团体健康保险组织

美国企业健康保险计划

美国的健康保险计划有多种形式，包括商业保险（团体保险）、内部资金（自我保险）、管理医疗组织如健康维持组织（HMO）、选择服务提供组织（PPO）和指定服务计划（POS）等。

一、团体健康保险产品

1.医疗费用保险

按照保险费用的给付标准，医疗费用保险可分为基本医疗费用保险、大额医疗费用保险、特殊疾病费用保险和长期护理保险等。

（1）基本医疗费用保险。包括住院费用、外科手术费用和门诊费用。

住院费用保险金的给付一般分为：住院费（床位费）、医药费和医院杂项费。保险公司通常都规定每年住院最长天数（45天、90天、120天等）和每项费用支付的最高限额。

外科费用保险可作为住院保险的一项附加险，或者包括在住院保险中与其合二为一，统称住院保险。保险金的给付可根据一份外科手术费用表，该表列出每种手术的一般价格和最高限价。保险公司在保险单中也会对住院手术费规定给付的最高限价。

门诊费用一般与其他费用一起成为共同的承保范围，如在综合医疗费用保险中，对因疾病或意外伤害所支出的门诊医疗费用（药品费、治疗费、检查费和材料费），保险公司按一定比例（50%~100%）给付，与住院费用（药品费、治疗费、检查费、材料费和住院床位费）共同构成医疗费用保险的保险责任。门诊费用给付也有报销金额的限制。

（2）大额医疗费用保险。承保由于严重疾病和伤害事故引起的高额医疗费用的支出。保额一般在25万~100万美元之间。在大额保险中一般都有共同保险条款，即规定被保险人自己承担一定比例的、属于保险责任范围内的医疗费用（20%~25%）。大额医疗费用保险包括补充大额医疗费用保险和综合大额医疗费用保险。

补充大额医疗费用保险用于基本医疗保险不予支付的部分。它是在基本医疗费用保险支付限额之上才发生效力，在限额以下的费用部分不负担。同时按照共同保险条款，被保险人还要对在保险公司承保的免赔额以上的医疗费用自付一定的比例（5%~15%）。

综合大额医疗费用保险是把几种基本费用的医疗保险与大额医疗费用保险结合在一起。它是在被保险人自付一定数额的医疗费用后，为其支付自付额以上的大额医疗费用。

（3）特殊疾病保险。也称重大疾病保险，是对保险单中指定的疾病治疗给付医疗保险金，所保疾病一般为重大疾病。一般保险期限为1年，期满可续保。设有定额保险金，并按性别和年龄确定每份保险单的年缴费额。保险金也按指定项目实行金额给付，设有最高给付限额。

2.收入保险。是对由于疾病和伤害导致不能工作的收入损失所进行的保险。

收入保险的保险金给付与被保险人伤残或患病前的收入水平相关。在短期丧失工作能力的收入保险中，保险金限制在被保险人周工资的60%；在长期丧失工作能力的收入保险中，保险金相当于被保险人月工资的75%~80%。保险金给付期限根据丧失工作能力的时间长短而不同，少则数周，多则十几年。收入保险一般还有个等待期，3~365天不等。收入保险的除外责任条款与医疗费用保险的除外责任条款的内容差不多。

团体健康保险的基本规则

团体健康保险对参保人和参保企业有一系列的规范和要求，目的是保障参保人的权益，同时确保团体健康保险计划有效进行。

（1）参保人的资格要求。1）雇员只能拥有一份保险计划；2）试用期已满且全职工作的员工，兼职员工通常得不到保险。

员工家属的资格要求，通常雇员也适用于该员工的家属。

（2）多重福利协调。如果拥有一份以上团体医疗保险则需要进行协调。随着

企业健康福利计划的发展，这种情况会逐渐增多。

（3）与医疗照顾计划的协调。

（4）健康保险的终止。团体健康保险在以下日期中最早的那个日期终止：雇佣关系终止的日期，雇员失去团体医疗保险资格的日期和劳动合同终止日期。

家属的保险在以下日期中最早的日期终止：丧失家属资格的日期，以及因其他原因导致的员工团体医疗保险终止的日期。

（5）保险转移。保险转移是指当一个人的一份保险终止时可以购买另一份保

险，即单独制定费率的独立保险，如住院费用保险和手术费用保险等。

（6）索赔（赔偿）方式。团体医疗保险的保障方式有两种，其赔偿方式也因

此不同：1）提供医疗服务。2）提供现金赔付。使用于一般商业保险公司的索赔。

（7）税收政策。团体健康保险可以享受税收优惠待遇。

（8）非歧视性要求。员工福利计划必须符合非歧视的法律要求才可以成为合

格计划。在歧视性团体医疗保险计划中，企业特殊员工，如高管和高级专业人

员所得到的超额福利计划必须计入应纳税收入。

团体健康保险组织（经办模式）

一．蓝色组织

目前美国在职员工的医疗保险主要是由商业保险公司经办，一半为各州蓝十字和蓝盾组织经办，一半为其他私人保险公司经办。

蓝十字与蓝盾资料：美国蓝十字蓝盾医保组织由蓝十字蓝盾医保联合会（双蓝联合会）和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成，是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业医疗保险服务机构。它们创立在20世纪30年代，蓝盾由医生组织（美国医疗协会）发球，成立全美蓝盾计划协会。蓝十字由医院组织（全美医院协会）发起组织，成立全国性质蓝十字协会。1982年，两者整合并成为”蓝色组织“。

（1）医疗保险基金筹集

主要来源：是参加者缴纳的保险费，保险基金免缴2%保险税，雇主雇员共同分担，有些企业由雇主负担。

（2）保险合同形式：一种是与参保人订立的提供特定服务的合同关系，一种是与医疗服务商（医生和医院）签订的约定受益人医疗费用的合同关系。后者通常要求参保人接受蓝色组织计划指定的医疗服务商。

（3）服务或赔付方式：开始蓝色组织以服务方式提供赔付，参保人获得的是参与计划的医院和医生所提供的医疗服务，而不是保险公司提供的现金。后来来自保险公司的竞争压力，令蓝色组织现在也开展与保险公司一样的保险业务，使用了起付线（免赔额）和共付制条款。参保人先自担起付线以下的费用，超过部分由参保人与保险人按比例共同承担。