员工医疗保险的缴纳与使用

员工医疗保险的缴纳与使用

员工医疗保险的缴纳与使用

一、专题界定：

医疗保险的范围和对象，保险资金的缴纳，医疗保险待遇中享受医疗保险待遇的资格条件、支付项目和待遇标准、支付方式，统筹基金与个人账户的划分使用。

二、名词解释：

医疗保险, 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，

起付标准，就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”，是在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人需要按照有关规定先用个人账户或个人自付一定数额的医疗费用；之后，统筹基金才开始按规定的比例负担医疗费。

三、案例分析：

案例1 退休职工医疗保险补交

【案例】吴明是一名土生土长的葫芦岛人，2002年大学毕业后来到北京工作，近期父母（均

辽宁建设集团公司退休职工，有退休金）来北京与其同住，期间得知：他母亲2002年4月份退休，等到吴工作了以后才知道原公司以没钱为由居然没有给上医疗保险，其父亲2003年病退前也是没有交纳过医疗保险，其父母还能不能补交医疗保险呢？如果以后父母看病住院的话能不能享受医疗保险的待遇呢？如果能应该找哪个不能办理呢？

【评析】退休职工不能以个人身份参保，必须和单位在职职工一同整体参保。退休人员参保个人不用缴费。而是由单位按照当地标准替职工缴纳医疗保险费。

医疗保险不存在补缴费用的问题。参保人员从单位参保之日起下个月开始享受医疗保险待遇。此前发生的医疗费用，医疗保险也不予结算。如果单位没有参保，则不能享受医疗保险待遇。

关于困难单位参保办法。省和各市正在准备出台相关政策，以解决困难单位职工（包括退休人员）参加医疗保险的问题。困难单位参保问题将逐步得到解决。有缴费能力的用人单位应当按有关规定积极参保。

案例 2 在计算医疗期时，企业合资后在本单位连续工作时间的计算

【案例】黎某，男，32岁，原系兴国玩具厂的劳动合同制工，合同期三年，期满后他又与单位续签四年合同，到1998年10月16日才期满。1997年1月，兴国玩具厂与台商合资，改名为台穗玩具有限公司，黎某被安排到合资后的公司工作，续签的合同期与原单位的一样，到1998年10月16日止。1997年4月份，黎某因患急性肾小球肾炎而住院治疗，现公司在给黎某

确定医疗期期限时，没有将其在兴国玩具厂的6年工作时间视为在同一用人单位连续工作时间，而只给他算两个月的本单位工作年限，遂引起争议。

【评析】劳动部《关于贯彻〈外商投资企业劳动管理规定〉有关问题的复函》在谈到连续工龄问题时指出：应把合资、合作企业与合资、合作的中方单位视为同一用人单位，职工续签劳动合同时，其在合资、合作的中方单位连续工作的时间应当与在合资、合作企业连续工作的时间合并计算。其中所讲的“连续工龄”与劳动法第二十条“在同一用人单位连续工作”的含义相同。

另根据劳动部给广州市劳动局的《对〈关于劳动合同制职工患病或非因工负伤致残能否办理退休、退职等问题的请示〉的答复》规定，劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中所指的“工作年限”就是连续工龄。可见，单位在确定黎某医疗期期限时，应将其在原中方单位兴国玩具厂与合资后的台穗玩具有限公司工作的时间合并计算，视为“本企业工作年限”，以此作为享受相关待遇的依据。

案例 3 医疗期间合同到期，职工还能否享

受医疗保险待遇

【案例】范某与某市国营某某商店于1989年5月26签订了为期7年的劳动合同。1996年3月29日，范某因患乙性肝炎到某市医科大学湘雅医院住院治疗，由单位预付住院费3000元。同年4月26日．单位书面通知范某家属“与范某的劳动合同将于1996年5月26日期满，合同到期自行终止；商店不再续签合同，医疗费亦止

于合同终止日。”范某悉后，询问主治医师自己病情．医师告知尚要到6月中旬才能出院。1995年5月26日，商店以"劳动合同期满"为由，行文通知与申诉人终止劳动合同，医疗费停止支付。范某不服，委托律师向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。另查，当地主管部门长沙市商业局文件规定，职工因病住院报销80％。

【评析】医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息，又不得解除劳动合同的时限。企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期。

《中华人民共和国劳动法》第二十九条第(二)规定，劳动者患病或者负伤，在规定医疗期内的，用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。国家劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》第34条规定"除劳动法第二十五条规定酌情形外，劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，动合同期限再满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。"

按照《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第十四条第(三)项规定，劳动合同制工人患病或非因工负伤，在规定医疗期内，企业不得解除劳动合同。因此劳动合同制工人患病或非因工负伤时，合同期虽满，但医疗期未满的，企业亦不能解除劳动合同，必须延续到医疗期满。《中华人民共和国劳动保险条例》十三条甲款规定，工人与职员患病或非因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医疗时，其所需

珍疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负责。

本案中的范某患病住院治疗，医疗期未满，单位就自行终止、解除劳动合同，停止支付包括住医疗费在内的限疗期待遇，明显违背上述规定，应当纠正。

具体到本案例中，国营商店应该按照当地标准报销范某80%的医疗费用。另外支付其3个月的病假工资。

案例4 享受医疗保险的定点医疗机构和定点药店

【案例一】2001年企业为陆某办理了医疗保险。2002年5月，陆某因慢性胃炎去医院看病，花去医药费800元，回到企业，单位因为陆某不是在定点医院就医而拒绝接受陆某出示的报销单据。

【案例二】魏某是某公司职员，2001年5月26日晚突发高烧，被送往附近医院急诊，花去医疗费425元。回到企业，单位以魏某在非定点医院就医为由拒收魏某报销单据。

【案例三】李某2001年5月得肝炎住院，出院后回家养病。让妻子到定点医院开了外配处方，并经医师签名、医院盖章和药师审核签字后，就在家附近定点零售药店购了药。当李某妻子将购药发票交到李某企业时，单位以李某购药地点不在定点医院为由拒绝报销。

【评析】案例一、二非常相似，但又有不同。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度