支气管哮喘

2.口服给药：
用于哮喘的五级治疗
一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼 尼龙
3.静脉用药：
严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松 （400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）
无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药
有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口 服给药，并逐步减少激素用量
1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻～中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6～l0mg／kg
2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱
类药物的病人 负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为
0.6～0.8mg／(kg·h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 黏膜水肿
气道分泌增多
增加炎症细胞数量
细胞增殖
上皮损伤
增加细胞外基质
气道狭窄
气道高反应性 降低气道可逆性
症状
哮喘恶化/加重
临床表现
一、症状
• 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 • 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 • 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 • 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息
感觉神经激活
胆碱能反射
支气管收缩 肥大/增生
皮下组织层
Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844
哮喘气道炎症: 细胞及介质
速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction， IAR) 15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常
(六)其他治疗哮喘药物
1．色甘酸钠 2．抗组胺药物 3．可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治并酌情使用某些确有疗效 的中（成）药
在诊断哮喘的成人和青少年中推荐初始控制药物治疗1
所有治疗级别均首选含ICS的抗炎治疗
评估：
确认诊断 症状控制&可纠正风险因素 (包括肺功能)
发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及 神经等因素相互作用有关
气道慢性炎症是支气管哮喘的本质
巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞
粘液栓
粘液高分泌 增生
血管扩张 （新血管形成）
气道平滑肌细胞
过敏原
肥大细胞
嗜中性粒细胞
嗜酸性粒细胞
神经激活
上皮脱落
气道上皮
血浆渗出 水肿
上皮下纤维化 成纤维细胞
见表1
哮喘病情评估
哮喘病情评估
急性发作的危险因素 未控制哮喘症状 附加危险因素，尽管可能患者可能没有症状 大量SABA的使用（每年大于3罐） 过去12月里大于一次发作 低FEV1；高度的支气管扩张剂可逆性 吸入技术不正确和/或依从性不好 吸烟 肥胖、慢性鼻窦炎、怀孕，血嗜酸细胞增加 成人过敏性哮喘，尽管采用吸入激素，但FeNO水平仍高 曾经因哮喘气管插管
合并症 吸入器技术&依从性患者 偏好和目标
从这里开 始，如果 ：
症状少于 每月2次
每月2次或 2次以上有 症状，但 少于每日
有症状
首选控制药物 以预防急性发作和达到症 状控制
步骤 1 按需低剂量 ICS-福莫特罗*
步骤2
每日低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)或按需低剂量 ICS-福莫特罗*
大多数日子 有症状，或 每周1次或1 次以上因哮
喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD
抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小
并发症
气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病
鉴别诊断
一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润
治疗
一、治疗目标 1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2．防止哮喘加重 3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4．保持正常活动（包括运动）的能力 5．避免哮喘药物的不良反应 6．防止发生不可逆的气流受限 7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率
二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现
实验室和其它检查
1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查
FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测
诊断标准
1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应 原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关
200-400
>400-800
80-160
>160-320
100
100-250
>250-500
100-250
>250-500
200
200-400
>800 >320 200 >500 >500 400 >400
不是等效表，不意味效力等价 根据当地的可获得性、监管标签和临床指南，剂量可能因国家而异
Global Initiative for Asthma;GINA;2020;1-211 (v1.0)
低 200-500 100-200
每日总ICS剂量 中
>500-1000 >200-400
高 >1000 >400
布地奈德(DPI) 环索奈德(pMDI，超细颗粒*，HFA) 糠酸氟替卡松(DPI) 丙酸氟替卡松(DPI) 丙酸氟替卡松(pMDI，标准颗粒，HFA) 糠酸莫米松(DPI) 糠酸莫米松(pMDI，标准颗粒，HFA)
步行、上楼楼时时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚尚安安静静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸吸末末期期
<100次／mmiinn 无，<100mmmmHHgg >80％ >80％
正正常常 <<4455mmmmHHgg >>9955%％
稍稍事事活活动动 喜喜坐坐位位 单单词词 时时有有焦焦虑虑或或烦烦燥燥 有有 增增加加 可可有有 响响亮亮、、弥弥漫漫
(二) β2受体激动剂
近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘
表 5 吸入 β 2 受体激动剂的分类
起效时间
短效
长效
速效 慢效
沙丁胺醇 特布他林 班布特罗
福莫特罗 沙美特罗
(三)茶碱
舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动 脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用
低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用
表3 哮表喘3 急哮性喘发急作性时发病作情时严病重情程严度重的程分度级的分级
临床特点 轻度
中中度度
重重度度
危危重重
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉
使用β2激动剂 后PEF预计值
PaO2（吸空气） PaCOO2（2 吸空气） SPaOC2O（2 吸空气） PSPHaHO2（吸空气）
(一)分期
根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 （exacerbation）、慢性持续期（persistent） 和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、 体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维 持4周以上
(二)病情严重程度分级
哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分
1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发 生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药 物治疗
二、哮喘控制的标准
1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2．哮喘发作次数减至最少 3．无需因哮喘而急诊 4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂 5．没有活动(包括运动)限制 6．PEF昼夜变异率<20％ 7．PEF正常或接近正常 8．最少或没有药物不良反应
三、治疗原则
脱离变应原 药物治疗
110000～～112200次次
可可有有
休休息息时时 端端坐坐呼呼吸吸 单单字字 常常有有焦焦虑虑、、烦烦躁躁 大大汗汗淋淋漓漓 常常>>3300次次／／mmiinn 常常有有 响响亮亮、、弥弥漫漫
>>112200次次／／mmiinn 常常有有，，
不不能能讲讲话话 嗜嗜睡睡或或意意识识模模糊糊
胸胸腹腹矛矛盾盾运运动动 减减弱弱、、乃乃到到无无 脉脉率率变变慢慢不不规规则则 无无，，提提示示呼呼吸吸肌肌 疲疲劳劳
喘觉醒
步骤3
低剂量ICSLABA
大多数日子 有症状，或 每周1次或1 次以上因哮 喘觉醒，且
肺功能差
步骤4
中剂量ICSLABA
存在严重未受控制哮 喘的患者也可能需要 短期OCS治疗
步骤5
高剂量ICSLABA 参考表型评估± 附加治疗：如 噻托溴铵、抗 IgE、抗IL5/5R 、抗IL4R
其它可选控制 药物
常用药物治疗 (一)糖皮质激素
糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少
每日吸入低、中、高ICS剂量
成人和青少年（12岁及以上）
吸入性糖皮质激素
二丙酸倍氯米松(pMDI，标准颗粒，HFA) 二丙酸倍氯米松(pMDI，超细颗粒*，HFA)
支气管哮喘
（bronchial asthma）
讲授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
治疗
概述
由于哮喘和医生的束 手无策而死于维也纳
贝多芬 1770-1827
定义
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮 细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状， 常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广 泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解 或经治疗缓解
SABA使用时即联 合低剂量ICS†
每日白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联 合低剂量ICS†
中剂量ICS或低剂 量ICS+LTRA #
高剂量ICS， 加用噻托溴铵 或加用LTRA#
加用低剂量 OCS，但需考 虑副作用
首选缓解药物
按需低剂量ICS-福莫特罗*
维持和缓解治疗的患者按需使用低剂量ICS-福莫特罗‡
吸入糖皮质激素为主的 抗生素为主的抗感染治疗 抗炎治疗
病因和发病机制
一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物∶心得安、阿司匹林 气候变化、运动
二、发病机制
较轻
(四)抗胆碱能药物
吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻 托溴铵等
可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张 支气管
其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好
(五)白三烯调节剂
包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂
半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效
6600％％～～8800％％
<<6600％％或或<<110000％％
≥60mmHg ≤≥4650mmmmHHgg 9≤1％45～mm9H5g％
91％一95％
<<6600mmmmHHgg >>4455mmmmHHgg
≤≤9900％％
降降低低
容易误诊的疾病
哮喘 咳嗽变异型哮喘
抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史
哮喘的炎症学说
老观念--痉挛学说 反复解痉治疗
新进展--炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作
哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”
Inflammation Infection
非特异性变应性炎症
特异性炎症：
嗜酸性粒细胞浸润为主 红，肿，痛，热
中性粒细胞浸润为主
2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中 的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2） 支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异 率或昼夜波动率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合1～4条或4、5条者，可诊断
迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天
病理
早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管 内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸 性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化