另类心电图讲义-5---交界性心律失常

（五）交界性心律失常

交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。

交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。

交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。

交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。

图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图：

当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。

为何P-R小于0.12秒？

下面用一个通俗的例子说明！

一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。

后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！

鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。

反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。

如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。

注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。

下面用具体例子说明这几种情况！

图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏

本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的P¯波出现在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。

图2-117 逆行P在QRS之后的交界性早搏

本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性P¯波， R- P¯ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。

图2-118 QRS后均无逆行性P¯波的交界性早搏

注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波

本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P 波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220）

交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。

交界性早搏QRS前后无逆行P波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性P波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。当然其P-R一定会比正常窦性P-R短。

图2-119 QRS前后无P波的交界性早搏伴室内差异传导

交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。

如有出现在QRD之后的逆行P波的话，在宽QRS难鉴别时，有学者主张R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明确的室性波动的逆P也有0.15秒的，所以用R-P间期鉴别也不可靠。

这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？

图上有3个早搏，早搏前后均无逆行P波，早搏配对各不一致，分别为0. 51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0. 90s、0.90s。交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界早的前心动周期0.75s，配对时间有较长，达到0.51s，没有发生差传，而第2、3个交界早的前心动周期为0.9s，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而产生差传。

这里第一个早搏的QRS形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不会有疑问！

后两个配对时间短一些，特别最后一个，提前程度较大，落在U波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。

像这种情况，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较明显的室内差异传导。这里3个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。图2-220 室性搏动逆P的R-P间距0.15秒图例：以前讲逆行P时讲过的！

这份图前两个QRS毫无疑问是窦性下传的，第3个QRS-T波距离前一个窦性QRS的距离还短过正常窦性下传的R-R间距，所以不属于早搏。其次，QRS形态宽大畸形，就可以肯定不属于室上性的搏动。其频率达到82次/分，有不属于室性逸搏心律。

这就是所谓的加速性室性逸搏心律，是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘故。当窦性P波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，心室异位节律点就发放激动支配心室。这个所有室性搏动都逆传到心房形成典型的室房传导。其R-P间期仅0.15秒。这应该不是室性搏动最短的R-P间期，还会有比它更短的。所以用R-P间期长短作为鉴别点好像不大好。

图2-221 交界性早搏三联律

本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的P`-QRS-T波群，构成三联律。P- -R小于0.12s，QRS时限形态与窦性下传的基本相同。

图2-222 交界性逸搏心律1

交界性逸搏心律：系指连续出现3次以上的交界性逸搏。属于生理性保护机制的代表心律、心电图表现交界性频率在40-60次/分，即逸搏周期为1.5s-1.0s。，多见于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。

本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出？）的心电图。心律51次/分，QRS时限0.10秒。每个QRS后面都有逆行P波，R-P间期0.127s。符合交界性逸搏心律的心电图特征。由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。（040882-段-男48岁-交界性逸搏心律）