项护理诊断.doc

护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。

护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。

完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。

护理诊断的陈述， PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据护理问题 P（problem ）病因 E（etiology）症状或体征 S（symptoms or signs）例：体液过多（ P），皮肤绷紧发亮（ S）与肾功能不全有关（ E）或 PE 格式，如：睡眠型态紊（ P）与情绪改变有关（ E）合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。

眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱失眠生活自理能力下降潜在并发症眼压升高有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染排便异常便秘舒适的改变疼痛潜在并发症视力障碍恐惧焦虑有感染的危险有受伤的危险进食 / 沐浴 / 卫生自理缺陷有感知改变的危险有处理质量方案不当 / 无效的危险附一 155 项护理诊断 - 览表 ( 按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉一、健康促进 (Health promotion)1．执行治疗方案有效2．执行治疗方案无效3．家庭执行治疗方案无效4．社区执行治疗方案无效5．寻求健康行为（具体说明）6．保持健康无效7．持家能力障碍二、营养 (Nutrition)8．无效性婴儿喂养型态9．吞咽障碍10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量12．有营养失调的危险：高于机体需要量13．体液不足14．有体液不足的危险15．体液过多16．有体液失衡的危险三、排泄 (Elimination ) 52 ．有活动无耐力的危险17 ．排尿障碍53 ．功能障碍性撤离呼吸机反应18 ．尿潴留54 ．组织灌注无效（具体说明类型：19 ．完全性尿失禁肾脏、大脑、心、肺、20 ．功能性尿失禁胃肠道、外周）21 ．压力性尿失禁五、感知 / 认识 (Perception/cognition)22 ．急迫性尿失禁55 ．单侧性忽视23 ．反射性尿失禁56 ．认识环境障碍综合征24 ．有急迫性尿失禁的危险57 ．感知紊乱（具体说明：视觉、听25 ．排便失禁觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）26 ．腹泻58 ．知识缺乏27 ．便秘59 ．急性意识障碍28．有便秘的危险60 ．慢性意识障碍29 ．感知性便秘61 ．记忆受损30 ．气体交换受损62 ．思维过程紊乱四、活动 / 休息 (Activity/rest) 63 ．语言沟通障碍31．睡眠型态紊乱六、自我感知 (Self-perception)32 ．睡眠剥夺64 ．自我认可紊乱33 ．有废用综合征的危险65 ．无能为力感34 ．躯体活动障碍66 ．有无能为力感的危险35 ．床上活动障碍67 ．无望感36 ．借助轮椅活动障碍68 ．有孤独的危险37 ．转移能力障碍69 ．长期自尊低下38 ．行走障碍70 ．情境性自尊低下39 ．缺乏娱乐活动71 ．有情境性自尊低下的危险40 ．漫游状态72 ．体像紊乱41 ．穿着 / 修饰自理缺陷七、角色关系 (Role relationship)42 ．沐浴 / 卫生自理缺陷73 ．照顾者角色紧张43 ．进食自理缺陷74 ．有照顾者角色紧张的危险44 ．如厕自理缺陷75 ．父母不称职45 ．术后康复延缓76 ．有父母不称职的危险46 ．能量场紊乱77 ．家庭运作中断47 ．疲乏78 ．家庭运作功能不全（酗酒）48 ．心输出量减少79 ．有亲子依恋受损的危险49 ．自主呼吸受损80 ．母乳喂养有效50 ．低效性呼吸型态81 ．母乳喂养无效51 ．活动无耐力82 ．母乳喂养中断83．无效性角色行为84．父母角色冲突85．社交障碍八、性 (Sexuality)86．性功能障碍87．无效性性生活型态九、应对 / 应激耐受性 (Coping/stress tolerance)88．迁居应激综合征89．有迁居应激综合征的危险90．强暴创伤综合征91．强暴创伤综合征：隐匿性反应92．强暴创伤综合征：复合性反应93．创伤后反应94．有创伤后反应的危险95．恐惧96．焦虑97．对死亡的焦虑98．长期悲伤99．无效性否认100．预感性悲哀101．功能障碍性悲哀102．调节障碍103．应对无效104．无能性家庭应对105．妥协性家庭应对106．防卫性应对107．社区应对无效108．有增强家庭应对趋势109．有增强社区应对趋势110．自主性反射失调111．有自主性反射失调的危险112．婴儿行为紊乱113．有婴儿行为紊乱的危险114．有增强调节婴儿行为的趋势115．颅内适应能力下降十、生活准则 (Life principles)116．有增强精神健康的趋势117．精神困扰118．有精神困扰的危险119．抉择冲突120．不依从行为十一、安全 / 防御 (Safety/protection) 121．有感染的危险122．口腔黏膜受损123．有受伤的危险124．有围手术期体位性损伤的危险125．有摔倒的危险126．有外伤的危险127．皮肤完整性受损128．有皮肤完整性受损的危险129．组织完整性受损130．牙齿受损131．有窒息的危险132．有误息的危险133．清理呼吸道无效134．有外周神经血管功能障碍的危险135．防护无效136．自伤137．有自伤的危险138．有对他人施行暴力的危险139．有对自己施行暴力的危险140．有自杀的危险141．有中毒的危险142．乳胶过敏反应143．有乳胶过敏反应的危险144．有体温失调的危险145．体温调节无效146．体温过低147．体温过高十二、舒适 (Comfort)148．急性疼痛149．慢性疼痛150．恶心151．社交孤立十三、成长 / 发展 (Growth/development)152．成长发展延缓153．成人身心衰竭154．有发展迟滞的危险155．有成长比例失调的危险附二护理诊断内容举例一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。

【诊断依据】主要依据1．低于理想体重的 20%以上。

2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。

3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。

次要依据1．有摄人量不足的因素存在。

2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。

【相关因素】1．病理生理因素①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。

2．治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。

3．情境因素①营养知识缺乏；②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。

4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。

②青年人有神经性厌食、节食过度。

③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。

二、体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。

【诊断依据】主要依据1．经口或其他途径进液量不足。

2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。

3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。

次要依据1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。

2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。

3．静脉充盈度下降。

【相关因素】1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧个体正常排便习惯改变，排便次数减少伤等引起体液丢失。

和( 或) 排出干、硬粪便的状态。

2．治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管【诊断依据】引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇主要依据等。

1．排便次数每周少于 3次。

3．情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐，2．排干、硬，成形便。

口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供次要依据给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触过多，因减肥等采用不当的饮食方式。

及包块；肠鸣音减弱。

4．年龄因素。

【相关因素】三、体温过高1．病理生理因素感觉运动障碍，内【定义】分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会个体体温高于正常范围状态。

阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。

【诊断依据】 2 ．治疗因素腹部手术等治疗性限制；主要依据体温在正常范围以上。

麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。

次要依据 3 ．情境因素活动量少；精神、工作压1．皮肤潮红、触摸发热。

力大；环境陌生等干扰排便规律。

此外饮食2．心率、呼吸频率增快。

过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。

3．可有抽搐或惊厥发生。

4．年龄因素儿童饮食过精，没有接【相关因素】受定时排便训练。

老年人肠蠕动减慢，活动1．病理生理因素各种感染性疾病及非量少。

感染性疾病。

五、腹泻2．治疗因素药物或麻醉影响散热过【定义】程，体温升高。

个体排便次数增多，大便不成形或排出3．情境因素在高温环境暴露过久；剧松散、水样便的状态。

烈运动，衣着不当等。

【诊断依据】4．年龄因素未成熟儿。

主要依据排便次数增多 (>3 次 /d 小四、便秘时松散、水样便 ) 。

【定义】次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。

【诊断依据】【相关因素】有导致个体误吸的1．病理生理因素胃肠道疾病、内分危险因素存在。

泌代谢性疾病、营养性疾病等。

【相关因素】2．治疗因素药物不良反应、管饲饮1．意识障碍或咳嗽食等。

反射、吞咽反应迟钝。

3．情境因素饮食改变；环境改变 ( 水2．气管切开或气管土不服等 ) ；焦虑及应激状态。

插管等。

4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅3．贲门括约肌失常，食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。

胃内容物反流。

六、进食自理缺陷4．面、口、颈部手【定义】术及外伤。

个体因各种原因进食活动能力受损的状八、活动无耐力态。

【定义】【诊断依据】个体因生理能力降低而处于不能耐受日个体不能将食物送人口腔。

常必要活动的状态。

【相关因素】【诊断依据】1. 病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾主要依据病，视力障碍性疾病等。

1．活动中出现头晕、呼吸困难。

2. 治疗因素进食活动受限的治疗措2．活动后出现气短、不适，心率、血压施。

异常。

3. 情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，3．自述疲乏、无力或虚弱。

活动耐力下降。

次要依据4. 年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老1．面色苍白或发绀。

年人感知、认知及运动障碍。

2．意识模糊、眩晕。

七、有误吸的危险3．心电图改变。

【定义】【相关因素】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气1．病理生理因素管、支气管的危险状态。