健康档案建立与管理1
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❖ 健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习 惯、就医行为、滥用药物、性行为等
❖ 临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、 医疗史等
个人健康档案
（2）问题目录
问题分类 ❖ 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 ❖ 暂时性问题：急性、一过性或短期问
题
主要问题目录
暂时性问题目录
（3）问题描述
❖ 是以问题为导向记录的核心部分 ❖ 是对患者每一次就诊情况的记录 ❖ 病历记录方式采用SOAP的形式
社区档案的建立与管理
邵武市通泰街道社区卫生服务中心
全科医疗健康档案的基本内容
❖ 居民健康档案 ❖ 家庭健康档案 ❖ 社区健康档案
1、居民健康档案
以个人健康问题为中心的记录
以预防为导向的周期性检查内容的记录
具体包括： * 个人基本信息 * 医疗卫生服务记录 * 周期性健康体检 * 重点人群管理记录
住院时间等
社区健康档案资料的来源和收集
资料来源
内部资料
外部资料
内部资料来源
1．职能部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门 （4）财务管理部门 2．业务科室 3．管理者
外部资料来源
1．户籍管理部门 2．卫生主管部门 3．卫生防病部门 4．相关部门 5．社区居民 6．媒体
医疗保健服务
以疾病为中心 的记录的特点
❖ 病历繁杂 ❖ 资料分散 ❖ 无一定格式和规范 ❖ 交流困难
2.以预防为导向的记录
（1）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的
不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设 计的健康检查项目。 用于早期发现、早期诊断、早期治疗
周期性健康检查表
姓名____ 年龄___ 性别___
❖ 链接
家庭健康档案
• 家庭的基本资料
❖ 家系图 ❖ 家庭评估资料---家庭结构、家庭生活周期
、家庭功能、家庭内外资源等 ❖ 家庭主要问题目录 ❖ 问题描述：问题发生、发展、变化、处理
及转归等过程。 ❖ 家庭成员的个人健康资料
社区健康档案
1.社区基本资料
❖ 自然环境状况 ❖ 经济状况 ❖ 社区组织状况 ❖ 社区资源状况
。
Baidu Nhomakorabea
居民健康档案的记录
❖ 以个人健康问题为中心的记录 ❖ 以预防为导向的周期性检查内容的记录
1.以个人健康问题为导向的记录
问题 指需要诊断或处理的任何事情、任 何患者感受到会干扰其生活质量的事 情。
❖ 基础资料 ❖ 问题目录 ❖ 问题描述 ❖ 问题流程表
（1）基础资料
❖ 人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种 族等
2.社区人口统计情况
❖ 人口数量年龄及性别构成 ❖ 社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成 ❖ 文化构成 ❖ 民族构成 ❖ 婚姻状况 ❖ 职业分布 ❖ 家庭类型比列
3.社区卫生服务状况
❖ 社区机构情况 ❖ 社区卫生机构服务情况
一定时期内患者就诊原因 常见健康问题种类、构成、门诊量等 家床数、家访原因、家庭问题分类及处理 住院情况统计：住院率、患病种类及构成、
❖ SOAP的书写范例
SOAP书写范例
SOAP书写范例
（4）问题流程表
❖ 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访 的动态观察记录，多用于主要问题。
❖ 可根据患者的健康问题要求，制成表格的形 式来记录（病情流程/随访记录表）
问题流程表
以问题为中心 的记录的特点
❖ 资料简明 ❖ 条理清楚 ❖ 重点突出 ❖ 统计和交流方便 ❖ 适用于团队合作的
记录日期
注:□表示1年4次 ○表示1年1次
（2）重点人群管理记录
0－3岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理
❖ 0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项 档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访 视时随即建立；
❖ 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇 女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即 建立。
资料收集
资料收集的要求 1．完整性 2．及时性 3．准确性 4．科学性 5．经济性
资料收集的方法与途径
1．日常工作记录 居民健康档案、基线调查
2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查
性别构成
人口年龄构成
年龄组
96—100岁
86—90岁
71—80岁
61—65岁
41—50岁
服务的基本工具
建立居民健康档案的目的
❖ 掌握居民的基本情况和健康现状 ❖ 开展全科医疗服务 ❖ 为解决社区居民主要健康问题提供依据 ❖ 为全科医学教学和科研提供信息资料 ❖ 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供
依据 ❖ 为司法工作提供依据
居民健康档案的建立
方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务
时，由首诊医生负责为其建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放《居民健康档案信息卡》。
方式二
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健 康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构 责任医护人员分期、分批在居民家中或工 作现场为辖区内重点人群建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录并发放《居民健康档案信 息卡》。
2、家庭健康档案 主要包括：
家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。
3、社区健康档案 主要包括：
社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。
居民健康档案定义
❖ 是记录社区居民健康资料的系统文件或资 料库
❖ 服务对象是辖区内常住居民 ❖ 是全科医生提供连续性、综合性、协调性
SOAP的内容
S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划
问题描述：
❖ 患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10 年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛 ，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm ，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/ 分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍， 双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发 现。
21—30岁
7—14岁
0—3岁
1500
1000
500
女 男
0 人数 500
1000
1500
文化构成
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 文盲
小学
初中
高中
大专
❖ 临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、 医疗史等
个人健康档案
（2）问题目录
问题分类 ❖ 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 ❖ 暂时性问题：急性、一过性或短期问
题
主要问题目录
暂时性问题目录
（3）问题描述
❖ 是以问题为导向记录的核心部分 ❖ 是对患者每一次就诊情况的记录 ❖ 病历记录方式采用SOAP的形式
社区档案的建立与管理
邵武市通泰街道社区卫生服务中心
全科医疗健康档案的基本内容
❖ 居民健康档案 ❖ 家庭健康档案 ❖ 社区健康档案
1、居民健康档案
以个人健康问题为中心的记录
以预防为导向的周期性检查内容的记录
具体包括： * 个人基本信息 * 医疗卫生服务记录 * 周期性健康体检 * 重点人群管理记录
住院时间等
社区健康档案资料的来源和收集
资料来源
内部资料
外部资料
内部资料来源
1．职能部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门 （4）财务管理部门 2．业务科室 3．管理者
外部资料来源
1．户籍管理部门 2．卫生主管部门 3．卫生防病部门 4．相关部门 5．社区居民 6．媒体
医疗保健服务
以疾病为中心 的记录的特点
❖ 病历繁杂 ❖ 资料分散 ❖ 无一定格式和规范 ❖ 交流困难
2.以预防为导向的记录
（1）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的
不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设 计的健康检查项目。 用于早期发现、早期诊断、早期治疗
周期性健康检查表
姓名____ 年龄___ 性别___
❖ 链接
家庭健康档案
• 家庭的基本资料
❖ 家系图 ❖ 家庭评估资料---家庭结构、家庭生活周期
、家庭功能、家庭内外资源等 ❖ 家庭主要问题目录 ❖ 问题描述：问题发生、发展、变化、处理
及转归等过程。 ❖ 家庭成员的个人健康资料
社区健康档案
1.社区基本资料
❖ 自然环境状况 ❖ 经济状况 ❖ 社区组织状况 ❖ 社区资源状况
。
Baidu Nhomakorabea
居民健康档案的记录
❖ 以个人健康问题为中心的记录 ❖ 以预防为导向的周期性检查内容的记录
1.以个人健康问题为导向的记录
问题 指需要诊断或处理的任何事情、任 何患者感受到会干扰其生活质量的事 情。
❖ 基础资料 ❖ 问题目录 ❖ 问题描述 ❖ 问题流程表
（1）基础资料
❖ 人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种 族等
2.社区人口统计情况
❖ 人口数量年龄及性别构成 ❖ 社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成 ❖ 文化构成 ❖ 民族构成 ❖ 婚姻状况 ❖ 职业分布 ❖ 家庭类型比列
3.社区卫生服务状况
❖ 社区机构情况 ❖ 社区卫生机构服务情况
一定时期内患者就诊原因 常见健康问题种类、构成、门诊量等 家床数、家访原因、家庭问题分类及处理 住院情况统计：住院率、患病种类及构成、
❖ SOAP的书写范例
SOAP书写范例
SOAP书写范例
（4）问题流程表
❖ 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访 的动态观察记录，多用于主要问题。
❖ 可根据患者的健康问题要求，制成表格的形 式来记录（病情流程/随访记录表）
问题流程表
以问题为中心 的记录的特点
❖ 资料简明 ❖ 条理清楚 ❖ 重点突出 ❖ 统计和交流方便 ❖ 适用于团队合作的
记录日期
注:□表示1年4次 ○表示1年1次
（2）重点人群管理记录
0－3岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理
❖ 0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项 档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访 视时随即建立；
❖ 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇 女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即 建立。
资料收集
资料收集的要求 1．完整性 2．及时性 3．准确性 4．科学性 5．经济性
资料收集的方法与途径
1．日常工作记录 居民健康档案、基线调查
2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查
性别构成
人口年龄构成
年龄组
96—100岁
86—90岁
71—80岁
61—65岁
41—50岁
服务的基本工具
建立居民健康档案的目的
❖ 掌握居民的基本情况和健康现状 ❖ 开展全科医疗服务 ❖ 为解决社区居民主要健康问题提供依据 ❖ 为全科医学教学和科研提供信息资料 ❖ 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供
依据 ❖ 为司法工作提供依据
居民健康档案的建立
方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务
时，由首诊医生负责为其建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放《居民健康档案信息卡》。
方式二
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健 康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构 责任医护人员分期、分批在居民家中或工 作现场为辖区内重点人群建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录并发放《居民健康档案信 息卡》。
2、家庭健康档案 主要包括：
家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。
3、社区健康档案 主要包括：
社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。
居民健康档案定义
❖ 是记录社区居民健康资料的系统文件或资 料库
❖ 服务对象是辖区内常住居民 ❖ 是全科医生提供连续性、综合性、协调性
SOAP的内容
S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划
问题描述：
❖ 患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10 年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛 ，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm ，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/ 分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍， 双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发 现。
21—30岁
7—14岁
0—3岁
1500
1000
500
女 男
0 人数 500
1000
1500
文化构成
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 文盲
小学
初中
高中
大专