icu评分表
ICU-护理常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。
脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。
特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。
ICU评估量表参考版
一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________伴随症状 □恶心□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________评 分 因 素1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿 持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度 限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性 完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。
icu常用评分标准表格
重症监护痛苦察看工具法（CPOT）指标面部表情体动肌肉紧张 : 经过被动的曲折和伸展上肢来评估对呼吸机的适应（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）总分 0-8 分描绘评分未察看到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动（其实不表示不存在痛苦）无体动0迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运保护性体动1动追求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 剧烈摇动，不浮躁不安2遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来对被动的运动不作抵挡放松0对被动运动做抵挡紧张和肌肉紧张1对被动运动强烈抵挡，没法将其达成特别紧张或僵直2无警报发生，舒坦地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽可是耐受1不一样步；机械通气阻断，屡次报警抗衡呼吸机2用正常声调发言或不发声正常声调发言或不发声0惋惜，呻吟惋惜，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上合用）：1级（优） ? 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 ?2级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 ?4级（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 ? 5级（差）屡次呛咳，大于 5 秒不可以将 30ml 水所有咽皮肤评分表（ Braden ）评分标准感知：对压力1分（完好受限：因为意2分（特别受限：对疼3分（稍微受限：对4分（无伤害：对所致不舒坦识水平降落或用冷静药痛有反响，但只好用呻指令性语言有反响，指令性语言有反状况的反响后或体表大多半痛觉能吟或浮躁不安表示，不但不可以总用语言表应，无感觉受损）能力力受限所致对痛苦刺激能用语言表达不适或达不舒坦或有 1-2 个无反响）痛觉能力受损） 1/2 体肢体感觉痛苦或不表面积舒坦的能力受损）湿润：皮肤暴1分（连续湿润：每次移2分（特别湿润：皮肤3分（有时湿润：皮4分（稀有湿润：露于湿润中动或翻动病人时几乎总屡次受潮，床单起码每肤有时湿润，要求额皮肤往常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班改换一次）外改换床单大概每的，床单按惯例液等浸润）日一次）时间改换）活动能力：身1分（卧床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（有时步行：白4分（常常步行：体活动的程上）动严重受限，或不可以步天有时步行但距离室外步行起码每度行活动，不可以耐受自己特别段，需借助辅助日 2次，室内步行的体重和 / 或一定借助设备或独立行走。
ICU常用评分量表
整个肢体肿胀及邻近部位大面积坏死
剧烈疼痛
Glasgow 昏迷评分(GCS)
睁眼
言语反应
运动反应
自行睁眼
4
回答正确
5
遵嘱动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
胡言乱语
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
不能发音
1
刺痛过伸
2
无动作
1
• 患者处于非镇静状态
• 三者得分表示意识障碍的程度
ICU常用评分量表
PSS评分表
器官
正常
轻度
中度
重度
致死
0
1
2
3
4
消化系统
无症状或体征
轻微、短暂、自发终止的症状或体征
显著的、持续长时间的症状或体征
严重、危及生命的症状或体征
死亡
呕吐、腹泻、腹痛
频繁、剧烈呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻；
大出血或穿孔；
严重吞咽困难
炎症、Ⅰ度烧伤、口腔小溃疡；
重要部位Ⅰ度烧伤，受限部位Ⅱ~Ⅲ度烧伤
感觉异常
局部瘫痪不影响生命功能
全身瘫痪，或瘫痪影响生命功能
轻度视力或听力异常
视觉或听觉异常
失眠、耳聋
循环系统
偶发早搏
窦性心动过缓（成人心率40-50次/分、幼儿、儿童60-80次/分，新生儿80-90次/分）；
窦性心动过速（成人140-180次/分、儿童160-190次/分、新生儿160-200次/分）；
肾脏
轻度蛋白尿或血尿
大量蛋白尿或血尿；
ICU常用各类评分
ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分页脚内容1Morse跌倒危险因素评估量表页脚内容2除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施页脚内容3Braden 评分表页脚内容4页脚内容5住院患者导管滑脱危险度评估表页脚内容6页脚内容7页脚内容8洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：镇静和躁动评分 SASRiker页脚内容9恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU 程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)页脚内容11记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
页脚内容12气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
ICU常用评估工具
谢谢聆听
1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有
任何波动？表现为镇静量表（如 RASS ）、GCS 、 或既往谵妄评估得分的波动
CAM-ICU评估
特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT） 阳性 阴性 得分（共
跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听 10分 ）：
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
重症ICU患者SOFA详细评分表
0
20~32
1
33~101
2
102~204
3
＞204
4
心血管系统
药物剂量（ug/kg·min）
Map≥70mmHg
0
Map＜70 mmHg
1
多巴胺≤5或多巴酚丁胺任何剂量
2
多巴胺＞5或去甲肾上腺素≤0.1
3
多巴胺＞15或去甲肾上腺素＞0.1
4
中枢神经系统
格拉斯哥昏迷评分
15
0
13~14
1
10~12
2
6~9
3
＜6
4
肾脏功能
肌酐umolቤተ መጻሕፍቲ ባይዱL
＜110
0
110~170
1
171~299
2
300~440或者尿量＜500ml/d
3
＞440或者尿量＜200ml/d
4
SOFA评分：
评分者：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
重症患者SOFA评分表
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
转入时间：
转入科室：
转入诊断：
转归：
器官系统
指标
实测结果
得分
呼吸系统（氧合指数）
≥400
0
＜400
1
＜300
2
＜200+机械通气（无创/有创）
3
＜100+机械通气（无创/有创）
4
凝血系统（血小板计数）
≥150
＜150
1
＜100
2
＜50
3
＜20
4
肝脏
胆红素umol/L
ICU常用评分系统表格
APACHE II 评分01 APACHE II 评分方法组成：(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS）(2) 年龄（age points）(3) 慢性健康状况（chronic health points）数据采集• 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。
• 生理数据应取最差值。
急性生理评分Acute Physiology Score (APS)在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代：注意：• 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。
• 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。
• 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。
• 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。
• 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。
• 肾功能不全：慢性透析。
APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分解释：• 最低：0•最高：71• 评分增加伴随增高的院内死亡风险。
2 计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重）其他：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）诊断类型权重-非手术类（Diagnostic Category – Nonoperative）诊断类型-手术类（Diagnostic Category – Operative）疾病程度评分（Sickness Score）概述疾病评分（Sickness Score）基于Apache II评分并用于转院的危重病人评价。
重症护理评估量表
4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
指标
0分
1分
2分
1.面部表情
没有肌肉紧 张，放松的
皱眉，面部肌肉紧张
除以上表情外，双眼紧闭
2.身体运动
安静平躺/侧 卧，正常体位
动作慢而小心，按摩疼痛部位
拉管道，企图坐起或下床，四肢活 动剧烈，不听指令，攻击工作人员
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
重度
无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛
3.四肢肌肉紧张度
被动运动 时无阻力
被动运动时有阻力，紧张僵硬
被动运动时阻力非常大， 无法完成肢体伸缩运动
4a.人机同步 （针对气插/气切者）
呼吸机报警次 数少，易耐受
呼吸机报警可自动停 止，虽咳嗽但可耐受
报警频繁，人机对抗
4b.发声 （针对无气插/气切者）
没有声音或说 话时音调正常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
特征3：思维紊乱
特征2：注意缺损
和
和
特征4：意识清晰度的改变
或
=谵妄
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
ICU评估量表参考版
ICU评估量表参考版一、Braden Scale压疮评分表Braden Scale压疮评分表是用于评估个体患压疮的风险的工具。
该评分表包括六个因素：知觉感受、潮湿、活动度、可动性、营养和摩擦/剪切力。
在这里，我们将重点介绍前四个因素。
1.知觉感受知觉感受是指个体对于压力相关的不适做出有意义反应的能力。
根据反应的能力，该因素被分为四个等级，分别是完全受限、非常受限、轻微受限和无受限。
完全受限指当接受到疼痛刺激时，个案无法做出、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）。
绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激。
非常受限指当接受到疼痛刺激时，只能以或躁动不安表示。
全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。
轻微受限指对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身。
一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。
无受限指对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常。
2.潮湿潮湿是指皮肤暴露在潮湿环境中的程度。
根据潮湿程度，该因素也被分为四个等级，分别是持续潮湿、非常潮湿、轻微潮湿和很少潮湿。
持续潮湿指皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的。
非常潮湿指皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次。
轻微潮湿指大约每天须更换床单两次。
很少潮湿指皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可。
3.活动度活动度是指身体活动的程度。
根据身体活动的程度，该因素被分为四个等级，分别是限制卧床、可以坐椅子、偶尔行走和时常行走。
限制卧床指活动范围限制在床上。
可以坐椅子指无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅。
偶尔行走指每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动。
时常行走指每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动。
4.可动性可动性是指能够凭自己的能力改变体位及做大幅度的体位调整的能力。
根据可动性的程度，该因素被分为四个等级，分别是非常受限、轻微受限、足够和非常好。
ICU院感质量检查明细评分表
规则
分值
1、护理人员知晓消毒隔离制度、手卫生指征、洗手流程
0.5分
2、严格执行无菌操作，操作前洗手、戴口罩、帽子
0.5分
3、认真执行手卫生规范，规范执行七部洗手法
1分
3、各类物品定点放置，无菌物品存放规范，消毒、灭菌物品在有效期内
1分
4、一次性无菌医疗用品不得重复使用
1分
22、利器盒使用符合要求，达3/4满更换，做好交接登记并签名
1分
23、多重耐药患者垃圾筒套双层黄色垃圾袋
1分
24、多重耐药患者每日定时消毒环境、物表、仪器等有记录，终末消毒彻底
1分
25、多重耐药患者床上织物用后用橘色垃圾袋包装
1分
26、床单、被套、枕套等应及时更换，每周至少更换3次，遇污染时应及时更换，终未彻底消毒，禁止在病区走廊清点布类物品
2分
11、无菌物品一人一用一灭菌，纱布、棉签、棉球打开注明开包日期及时间，密封保存，24小时有效
2分
12、吸氧管每日更换（呼吸机患者除外）
0.5分
13、呼吸机管路妥善固定，管路应低于呼吸道水平，防止冷凝水反流
0.5分
14、呼吸机积水杯放于管路最低位，积水杯内液体及时倾倒
0.5分
15、呼吸机湿化、听诊器等保持清洁，用后清洗消毒
0.5分
6、皮肤消毒剂应注明开启日期和失效日期，连续使用最长不超过7天
1分
7、静脉输液加药后签全名和时间
0.5分
8、抗菌药物现配现用
2分
9、抽出的药液和配置好的静脉输注用无菌液体放置时间不超过2小时
2分
10、启封的各种溶媒注明开启日期、时间及用途，规范封口，超过24小时不得使用
超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！
超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦：睁眼语言反应运动反应自行睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2无动作1三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。
相信大家已经烂熟于心了！二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静：三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要:分级临床表现O级完全瘫痪，肌力完全丧失Ⅰ级见肌肉轻微收缩，但无肢体运动Ⅱ级可移动位置但不能抬起Ⅲ级肢体能抬离但不能对抗阻力Ⅳ级能做对抗阻力的运动，但肌力较弱Ⅴ级肌力正常四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您：一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。
由患者从0-10选一个数字描述疼痛。
询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛剧痛二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。
无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛三、CPOT评分指标描述分数面部表情未见面部肌肉紧张0 表现为皱眉，面部肌肉紧张 1 出现以上所有表情并双眼紧闭 2身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）0 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 1 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏2四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力0 被动运动时有阻力 1 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 2人机同步（有插管）or发声（无插管）通气顺畅，无呼吸机报警0 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 1 人机不同步，呼吸机频繁报警 2 说话时语调平稳或不出声0 叹息、呻吟 1 哭喊、抽泣 2ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！五、日常生活活动能力：项目评分标准进食需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰0需他人帮助5可自己独立完成穿衣需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）10可独立完成控制大便完全失控5偶尔失控10可控制大便控制小便完全失控或留置导尿管5偶尔失控或需要他人提示10可控制小便如厕需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10可独立完成床椅转移完全依赖他人5需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）10需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）15可独立完成平地行走完全依赖他人5需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）10需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具）15可独立在平地上行走45m上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）10可独立上下楼梯评分结果：≤40分为重度依赖，全部需要他人照护41~60分为中度依赖，大部分需他人照护61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护总分100分，无需依赖，无需他人照护六、Morse跌倒评分：项目标准分数最近3个月内有无跌倒否0是25 两个或两个以上疾病诊断否0是15 步行时需要帮助否、轮椅、平车0拐杖、手杖助步器15接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）否0是20步态/移动正常卧床不能移动虚弱10 严重虚弱20精神状态自主行为能力0无控制能力15总分危险程度：轻度危险＜25分；中度危险25-45分；高度危险＞45分七、压疮评分：分项评分标准1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿：持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力：卧床坐轮椅偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题：Braden Scale：15-18低危；13-14中危；10-12 高危；≤9分极高八、导管滑脱危险评分：导管脱落危险项目危险分值年龄≥75岁或≤14岁 2意识烦躁/谵妄 3 嗜睡/意识模糊 2 昏迷/使用镇静剂 1精神状态精神行为异常/抑郁 3 痴呆/认知障碍 2管道类型高危导管：1、动脉置管2、气管切开导管3、气管插管4、脑室引流管5、三腔二囊管3中危导管：1、深静脉置管/PICC 2、透析管路3、颅内监测管4、颅内引流管5、鼻胃管/鼻胆管6、空肠营养管7、胸腔引流管8、心包/纵膈引流管9、腹腔引流管10、盆腔引流管11、腰大池引流管12、造瘘管13、T管14、VSD负压引流15、硅球引流16、创腔引流管17、肛管2 低危导管：1、腹膜透析管2、导尿管 1管道固定方式胶布 3 固定器/水囊 2 缝合 1活动使用助行器/行动不稳 2 绝对卧床/定时翻身 1疼痛/不适中度-重度疼痛（疼痛评分4-10分）/有不适，不能耐受 2 轻度疼痛(疼痛评分1-3分）/有不适，可耐受 1病史拔管史 3 约束有约束指征无约束 3 合作性差/不配合 3 总分40 评分≤8分低危，评分9～12分中危，≥13分高危九：静脉血栓危险评分：评估项目评分标准日期01234567年龄（岁）10-3031-40 41-50 51-60 61-70>70体重指数（BMI）16-1920-25 26-30 31-40 >40机体活动能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因小手术择期大手急诊大骨科素（<30min）术手术；神经外科手术；胸部手术；腹部手术手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史总分≤10分低度危险；11-14分中度危险；≥15分高度危险十、众所周知，脓毒症患者死亡率很高，不知道SOFA评分？那你可能真的OUT了哦！十一、你一定熟悉的洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
icu评分表
没有声音或说话时音调正常
说话语调正常：0分
叹气或呻吟
叹气或呻吟：1分
哭泣或呜咽
哭泣或呜咽：2分
疼痛分级数字评估法（NRS）
疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0
无痛
轻度疼痛
（不影响睡眠）
1--3
安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分：翻身时疼痛
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
3分：咳嗽、深呼吸疼痛
中度疼痛
（入眠浅）
4--6
安静平卧时有疼痛，影响睡眠
4分：间歇疼痛
5分：持续疼痛
6分：疼痛较重
重度疼痛
（睡眠严重受扰）
7--10
辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受
7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
焦躁不安：2分
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
放松：0分
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
非常紧张僵硬：2分
4.a人机同步（针对气管插管）
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机耐受：0分
呼吸机报警可自动停止
咳嗽单可耐受：1分
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
呼吸机对抗：2分
重症疼痛观察工具（CPOT）
指标
描述
分数
1.面部表情
未观察到肌肉紧张
放松：0分
表现为皱眉，面部肌肉紧张
紧张：1分
出现以上所有表情并双眼紧闭
痛苦貌：2分
2.身体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ动
ICU常用各类评分
ICU常用各类评分ICU常用评分表Braden压疮评分表是评估患者压疮风险的常用工具。
评分内容包括：感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。
每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。
评分越低，风险越高，轻度危险为15-18分，中度危险为13-14分，高度危险为10-12分，极度危险为<9分。
Morse跌倒危险因素评估量表是评估患者跌倒风险的常用工具。
评估项目包括近3个月有无跌倒、步行需要帮助、静脉置管/接受药物治疗、步态/移动、精神状态。
每项内容有不同的得分，总得分越高，风险越高。
根据得分不同，提供不同的防止跌倒措施，包括一般措施、标准防止跌倒措施和高危险防止跌倒措施。
Braden评分表是评估患者压疮风险的常用工具。
评分内容包括感知和机体对压力所引起的不适感的反应能力、潮湿、活动、移动、营养。
每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。
评分越低，风险越高。
皮肤经常处于潮湿状态，需要每天至少换一次床单。
这可能是由于出汗或小便等原因导致的。
病人的皮肤在移动或翻身时会变得湿润。
如果皮肤通常是干燥的，只需按照常规更换床单即可。
行动能力严重受限或没有行走能力，限制在床上或轮椅上。
偶尔可以在帮助下或无需帮助的情况下走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
如果经常步行，则每天至少需要进行两次室外行走，白天醒着的时候至少每两小时行走一次。
病人的能力改变或控制躯体位置受到限制。
如果完全受限，则不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
如果严重受限，则偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。
如果轻度受限，则能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
如果没有限制，则能独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养摄入模式可以分为重度营养摄入不足、可能营养摄入不足、营养摄入适当和营养摄入良好。
如果重度营养摄入不足，则不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3.每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。
ICU常用病情评分表
3 语言混乱
4 疼痛能定位
5
刺疼睁眼
2 用词不恰当
3 疼痛能躲避
4
不能睁眼
1 声音无法理解 2 疼痛肢体屈曲
3
不能语言
1 疼痛肢体伸展
2
疼痛无反应
1
• 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。
• 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
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MODS Score
每个系统选定一个参数，以评估多脏衰
器官衰竭
参数
呼吸系统 血液系统
氧合指数PaO2/FiO2 血小板（109/L）
肝脏
胆红素（μmol/L）
心血管PAR HR·(CVP/MAP)
中枢神经系统 GCS
≥301 ≥150 ≤20 ≤10
属多器官功能障碍评分系统
①与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分>20 分时，病死率达100％
② 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系
③ 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（ GCS）对预后影响最大 。 肝功能变量的影响无 明显统计学意义
优点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测 准确；
APACHE Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广 泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的 评价。
总分值为0～ 71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分（APS）：前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液 生化和血气分析指标构成；第12项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常 （满分）为15分，以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-Ⅱ评分 越高病情越重的原则。
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评分
第三十页，共五十七页。
三、肾上腺素能α2受体冲动剂
新型肾上腺素能α2受体冲动剂右旋美托咪啶,与
可乐定相比，没有明显的α1受体冲动作用所产
生的心血管抑制。
半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或
苯二氮卓类药物合用。
对小于24h的短时间的镇静有较好效果。
被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科
素合成过程中的关键酶——环氧化酶到达镇痛效
果。
代表药物：对乙酰氨基酚等
特点：
1、可用于治疗轻度至中度疼痛，和阿片联合使用
时有协同作用。
2、用于急性疼痛治疗，主要不良反响为胃肠道出
血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。
第四十五页，共五十七页。
四、局麻药物
主要用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇
分〕不能发音〔1分〕
三运动反响：遵命动作〔6分〕定位动作〔5分〕肢体回缩〔4分〕肢体屈曲〔3
分〕肢体过伸〔2分〕无反响〔1分〕
第二页，共五十七页。
ICU病人的镇静镇痛
引言
危重病人的镇静镇痛
肌松药的运用
第三页，共五十七页。
引言
重症医学的发生与开展旨在为多器官功能障碍
的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支
语言评分法(Verbal rating scale, VRS)
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分〔不痛〕至
10分〔疼痛难忍〕的分值来代表不同的疼痛
程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程
度。
第四十九页，共五十七页。
视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)
icu评分表
重症疼痛观察工具（CPOT）指标
1.面部表情
2.身体运动描述
未观察到肌肉紧张
表现为皱眉，面部肌肉紧张
出现以上所有表情并双眼紧闭
安静，无运动（不一定表示无疼痛）
运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸
引注意力
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听
指令，攻击工作人员
3.四肢肌肉紧张度
4.a人机同步（针对气管
插管）
4.b发声（针对无气管插
管）被动运动时无阻力
被动运动时有阻力
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机报警可自动停止
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
没有声音或说话时音调正常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
疼痛分级数字评估法（NRS）
疼痛等级
无痛
轻度疼痛
（不影响睡眠）
中度疼痛
（入眠浅）评分
1--3临床表现
无痛分数
放松：0分紧张：1分痛苦貌：2分无活动：0分保护性：1分焦躁不安：2分放松：0分紧张僵硬：1分非常紧张僵硬：2分呼吸机耐受：0分咳嗽单可耐受：1分呼吸机对抗：2分说话语调正常：0分叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽：2分安静平卧不痛，1分：翻身时疼痛
翻身、咳嗽、深2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
呼吸时疼痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛
4分：间歇疼痛
安静平卧时有
5分：持续疼痛
疼痛，影响睡眠
6分：疼痛较重
辗转不安、无法
入睡、全身大
汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
4--6
重度疼痛
（睡眠严重受扰）7--10。
ICU常用各类评分
ICU 常 用 各 类 评 分Braden 压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse 跌倒危险因素评估量表除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ 在床头卡上做明显标记Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。
Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale）其中2～4分镇静满意, 5～6分镇静过度。
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中度疼痛
（入眠浅）
4--6
安静平卧时有疼痛，影响睡眠
4分：间歇疼痛
5分：持续疼痛
6分：疼痛较重
重度疼痛
（睡眠严重受扰）
7--10
辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受
7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
焦躁不安：2分
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
放松：0分
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
非常紧张僵硬：2分
4.a人机同步（针对气管插管）
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机耐受：0分
呼吸机报警可自动停止
咳嗽单可耐受：1分
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
呼吸机对抗：2分
指标
描述
分数
1.面部表情
未观察到肌肉紧张
放松：0分
表现为皱眉，面部肌肉紧张
紧张：1分
出现以上所有表情并双眼紧闭
痛苦貌：2分
2.身体运动
安静，无运动（不一定表示无疼痛位，通过活动吸引注意力
保护性：1分
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员
4.b发声（针对无气管插管）
没有声音或说话时音调正常
说话语调正常：0分
叹气或呻吟
叹气或呻吟：1分
哭泣或呜咽
哭泣或呜咽：2分
重症疼痛观察工具（CPOT）
疼痛分级数字评估法（NRS）
疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0
无痛
轻度疼痛
（不影响睡眠）
1--3
安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分：翻身时疼痛
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛