另类心电图讲义-5---交界性心律失常
另类心电图学讲义ST段分析
另类心电图学讲义S T段分析Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。
1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。
终末部分与T波常分界不清。
单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。
正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。
测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。
若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。
ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。
如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。
2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。
ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。
本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。
总的来看还是属于正常的。
正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。
但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。
本图基本上还在T范围以内。
但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过，V4-V6导联 ST段向上抬高达到，属于不正常。
心电图讲义PPT课件
标准导联的导联轴
加压单极肢体导联
aVR导联-右手连接正极，左手和左脚通 过中心电端连接负极
＋－
加压单极肢体导联
aVL导联-左手连接正极，右手和左脚通 过中心电端连接负极
＋－
加压单极肢体导联
aVF导联-左脚连接正极，右手和左手通 过中心电端连接负极
＋－
加压单极肢体导联的导联 轴
额面肢体导联的六轴系统
V7： 腋后线V4水平 V8： 肩胛下线V4水平 V9： 左侧脊柱旁V4水平
心电向量
一、心电向量
（一）概念
➢电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小 （量），称向量。 ➢一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量 的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表 正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。
A
D
A
B
B
C
（二）综合心电向量
二、心电向量环
心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向 量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶 点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空 间心电向量环。 空间心电向量环是一个立体图形。
二、心电向量环
空间向量环
向量环
向量环三维投影
1、心房激动——P环
心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成 的环，称P环。
心电图基础知识
第一节 心电图临床意义 及产生基础
二、心电图临床意义 （能发现哪些问题）
（一）识别各种心律失常（最有价值） （二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死 （四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响 （六）辅助诊断电解质代谢紊乱
三、心脏解剖及生理功能
窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野氏纤维
QR
心电图诊断2--冠心病和心律失常讲义
心肌缺血心电图类型
ST段压低
18
心肌缺血心电图类型
变异型心绞痛
冠脉痉挛、静息发作 暂时性ST段抬高常伴有
高耸T波 急性严重心肌缺血，可
进展为心肌梗死
19
心肌缺血心电图类型
T波高尖 T波倒置 ST段压低 ST段抬高
20
心肌缺血心电图类型
心绞痛心电图特点 静息状态大多正常 发作时有ST-T改变，多为ST段压低，
心电图
ElectroCardioGram
提问——心电图组成和命名
U
2
导联体系——肢体导联
额面六轴系统
3
导联体系——胸前导联
胸骨角
4
正常十二导联心电图
5
测量 电压和时间要求
6
正常值
窦性P波 P-R间期 QRS波群的振幅和时间，病理性Q波 ST段和T波 Q-T间期
7
提问！
12
心肌缺血心电图类型
心内膜下心肌缺血 缺血使这部分心内膜心肌的复极较正
常更为推迟，导致出现与QRS主波方 向一致的高大T波
前壁缺血时，胸前导联出现高大的T波 下壁缺血时，II、III、aVF导联出现高大
的T波
13
心肌缺血心电图类型
心内膜下心肌缺血
14
心肌缺血心电图类型
心外膜下心肌缺血 心肌复极顺序逆转，即心内膜复极在先而
心外膜复极在后，心电图出现与QRS主波 方向相反的倒置T波
前壁缺血时，胸前导联可见倒置的T波 下壁缺血时，II、III、aVF导联倒置的T波
15
心肌缺血心电图类型
心外膜下心肌缺血
“冠状T”
16
心肌缺血心电图类型
另类心电图学讲义3--P波方向来源分析
三、常用心电图图像诊断基础知识（一）P波P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。
通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。
严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。
下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。
1、P波方向与形态特征分析主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。
明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。
本教案仅按照诊断要求编排分析。
如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。
注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。
不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。
大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！下面先介绍各种不同类型的P波特征。
图 3-1 各种P波形态图这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。
注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。
这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。
这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。
在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。
其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。
大家往往会觉得很奇怪。
像介绍P-R测量时讲的图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！下面就详细解释各种P波！1）窦性P波正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。
常见心律失常心电图识图
心电图测量
心电图常规测量：心率、P波电压和时间、PR间期、 QRS电压和时间、ST段偏移、QT间期、心电轴等。 心率＝1500／R-R间隔（小格数）
＝30个大格内QRS波群的次数×10 ＝15个大格内QRS波群的次数×20 若每≤3个大格出现1次QRS，则心率≥100次／分 若每≥5个大格出现1次QRS，则心率≤60次／分 若每≥2个大格而≤3个大格出现1次QRS，则心率在
四、ST段：
下移：任何导联均<0.05mV(0.5mm)(Ⅲ导联例外) 上移：肢导<0.1mV(1mm) 胸导V1~V3<0.3mV(3mm)、V4~V6<0.1mV(1mm) 五、T波：一般与QRS波群主波方向一致，电压不低于同 导 联 R 波 的 1/10 ， 但 最 高 一 般 <0.8mV(8mm)(V3 导 联 <1.2mV(12mm) 六 、 Q-T 间 期 ： 成 人 正 常 心 率 时 ， Q-T 间 期 <0.44 秒 （0.36~0.44秒）
100～150次／分
正常心电图特点
（以下数值以走纸25mm/s，标准电压1mV=10mm
为准）
一、P波 时间：<0.11秒 电压：肢体导联<0.25mV(2.5mm)，胸导联 <0.2mV(2.0mm) 形态：呈圆拱状，较光滑。Ⅰ、Ⅱ、aVF、 V5、V6导联直立，aVR导联倒置。 二、P-R间期：正常成人心率（60~100次/分） 时，P-R间期为0.12~0.20秒。
正常心电图特点
三、QRS波群
时间：QRS时间<0.11秒（0.06~0.10秒）；Q波时间 <0.04秒。 电压：Q波电压<同导联R波的1/4（aVR导联除外） R波电压： Ⅰ导<1.5mV(15mm) aVR导<0.5mV(5mm) Ⅱ导<2.5mV(25mm) V1导<1.0mV(10mm) aVL导<1.2mV(12mm) V5导<2.5mV(25mm) aVF导<2.0mV(20mm) RV1+SV5<1.2mV(12mm) RV5+SV1<男4.0mV(40mm),女3.5mV(35mm)
另类心电图学讲义5__P_R段与P_R间期
（三）P-R间期与P-R段分析。
P-R间期与P-R段分析容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短与意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低与其临床意义。
正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。
1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。
注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与与小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。
凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。
一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。
成人与与小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度A VB。
如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。
如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度A VB。
如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。
这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度A VB。
图3-39 P-R间期延长心电图本图P波符合窦性P波诊断标准。
P-R间期0.30s。
(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。
这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度A VB的心电图特征。
注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II 导联进行！下面我们用一份图加以说明。
心电图基础知识上课讲义
心电图基础知识以上是主页君在网上随意找到的正常的ECG图示，可能很多人问，为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢？其实，上图是一种理想的状态下的图示，只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。
正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现，我们学习的目标是认识正常的心电图，才有能力分辨异常心电图，发现其中的异常，从而得出判断，起到辅助诊断的目的。
一、心电图基本知识（这是额外要求，初学者了解，不懂也不影响学习）心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。
(一)心电图各波段的意义P波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。
P-R段：主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。
Q1lS波群：反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。
S-T段：代表心室早期复极(2期平台)的电位和时间的变化。
T波：反映心室晚期快速复极(3期)过程中的电位和时间的改变。
U波：一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室的后电位所致。
(二)心电产生的原理1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。
以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。
2．动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。
这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。
3. 除极和复极1 除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。
2 复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢。
3 除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。
(三)心电图电位强度与形态的决定因素1．形态探查电极面对心肌除极的方向，可描记出一个向上的波。
心律失常心电图的几个特殊现象讲课文档
拖带现象
拖带的机理: 心动过速时折返径路内存在可激动 间隙，起搏脉冲在可激动间隙内打入折返环，并 循折返径路向两侧传导。起搏激动沿折返环顺钟 向下传时，恰与正面而来的折返激动相遇，发生 干扰而形成融合波;沿逆钟向下传的起搏激动进 入折返环的缓慢传导区，并继续下传形成一次新 的折返激动，从而使心动过速发生一次节律重整。 连续起搏时，心动过速被起搏脉冲连续重整，使 原心动过速频率加速到起搏频率，即形成拖带。
4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩 短，两者的乘积等于折返波长
第八页，共27页。
混沌现象-心房颤动
I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳， 传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓
II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部 传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两者之 前存在一条功能性传导阻滞带(IIb)
垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢于沿 心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。这种随心肌纤维 排列的走向不同而使其生物学特性不同的事实证明， 心肌属于各向异性体。
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各向异性学说与折返
闰盘
缝隙联结
第十四页，共27页。
心动过速重整
节律重整
节律重整是指两个节律点发生的激动相遇时则发生 干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下一次激动 的发生将打破原来的间期而重新安排。
心动过速的可激动间隙 心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进入 并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约等于 心动过速折返一周所用时间减去其所经过的组织 的有效不应期。可以看出心动过速在所经不同组 织的可激动间隙不等。
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心动过速重整
另类心电图学讲义5--P-R段与P-R间期Word版
（三）P-R间期与P-R段分析。
P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。
正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。
1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。
注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。
凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。
一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。
成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。
如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。
如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。
如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。
这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。
图3-39 P-R间期延长心电图本图P波符合窦性P波诊断标准。
P-R间期0.30s。
(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。
这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度AVB的心电图特征。
注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II 导联进行！下面我们用一份图加以说明。
心律失常心电图ppt课件
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谢 谢！.Βιβλιοθήκη ..临床意义
阵发性室上性心动过速常见于健康人情绪激 动、过量烟酒、劳累、精神紧张时，也可 见于风心病
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阵发性室性心动过速〔室速）
１连续出现在三次或以 上宽大畸形的QRS形 Ｔ波多与QRS波相反 ，ＳＴ段通常不易确 定．
2. 频率140～220次/分 ３宽大畸形的QRS波与
窦性Ｐ波无关
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心房颤动
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心房扑动
心房扑动实在心房形成环形激动的结果，大多呈 短阵性。
特点：无正常的P波，代之以连续的粗齿状F波， 波幅大小一致，间隔规则，频率250-350次/分， 大多以2：1或4：1下传，一般心室率规则。
QRS波时限一般不增宽。
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心室颤动
室颤常是心脏停跳前的短暂现象，心脏完全失去 排血功能，是最严重的心律失常。
心房颤动：多发性心房内微折返产生不规则，快 速〔350-600次/分〕的颤动波，不规则下传心室
特点：P波消失，呈现时限、形态、振幅均绝对 不规则之波。
心室率极不规则
QRS波群形态通常正常。
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临床意义
心室率绝对不规则，有脉搏短绌．是心力 衰竭最常见诱因之一，还易引起心房内附 壁血栓的形成，部分血栓脱落引起体循环 动脉栓塞，常见脑血栓，肢体动脉血栓， 视网膜动脉血栓．
线、后正中线左脊柱旁与V4同一水平处。 适用于左室肥大，后壁心肌梗塞。
2.右胸导联(V3R～５R) ： 将探查电极置于右 胸壁，相当于V3～５
相对应的部位。 适用于右室肥大，右位心。
目录 .
正常心电图
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正常心电图波形
P波代表心房除极的过 程
《心律失常的心电图》PPT课件
心电图显示提前出现的宽大畸形QRS波群，之后有正常T波和U波。
室性心动过速
心电图显示连续三个或以上的室性早搏，QRS波群畸形且连续出现，T波与U波 形态异常。
04
心律失常的诊断与治疗
心律失常的诊断方法
心电图
通过记录心脏电活动的变化，发现心律失 常的存在。
心电信号分析
利用计算机技术对心电信号进行自动分析 和诊断。
病例二：房颤的心电图表现及治疗
总结词
房颤是一种常见的心律失常，心电图表现具有特征性，治疗方式多样。
详细描述
房颤的心电图表现为P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，R-R间期不规律。治疗时，医生会根据患者的 具体情况选择药物治疗、导管消融、外科手术等不同方式。同时，患者还需要注意改善生活方式，如戒烟、限酒 、控制体重等。
病例三：室性早搏的心电图表现及预防
总结词
室性早搏是一种常见的心律失常，心电图表现具有特征性，预防措施包括改善生活方式和药物治疗。
详细描述
室性早搏的心电图表现为在正常的QRS波群之前出现一个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无P波 。预防室性早搏的措施包括改善生活方式如戒烟、限酒、避免过度劳累等，以及在医生指导下合理使 用抗心律失常药物。同时，对于有器质性心脏病的室性早搏患者，应积极治疗原发病。
动态心电图
长时间监测心脏电活动，有助于发现短暂 和偶发的心律失常。
心脏超声
通过超声波检查心脏结构和功能，辅助诊 断心律失常的原因。
心律失常的治疗方法
01 药物治疗
使用抗心律失常药物来控 制心律失常的症状。
03 非药物治疗
包括电复律、导管消融和
起搏器植入等。
02 生活方式调整
常见心律失常心电图
2、兴奋功能失常 心肌对各种刺激均可产生兴奋引起反应心肌一次被激动后在整个收缩期对另一刺激不发生反应称为不应期收缩期对任何刺激均无反应称为绝对不应期以后对强刺激起弱的反应称为相对不应期心肌相对不应期中如有另一刺激作用于心肌则可引起心肌一个提早的收缩称为过早搏动 3、传导功能失常
三、过早搏动
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预激综合征
房室间有传导旁束的存在室上激动首先通过旁束先使部分心室肌预先激动以后延正常通路传至心室引起整个心室激动 1、P波为正常P波 2、P-R间期缩短<0.12秒 3、QRS时间加宽>0.10秒以上 4、QRS综合波起始部常有显著的模糊或粗钝称为&波
185
心律失常危急值
1、心室扑动、颤动 123
房早未下传
交界性早搏
1、提前出现的QRS-T波群形态与窦性基本相同伴有差异传导着则与窦性下传者不同 2、逆行P波可在QRS波之前或之后或重叠 3、多伴有完全性代偿间歇少数可不完全
P之前交界早搏
P之后交界早搏
室性早搏
1、提前出现的宽大畸形的QRS波群时限大于等于0.12秒其前无相关的P波 2、代偿间歇大多完全如果室早侵入窦房结使之节律重整则代偿间歇不完全 分类：1、按形态分为单源性、多源性、多形性2、按发生的多少分为偶发<5次/分、频发>5次/分、二联律、三联律、成对室早3、按联律间期分为特早型室早联律间期<0.43秒、RonT型、舒张晚期型RonP4、其他隐匿性、插入性
适用于讲座演讲授课培训等场景
常见心律失常心电图
心律失常常见心电图
一心律失常的定义
心律失常是指心脏节律失去正常活动的规律即心脏自律、兴奋、传导功能异常的现象
二 心律失常的类型
电子版讲义-心律失常
心律失常
病态窦房结临床表现
轻重不一 – 循环系统：心悸、心绞痛、心衰、猝死 – 神经系统：头晕、黑曚、晕厥
分型 – 基本型 – 慢快型 – 快慢型 – 混合型
2019/6/8
心律失常
基本型：显著窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、交界区逸搏心律
RR间期6.4s
PP间期4.2s
心律失常
慢快型
心律失常
房性心律失常 房性早搏 房性心动过速
病因治疗 药物：提高心率 严重时心脏起搏治疗
心律失常
窦性心动过缓
2019/6/8
心律失常
常见窦性心律失常
窦性 心律 正常 过速
过缓
不齐
P形态 PⅡ↑,Pav↓
√ √ √
P-R间期 >0.12s
√ √ √
P频率
60~100b pm
>100bp m
<60bpm
常 <60bpm
同导PP间 距相差
心律失常
电复律的能量选择
心律失常
能量（J）
心房扑动
50~100
室上性心动过速 100~150
心房颤动
100~200
室性心动过速 100~200
心室扑动、颤动 200~360
心律失常
手术治疗 病因治疗
– 室壁瘤、瓣膜病、CABG等 针对心律失常本身
– 切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织
心律失常
病态窦房结病因: 外在性因素：介入治疗或心脏手术等 内在性因素： 淀粉样变、甲减、冠心病、心肌炎、
心肌病、退行性变 注意鉴别
– 迷走神经张力高 – 药物作用
心律失常
病态窦房结心电图表现 持续而显著的心动过缓（多<50bpm） 窦性停搏和窦房传导阻滞 双结病变：合并房室传导阻滞 慢快综合征：+房性快速心律失常 慢率性房颤？ 交界区逸搏心律
另类心电图讲义-7---室上速、折返性心律失常发生机理
（七）室上性心动过速室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括几种各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。
以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。
目前的说法与以前有较大差别。
以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。
看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。
现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。
目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。
如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。
其中房室结内折返性心动过速（A VNRT）与房室折返性心动过速（A VRT）占了80%。
阵发性室上性心动过速的定义：阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。
是一种较常见的快速心律失常。
临床及体表心电图表现为：①呈阵发性，具有突发突止的特点。
持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对新功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。
②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。
③心率快而规则，一般为150～220次/分。
少数＜150次/分或＞220次/分。
尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。
也有学者认为可能有触发机制参与。
阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（A VRT）、房室结内折返性心动过速（A VNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、房性心动过速（AT）。
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（五）交界性心律失常交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。
包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。
交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。
交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。
（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。
（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。
交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。
图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图：当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。
为何P-R小于0.12秒？下面用一个通俗的例子说明！一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。
可能只用一半时间。
而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。
后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。
如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。
反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。
这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。
如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。
当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。
注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。
下面用具体例子说明这几种情况！图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。
逆行的P¯波出现在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。
图2-117 逆行P在QRS之后的交界性早搏本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性P¯波， R- P¯ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。
图2-118 QRS后均无逆行性P¯波的交界性早搏注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P 波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。
（510+710=1220）交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。
交界性早搏QRS前后无逆行P波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性P波了。
这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。
这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。
当然其P-R一定会比正常窦性P-R短。
图2-119 QRS前后无P波的交界性早搏伴室内差异传导交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。
如有出现在QRD之后的逆行P波的话，在宽QRS难鉴别时，有学者主张R-P小于0.20秒的是交界早。
大于0.20秒的是室早。
但明确的室性波动的逆P也有0.15秒的，所以用R-P间期鉴别也不可靠。
这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？图上有3个早搏，早搏前后均无逆行P波，早搏配对各不一致，分别为0. 51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0. 90s、0.90s。
交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。
第一个交界早的前心动周期0.75s，配对时间有较长，达到0.51s，没有发生差传，而第2、3个交界早的前心动周期为0.9s，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而产生差传。
这里第一个早搏的QRS形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。
我想大家不会有疑问！后两个配对时间短一些，特别最后一个，提前程度较大，落在U波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。
像这种情况，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较明显的室内差异传导。
这里3个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。
图2-220 室性搏动逆P的R-P间距0.15秒图例：以前讲逆行P时讲过的！这份图前两个QRS毫无疑问是窦性下传的，第3个QRS-T波距离前一个窦性QRS的距离还短过正常窦性下传的R-R间距，所以不属于早搏。
其次，QRS形态宽大畸形，就可以肯定不属于室上性的搏动。
其频率达到82次/分，有不属于室性逸搏心律。
这就是所谓的加速性室性逸搏心律，是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘故。
当窦性P波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，心室异位节律点就发放激动支配心室。
这个所有室性搏动都逆传到心房形成典型的室房传导。
其R-P间期仅0.15秒。
这应该不是室性搏动最短的R-P间期，还会有比它更短的。
所以用R-P间期长短作为鉴别点好像不大好。
图2-221 交界性早搏三联律本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的P`-QRS-T波群，构成三联律。
P- -R小于0.12s，QRS时限形态与窦性下传的基本相同。
图2-222 交界性逸搏心律1交界性逸搏心律：系指连续出现3次以上的交界性逸搏。
属于生理性保护机制的代表心律、心电图表现交界性频率在40-60次/分，即逸搏周期为1.5s-1.0s。
，多见于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。
本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出？）的心电图。
心律51次/分，QRS时限0.10秒。
每个QRS后面都有逆行P波，R-P间期0.127s。
符合交界性逸搏心律的心电图特征。
由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。
（040882-段-男48岁-交界性逸搏心律）图2-223 交界性逸搏心律P-QRS-T划分的叠加图这是用心电工作站做心电图时划分P-QRS-T波群时的12导联心电图的叠加图。
从这份图看基线有点干扰T1、T2两条线划得不够准确。
给这份图的目的是让大家懂得在工作站做心电图时如何算R-P间期更准确。
就是把P1、P2两条线分别准确地放置在逆行P的起点与终点，P2划分点错了，应该后一些（见重新划的红色粗线），电脑就自动算出R-P间期。
各种折返性心律失常都可以这样划分R-P间期。
图2-224 交界性逸搏心律2这是一名脑外伤患者的心电图。
窦性心律不齐，平均心率55次/分。
第1、5、6、7四个P波与QRS有传导关系，其中第5个QRS是地前出现的，属于窦性夺获。
第2、3、4与8、9、10个QRS均与P波无关，均为窄的QRS，QRS 时限0.09秒。
第2、3、4与8、9、10个QRS间及2、8个QRS与前一个窦性下传的QRS之间的R-R间距均为1.0秒。
频率60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴双重心律（窦性与交界性）的心电图特征。
（1-02390-无名氏-男-约30岁）这是颅脑外伤导致神经性窦房结功能稍低下伴不齐的心电图。
个别可以频率更慢，更不整齐，甚至出现窦性停搏。
所以常可见到交界性逸搏心律。
双重心律（double rhythm）是指由两个起搏点在同一时间内分别发出激动控制心脏不同不位时所形成的心律。
双重心律的形成主要受“双重心律规律”和“频率优势控制规律”支配。
前者是指当低频率起搏点具有保护性机制时，可以和没有保护性机制的高频率心律并存，后者是指无保护性机制的快频率的起搏点占据优势地位，成为控制心室的有效起搏点。
图2-225 加速性交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速本图也属于窄QRS心律，P-P稍不整，第4个P波提前出现，形态与其它不同，稍高尖，考虑房性早搏。
该房早下传后，再有连续3个P波出现在QRS 之前，其它P波均落在QRS终末处，像终末r`波。
4个落在QRS前的P波，前3个P-R间期相等，为0.14秒，符合下传心室的特征。
第4个P-R仅0.1 2秒。
QRS时限0.08秒，R-R间期除4个与P波相关的外均整齐，时限0.7秒。
符合加速性交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节心电图特征。
也是双重性心律。
第7个P-QRS-T波群有传导关系吗？符合融合波条件吗？没有传导关系，也不是室性融合波。
图2-226 非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节本图P-P整,R-R整,P波与QRS无关，即心房有窦性节律控制，心室有交界性节律控制（双重心律），形成所谓的干扰性房室分离。
箭头所指的是P波，与QRS关系是不固定的！R-R基本是规则的！心房率（窦性节律）比心室率（交界性节律）稍慢，平均心室率144次/分。
这个图难分辨是否有夺获，不大好分辨。
但记录再长一些肯定有。
如有夺获就是不完全性干扰脱节，该QRS应该稍提前,P-R应大于0.12秒，。
图2-227 非阵发性交界性心动过速明确逆行P波图；本图的P波在aVR导联正向，II、III、aVF导联倒置。
为典型的逆行P波，且逆P在QRS前，P`-R恒定，P`-R0.08秒（<0.12秒）。
心室率120次/分，QRS 也是室上性的窄的QRS波。
符合非阵发性交界性心动过速。
象这样的逆行P波出现在QRS之前、频率更快的阵发性交界速极少见。
对这样的图，部分新人不理解，为何窦性P波不出现？是不是窦停了，要考虑病窦？你们听了课，以后不要这样问别人了！不是窦停！窦P之所以不能下传到心房，主要是交界律的频率比正常窦性频率大，交界律的激动不断使心房除极，并逆传到窦房结使窦房结除极，或逆传到窦房交界区，不断形成新的不应期，窦P无法通过，所以就不能下传。
这就是“频率优势控制规律”。
如果交界性心律或房律很慢或慢而不规则时，没有窦性夺获，就得考虑窦房结有病变。
所以室上速，不管是折返性，还是自律性，心律大于60分以上的，持续存在，都不表示有窦停！只有异位心律很慢或慢而不规则是，无窦性夺获，才考虑窦房结可能有病变！今晚就讲到这里。
大家看看还有什么问题？。