POSSUM系统在骨科中的应用进展

POSSUM系统在骨科中的应用进展

POSSUM系统是一种预测外科患者术后死亡率及并发症发生率的有效工具，广泛应用于围术期安全性研究。自提出以来，POSSUM系统在骨科领域表现出了良好的适用性。查阅文献，国内外骨科专家关于POSSUM系统的研究主要集中在预测老年髋部骨折患者的手术风险，有少量学者将POSSUM系统应用于脊柱疾病方面。大量研究表明，改良POSSUM系统具有优良的预测并发症发生率的能力，P-POSSUM系统对术后死亡率具有准确的预测价值。本文对POSSUM系统在骨科领域的应用进行系统性回顾与总结。

标签：POSSUM系统；骨科；死亡率；并发症发生率

外科患者围术期安全性评估一直是国内外研究的热点[1]，目前国际上多采用APACHE Ⅱ、POSSUM（the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）系统及ASA评分系统预测外科手术患者的围术期风险，de Cássia Braga Ribeiro[2]的研究表明，POSSUM系统的预测价值最大。POSSUM系统自提出已有二十余年的历史，在骨科、泌尿外科、血管外科等领域表现出良好的适用性。为此，有必要对POSSUM系统在骨科领域的应用进行回顾与总结。

1 POSSUM系统的建立、改良与发展

1.1 POSSUM系统的建立

POSSUM系统即死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重程度评分系统，是由英国学者Copeland[3]于1991年依据患者术前12项主要生理学参数及6项手术严重性因素提出地预测患者术后死亡率和并发症发生率的一种围术期评分系统，每个因素按其不同程度分为1、2、4、8分。随后经过验证并与当时流行的APACHE Ⅱ评分系统进行比较，表明POSSUM系统对外科手术风险具有良好的预测价值[4]。其预测术后死亡率的公式为：LnR/（1-R）=-7.04+0.13×PS+0.16×OS；预测并发症发生率的公式为：LnR/（1-R）= -5.91+0.16×PS+0.19×OS，其中PS，即生理学评分（physiological score，PS），OS即手术评分（operative score，OS）。这一时期的POSSUM系统回归方程采用指数分析法，但Copeland并未就此说明理由，同时由于指数分析法不是标准的统计方法，限制了POSSUM系统的大规模推广[5]。

1.2 POSSUM系统的改良

后继英国学者Whiteley等[6-7]在应用POSSUM系统回归方程对Portsmouth 地区1485例外科术后患者进行回顾性调查分析时，发现预测术后死亡率明显高于实际观察值，这种现象在低危人群中表现尤为明显，其认为错误的指数分析方法是导致结果出现较大偏差的原因。为此，Prythereh等人采用标准的线性统计方法，在保持原有POSSUM系统12项术前生理因素及6项手术严重性因素指标

不变情况下，利用BMDP医学统计软件及Hosmer-Lemeshow统计方法得出了改良的POSSUM系统公式，并将其命名为P-POSSUM。Wijesinghe等[8]将POSSUM 及P-POSSUM回归方程同时用于预测血管外科手术患者的死亡率，结果表明P-POSSUM对术后死亡率具有良好的预测价值。

1.3 POSSUM系统的发展

POSSUM系统在其提出及发展过程中，研究对象为外科群体患者，其回归方程具有普适性。然而，各个外科学专科均有自己的特征性疾病，POSSUM系统6个手术严重性因素中的“腹腔污染”“恶性度表现”不应成为诸如血管外科、泌尿外科、食管外科及骨科中的手术严重性因素。基于此，各外专科领域的专家学者结合本专科疾病的特点相继推出了各自专科领域的POSSUM系统[9]，如结直肠外科的Cr-POSSUM系统[10]、血管外科的V-POSSUM系统[11]、食管外科的O-POSSUM系统[12]。

2 POSSUM系统在骨科领域的发展与应用

2.1 POSSUM系统的骨科专科化发展

在POSSUM系统推出后的几年，Copeland利用同样的方法得出了适用于骨科疾病的POSSUM评分量表。2002年，Mohamed等[13]在保持POSSUM系统术前生理因素不变的情况下，针对骨科手术的特点，从22个手术严重性因素中筛选出了6个手术严重性因素，结果与POSSUM系统原有的6个手术严重性因素大同小异，仅在“切口有无感染”及“术式大小”的界定上略有区别[14]。

2.2 POSSUM系统在骨科领域的应用

自Mohamed提出骨科领域的特异性POSSUM系统回归方程后，POSSUM 系统在国外得到了大规模的推广，Ramanathan等[15-17]将POSSUM系统用于预测股骨颈骨折患者术后风险，均得出POSSUM系统对术后并发症发生率具有良好的预测价值。国内方面，吉林大学的谷贵山等[18-19]率先将改良的POSSUM 系统引入我国骨科领域，并进行了推广。郝建国等[20-22]将POSSUM系统及P-POSSUM系统应用于预测老年髋部骨折患者的手术风险，得出的结论是：在预测并发症发生率方面，观察值与应用POSSUM系统计算出的预测值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在预测死亡率方面，观察值与应用P-POSSUM系统计算出的预测值比较，差异无统计学意义，而与应用POSSUM系统计算出的预测值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），误差主要来自低危险组。周密等[23-24]在应用改良POSSUM系统及P-POSSUM系统预测髋部骨折患者术后并发症发生率及死亡率方面得出了相同的结论。通过检索大量文献发现，POSSUM系统在骨科的应用主要集中在髋部骨折（股骨、颈骨折和股骨粗隆间骨折）方面，仅有少数学者将POSSUM系统扩展到骨科其他疾病，如周文娟等[25-26]将POSSUM 系统用于颈椎术后、胸腰椎骨折术后并发症发生率的预测，其研究结论均支持改良POSSUM系统可较为准确地预测颈椎、胸腰椎患者术后并发症发生率。综合POSSUM系統在国内外骨科领域的应用，表明POSSUM系统可准确地预测骨科