脊柱结核1

脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别
转移瘤
患病椎体数 骨质密度 椎间隙 软组织影 曲度 流注脓肿 附件 一个椎体或附件 骨质破坏、密度增高或 均 大多正常 少见影、边缘锐利、多 弧形 多无明显异常 少见 大多侵及附件
结核
两个以上单个少见 骨质密度常降低或混杂 变窄或消失 较大的梭形影等、边缘 常光滑 多见畸形 多见 极少
脓肿的X光线表现
颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影， 或较大的前突弧形阴影 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下 端多为三角形阴影 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大 肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性 隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。
症状
全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、 食欲不振、苍白、贫血、消瘦…..） 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床 休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不 一致 代偿性疼痛。易遗漏。
体征
姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限：“腰背僵”－最早阳性体征之 一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。 检查要规范 拾物实验 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿（阴疽）
脊柱结核
黄 刚
今后10年，将有3亿人感染结核 HIV和结核双重感染 重视和警惕பைடு நூலகம்
脊柱结核
脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部 表现（革兰阳性、需氧菌） 占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核 的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下 病人占总数的80％以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸 形为特征
血沉检查
无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要 意义
影像学检查
X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不 准确的。
X线
脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松， 骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱 生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较 为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 >15mm， 即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。
关于内固定
研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用 内固定物是安全可行的 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞 跃 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、 侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑 脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合
普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵 抗机体的反应和抗生素的作用 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下， 对抗痨药依然敏感 但合并混合感染要谨慎
治疗
重手术轻药物治疗× 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核 的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中， 外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适 量
总的治疗原则
全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） 局部制动 药物化疗及外科治疗。
标准化疗方案
L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿 影
溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁 脓肿形成 骨碎片型椎体破坏，椎体完 全碎裂崩解
冷脓肿CT影像上的表现
MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低、 T2呈混杂高信号
椎体内干酪样脓肿
终板破坏
胸椎结核，附件破坏
正常
L5/S1椎体结核边缘型，椎 间盘早期改变
CT
更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入 路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检
MRI
早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的 关系。 脊髓受压变性程度
发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿 形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困 难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只 能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导 下）确诊。
内固定适应症
脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷， 在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺 损和恢复椎体间高度者 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著 损害者 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳 定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用 内固定物重建其稳定性
固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎 结核等）可选用有效外固定 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石 膏床或支具治疗为首选
手术治疗
前路 后路 一期 二期 联合 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成 为死骨，成为新的感染源
前路内固定手术适应症
除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、 胸椎、腰椎椎体结核 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体 （两个间隙）者 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术 有引起截瘫加重可能者
后路内固定的适应症
胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎 体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃 性结核 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核 脊柱附件结核 前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清 除、植骨、固定手术者
关于引流
既往不提倡用引流，以防窦道形成，继发感染 近年负压引流器的应用以及技术改进，应用引 流并未增加窦道不愈的发生率 巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合，一般不会 形成窦道。 引流管近端应置于脓疡腔最低点，远端较高位 引出接负压引流器
鉴别诊断

脊柱化脓性骨髓炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓 延 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受 限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性， 累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁 软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合 很少引起楔形变和后凸畸形
多发生在身体负重较大的腰椎，后依次 为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎 和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核” 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2％ 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、 单椎体中心型结核、附件结核或非连续 性结核）有增多趋势
临床表现
病史 发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼” 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为 牛型，牧区患者值得关注 接触史？
晚期骨质增 生硬化为主， 很少引起楔 形变和后凸 畸形
病椎切除范 围
T12－L2椎体结核，前路行病椎部分切除取 髂骨植骨，Z－plate内固定术
C5/6结核，椎体、椎间盘破坏，椎旁脓肿及 严重的后凸畸形
行颈前路病灶清除椎管减压髂骨植骨内固定术
术后MRI
异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/6—15HRE 一般疗程18个月
手术
彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好 的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。
手术时机选择
在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩 散．影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核 四联化疗2～3周后，结核中毒症状减轻，体温 ≤37.5 、血红蛋白>100g／L、ESR<60mm／h时 尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效 果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手 术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症 状，至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定
复发
脊柱结核术后未愈及术后复发的可能原因 有：(1)不合理的化疗；(2)耐药菌株的出 现；(3)病灶清除不彻底；(4)脊柱稳定性 的严重破坏；(5)手术时机、引流以及其 它
椎体结核引起的椎体前缘骨破坏
腰骶椎结核MR
C2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽， 咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度 反张，食管后脓肿
手术方案制定需考虑的问题
结核骨性破坏的节段。 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 神经损伤的严重程度。 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治 疗。
病灶的局部处理
充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻 脓肿的引流。 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组 织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反 复用刮匙刮除，直至创面点状出血。 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反 复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有 效。 加压冲洗创面。常规应用3％双氧水、含抗生 素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部 的细菌量。
脓肿流注规律
颈椎：C4上咽后壁脓肿，C4下食管后脓 肿，向锁骨上窝流注。 颈胸段：类似纵隔肿瘤。 ………………………
诊断
结核菌素实验（PPD）：
机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体 有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射 部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性 反应，不作为判断标准。<5cm，>=5cm，>=20cm
骶前脓肿形成，肉芽组 织多而脓液少
冷脓肿在MRI上表现
脊柱结核累及椎管
A
B
C
A.腰椎椎管压迫，压迫组织为坏死间盘组织、肉芽组织和 死骨片等 B.胸椎管内压迫，为肉芽组织和脓液压迫 C.椎管 内为脓液
脊椎化脓性骨髓炎
L2/3相对缘硬化破坏、椎间 隙变窄，MRIT2加权示L2-3 异常信号，椎间盘为低信号
病原学检查的重要性
临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的 判断标准，部分患者的最后诊断还需通过培养 和(或)组织学标本加以证实 只行病理检查，而不作细菌学培养，放弃病原 学检查，显然是错误的 在循证医学、举证倒置的今天，如果缺乏病原 学检查，无疑是对自己和患者均不负责任的行 为 虽然病理学检查可确诊病变，但结核杆菌培养 结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依 据