士发现疑义医嘱 立即向下达医嘱医师确认
确认有疑义
医师取消疑义医嘱，须 重新下达规范医嘱
确认无疑义
护士做可好编三辑查版课八件对后再执行
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医师下达药物医嘱 主班护士复核医嘱 责任护士打印临时医嘱的治疗护理项目执行单、输液贴或执行 卡交与同组护士并核对 主班护士提交医嘱，发“取药申请”至药房 支持系统领取药物
可编辑版课件
5
• 8.病人手术、转科、分娩、出院或死亡后， 应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转 科后医嘱。
• 9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一 班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进 入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所 有的医嘱每周总核对两次。并在《医嘱核 对登记本》上签名，发现错误应立即更正。 护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
流药 程物
医 嘱 执 行
责任护士摆临时医嘱用 药
责任护士核对，经病人或家属确认在治疗护 理项目单上签字后给予执行，责任护士执行 后在治疗护理项目单和临时医嘱单上签字
主班护士打印次日输液贴、长期医嘱静滴卡、注射卡、 口服卡，责任护士摆药并核对，备次日用
执行前由病人或家属确认，并在治疗护理项目单上签字后， 责任护士执行并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间
可编辑版课件
• 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护 士执行。
• 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严 格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得 擅自更改。
• 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必 要时进行记录并及时与医生反馈。
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口头医嘱制度与流程
可编辑版课件
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有疑义医嘱处理流程
护士发现疑义医嘱 立即向下达医嘱医师确认
确认有疑义
医师取消疑义医嘱，须 重新下达规范医嘱
确认无疑义
护士做可好编三辑查版课八件对后再执行
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医师下达药物医嘱 主班护士复核医嘱 责任护士打印临时医嘱的治疗护理项目执行单、输液贴或执行 卡交与同组护士并核对 主班护士提交医嘱，发“取药申请”至药房 支持系统领取药物
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• 8.病人手术、转科、分娩、出院或死亡后， 应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转 科后医嘱。
• 9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一 班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进 入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所 有的医嘱每周总核对两次。并在《医嘱核 对登记本》上签名，发现错误应立即更正。 护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
流药 程物
医 嘱 执 行
责任护士摆临时医嘱用 药
责任护士核对，经病人或家属确认在治疗护 理项目单上签字后给予执行，责任护士执行 后在治疗护理项目单和临时医嘱单上签字
主班护士打印次日输液贴、长期医嘱静滴卡、注射卡、 口服卡，责任护士摆药并核对，备次日用
执行前由病人或家属确认，并在治疗护理项目单上签字后， 责任护士执行并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间
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出院医嘱书写规范ppt课件
出院记录及出院指导
5
出院指导
5、带引流管出院：避免过度活动，勿拉拽 引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔软， 勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥， 用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-2天 更换引流袋，定期（2周-1月）复诊；若出 现引流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、 发热等应立即就诊，变化随诊。
自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用的补
片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。
• 出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖， 避免感冒和咳嗽；有吸烟史的病人注意戒烟，
避免过度紧张和疲劳，一周后来院复查。
• 伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌 性炎症反应，三个月后基本正常。
• 术后多进食蔬菜水果，含纤维多的食物，保
• 肥胖者控制体重。
• 适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内 勿提重物。
• 带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压；
沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的
机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更
换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状。若发
现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。
• 涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊
出院记录及出院指导
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出院指导
1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。
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（一）长期医嘱
项目
内容
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
.
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护理级别
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
*病危或病重通知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
床边隔离
.
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（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
.
3
（五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24
⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用“ ..”连接；临时医嘱执行后，执时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。
并标明剂型。 ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以 省略。 ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。
.
4
（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写
饮食种类
普食
流质饮食
半流质饮食或半流食
禁食
麻醉清醒6h后改半流质饮食
低盐饮食
糖尿病饮食
鼻饲流质饮食
高蛋白饮食
低盐、高蛋白饮食
半流质、高蛋白饮食
.
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*是否留陪： 留陪一人
体位要求： 平卧位
半卧位
抬高患肢
*特殊检查和治疗： 测T R P BP，每小时一次 持续低流量吸氧
记24h出入量 限制水入量（<1500毫升/日） 吸痰 必要时
iv drip 60gtt/min Qd（注射用青霉素钠 640万u， 静脉滴注，每分钟60滴，一天一次）
维生素C片 0.1 po tid
.
16
（二）临时医嘱 血液分析+血型 尿液分析 粪常规 心电图 全胸片（正位） 乳腺B超 空腹血糖 凝血四项 肝功能 乙肝两对半 丙肝抗体 艾滋病抗体 梅毒抗体
.
9
⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 "＋""－"号记录在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。两 人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。
⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。
⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。
医嘱的书写及管理
.
1
一、医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必 须经治医师亲自填写，如实习（或见习）医 生填写需代教老师批准审查后方可有效。
.
2
（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。
（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到 分钟。
.
5
2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。
.
6
（七）医嘱单书写要求
⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只 余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同 一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 及最后一行写明时间，余项用“ ..”连接。
鼻导管吸氧 3~5升/分钟 测血压、脉搏、呼吸及体温 1次
/2小时 留置导尿管
留置导尿管接负压瓶
留置镇痛泵
留置胃管接负压瓶
.
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*药物名称、剂量和用法 先开口服用药，后开注射 用药
0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化钠注射液 500ml）
Inj Penicillini 640万u
⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。
.
10
⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。
⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
.
11
二、医嘱的书写格式
⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱 是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医 嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包 括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查 和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日 上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应 写明具体执行时间。
.
8
⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式， ⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，
小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、
处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长 期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止 时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。