静脉血栓预防用药概述2016
vte的预防及护理
vte的预防及护理VTE（静脉血栓栓塞）是一种常见的血液循环系统疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
预防和护理VTE对于降低患者的风险和提高患者的生活质量至关重要。
本文将详细介绍VTE的预防和护理措施，包括药物预防、非药物预防和护理方法。
一、药物预防1. 抗凝药物：抗凝药物是预防VTE的主要药物治疗方法。
常用的抗凝药物包括低分子肝素（LMWH）、华法林和直接口服抗凝药物（DOACs）等。
医生会根据患者的具体情况来选择最适合的药物。
2. 抗血小板药物：抗血小板药物如阿司匹林可以用于VTE的预防。
这些药物可以减少血小板的聚集，降低血栓形成的风险。
二、非药物预防1. 弹力袜：弹力袜是一种常见的非药物预防VTE的方法。
它们通过施加适当的压力来促进下肢血液循环，减少静脉回流障碍和血栓形成的风险。
2. 活动和运动：长时间的静卧或久坐会增加VTE的风险。
因此，保持适度的活动和运动是预防VTE的重要措施。
患者可以进行适当的散步、腿部运动和体操等活动，以促进血液循环。
3. 提高下肢高度：保持下肢高度有助于减少静脉回流障碍和血栓形成的风险。
患者可以使用枕头或抬高脚部的支架来提高下肢高度。
三、护理方法1. 监测病情：定期监测患者的病情是预防VTE的重要环节。
医生会根据患者的病情进行必要的检查和评估，以及调整治疗方案。
2. 定期翻身：长时间的卧床会增加VTE的风险。
因此，定期翻身是预防VTE的重要护理措施。
护理人员应该根据患者的情况，合理安排翻身的频率和方法。
3. 保持皮肤清洁和干燥：保持患者的皮肤清洁和干燥是预防皮肤病变和感染的重要措施。
护理人员应定期给患者进行清洁护理，并保持皮肤的干燥。
4. 提供心理支持：VTE的预防和护理不仅涉及身体的治疗，也需要关注患者的心理健康。
护理人员应提供患者所需的心理支持，帮助他们积极应对疾病。
总结：VTE的预防和护理是一项复杂而综合的工作。
药物预防、非药物预防和护理方法是预防VTE的主要措施。
2016-ACCP-指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗_46
的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端 DVT 的 患者都处方了抗凝药物。
8. 对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端 DVT） 或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间 短于 3 个月（1B 级）；建议抗凝治疗3个月，优于 更长的确定期限（如6、12或 24个月）（1B级）。
(iii)注重预防 PTS、（iv）不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血 风险的患者很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。
28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝 强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同 （1B级）。
十四.抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗
29. 对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达 比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依 从性好）治疗期间 VTE 复发的患者，建议至少暂时 换用低分子肝素治疗（2C 级）。
1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE） 患者，推荐长期（3 个月）抗凝治疗（1B级）。
2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝 治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度 沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。 腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利 伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K 拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C 级）
备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应
密切监测病情是否加重。
发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患 者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏 标志物），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。
2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
DVT 的主要原因
血流缓慢 静脉壁损伤 血液高凝状态
血流缓慢
因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船 旅行、产程过长等都可使血流滞缓.
静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。
血管壁损伤
生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、 蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的 物质。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 指南解读
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于
2015 年 5 月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 （VTE）预防指南更新”项目，该项目以 2009 版《中国 骨科大手术 VTE 预防指南》（以下简称 2009 版指南） 为基础，参考最新发布的美国胸科医师学会（ACCP）抗 栓与血栓预防指南第 9 版（ACCP9）和美国骨科医师学 会（AAOS）相关指南，经过国内各地区多学科专家的 讨论研究，最终形成现有版本，2016 年版《中国骨科大 手术 VTE 预防指南》。
（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的 无创检查。
（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomovenography，CTV）： 是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压 痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：
Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病 变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌 肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
抗凝药预防血栓的适应症及使用说明
抗凝药预防血栓的适应症及使用说明血栓是一种常见的疾病，可以引发各种健康问题，甚至危及生命。
抗凝药物是用于预防和治疗血栓的重要药物。
本文将介绍抗凝药物的适应症及使用说明。
一、抗凝药物的适应症1. 静脉血栓栓塞症（VTE）静脉血栓栓塞症是一种由于血栓形成和栓塞引起的疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）。
对于患有DVT或PE的患者，抗凝药物是首选治疗方法之一。
2. 心房颤动（AF）心房颤动是一种心律失常，常导致血液在心房中滞留，易形成血栓。
对于有心房颤动的患者，使用抗凝药物可以预防中风和血栓形成。
3. 人工心脏瓣膜接受人工心脏瓣膜置换手术的患者需要长期使用抗凝药物，以预防血栓形成和血栓栓塞。
4. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血栓性血小板减少性紫癜是一种罕见但严重的血液疾病，影响血小板的功能并导致血栓形成。
抗凝药物在TTP的治疗中发挥重要作用。
二、抗凝药物的使用说明1. 选择适当的抗凝药物根据患者的具体情况和病理特点，医生会选择合适的抗凝药物。
常见的抗凝药物包括华法林、普通肝素、低分子肝素和新型口服抗凝药物等。
2. 用药剂量和频率的确定在使用抗凝药物时，剂量和频率的确定非常重要。
医生会根据患者的年龄、体重、肝肾功能和病情等因素来调整剂量。
患者必须按照医生嘱咐的剂量和频率进行用药。
3. 定期检测血液凝血功能使用抗凝药物的患者需要定期进行血液凝血功能检测，例如国际标准化比值（INR）等。
通过监测，医生可以调整药物剂量，确保患者达到理想的抗凝状态。
4. 注意可能的副作用和风险抗凝药物的使用可能会导致一些副作用和风险，包括出血、药物相互作用等。
患者在使用抗凝药物期间需密切关注身体状况，并及时向医生报告任何异常反应。
5. 遵循医生的建议在使用抗凝药物时，患者必须遵循医生的建议和指示。
不得擅自调整药物剂量或停药，以免引发问题。
结论抗凝药物在预防和治疗血栓方面发挥着重要作用。
对于适应症的患者，正确合理地使用抗凝药物可以显著降低血栓相关疾病的发生风险。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(《中华骨科杂志》2016年第2期)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（《中华骨科杂志》2016年第2期）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南xx-02-25 中华骨科杂志血栓在线本文原载于《中华骨科杂志》xx年第2期指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发生率.危险因素.预防策略等16个子课题进行调查研究。
xx年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科.血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。
xx年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，xx年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。
自xx年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于xx年1月发布指南草案。
草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结.讨论后于xx年6月发布了xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于xx年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新“项目，该项目以xx 版指南为基础，经过华南.华北.华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科.血管外科.血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率.死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。
xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至3.19%[8]。
抗血栓药预防血栓形成的适应症及用法
抗血栓药预防血栓形成的适应症及用法血栓形成是一种严重的血液循环障碍，常常导致心脑血管疾病的发生。
为了预防血栓形成，医学界普遍使用抗血栓药物。
本文将介绍抗血栓药预防血栓形成的适应症以及使用方法。
一、抗血栓药的适应症抗血栓药物在以下情况下可用于预防血栓形成：1. 高血压患者：高血压是血栓形成的重要因素之一，因此，高血压患者常常需要长期服用抗血栓药物来预防血栓的发生。
2. 冠心病患者：冠心病是血液供应心脏的冠状动脉受损或阻塞造成，此病的患者也容易出现血栓形成，抗血栓药物可降低冠心病患者患血栓的风险。
3. 中风患者：中风是由于脑血流中断导致脑部功能受损，血栓形成是引发中风的主要原因之一，抗血栓药物可用于预防中风的发生。
4. 深静脉血栓形成患者：深静脉血栓形成是指深静脉内血栓的形成，严重者可引发肺栓塞等并发症，故对于已有深静脉血栓形成的患者，抗血栓药物也是必需的。
二、抗血栓药的使用方法抗血栓药物通常可分为口服药和注射剂两种形式，应根据医生的建议选择合适的使用方法。
1. 口服药物：口服药物适合血栓风险较低的患者，常见的口服抗血栓药物有阿司匹林、华法林等。
患者应根据医生的指导，按时按量服用，不可随意更改剂量或停药。
2. 注射剂：注射剂适合血栓风险较高或急性血栓事件的患者。
注射剂通常由医护人员在医院内给予，药物选择包括低分子肝素、肝素等。
患者应该严格按照医生的建议，正确使用注射剂。
三、注意事项在使用抗血栓药物时，患者需要注意以下事项：1. 需要定期检查：使用抗血栓药物的患者需要定期进行相关检查，包括血液凝固功能、出血时间等。
这有助于监测药物的疗效和副作用。
2. 遵医嘱服药：患者切勿自行增减剂量或停药，必须遵循医生的建议，按时按量服药。
3. 药物副作用：抗血栓药物使用过程中，可能会出现不同的副作用，如药物过敏反应、出血等，患者应密切关注自身症状，如出现异常反应应立即就医。
总之，抗血栓药物在适应症范围内的正确使用，对预防血栓形成和降低心脑血管疾病的风险具有重要作用。
静脉血栓栓塞症预防指南-2016版
0.17
HFS 1.18-6.00 0.25-4.60 0.57-3.50 0.07-2.40 3.77-16.10 0.00
流行病学调查证实中国骨科大手术患者具有 很高的DVT 发生率
骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折 手术）均为VTE极高危人群
骨科大手术患者必需常规预防DVT
VTE的危险因素
本指南采用Caprini风险评估(基于临床经验和循证 医学证据设计的一个简单有效可行，经济实用的风 险预测工具。临床应用时应权衡抗凝与出血风险后 进行个体化预防。 根据Caprini评分情况分为低危 、中危、高危、极高危四个等级。骨科大手术患者 评分均在5分以上，属于极高危人群
VTE危险因素评估方案
Xa因子抑制剂
治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于术后VTE预防
1.间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射
较依诺肝素效好 安全性相似重度肾功能不全，肌酐 清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠，肌酐清除率 <15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
2.直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 用少较LMWH效好 不增加出血风险
利用压力促使下肢静脉血流加速减少血液瘀滞降低术后下肢dvt形成的风险物理预防措施梯度压力弹力袜gcs间歇充气加压装置ipc足底静脉泵vfp物理预防方法?充血性心衰肺水肿下肢严重水肿?下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞?间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎坏疽近期接受皮肤移植手术下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等禁禁忌忌证证物理预防方法?与药物预防联合应用?应用前宜筛查禁忌?单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注注意意事事项项?普通肝素?低分子肝素lmwh?维生素k拮抗剂华法林?xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班抗血小板药物阿司匹林第三药物预防措施
血栓预防的药物选择及使用注意事项
血栓预防的药物选择及使用注意事项血栓是一种常见的心血管疾病，它会导致血管阻塞，引发心脑血管事件，甚至危及生命。
为了有效预防血栓的形成，医生通常会根据患者的具体情况选择适合的药物进行治疗。
本文将介绍常见的血栓预防药物的选择和使用注意事项。
一、抗凝药物抗凝药物是预防血栓形成的主要药物，其通过抑制血液凝固来减少血栓的风险。
常见的抗凝药物包括肝素、华法林等。
1. 肝素肝素是一种常用的静脉注射抗凝药物，主要用于急性血栓的预防和治疗。
使用肝素时，需要密切监测患者的凝血酶原时间（PTT）和部分凝血活酶时间（APTT）等指标，以确保药物的疗效和安全性。
2. 华法林华法林是一种口服抗凝药物，常用于长期预防血栓的形成。
使用华法林时，医生会根据患者的凝血功能调整剂量，并定期检测国际标准化比值（INR）来评估药物的疗效。
二、抗血小板药物抗血小板药物主要通过抑制血小板聚集来预防血栓的形成。
常见的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
1. 阿司匹林阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，常用于预防冠心病和脑血管病的血栓形成。
但长期使用阿司匹林可能增加出血的风险，因此在使用时需权衡风险与益处。
2. 氯吡格雷氯吡格雷是另一种常用的抗血小板药物，适用于急性冠脉综合征患者和心脑血管手术后的血栓预防。
使用氯吡格雷时，患者需密切监测血小板计数，以及遵循医生的剂量和用药指导。
三、其他血栓预防药物除了抗凝药物和抗血小板药物，还有一些其他药物可用于血栓的预防。
例如，肌肉注射低分子肝素（如依诺肝素）常用于骨科手术后的血栓预防；曲美他嗪可作为静脉内置管相关血栓的预防药物。
在使用以上药物时，患者需要注意以下事项：1. 遵循医生的用药指导，按时按量服药，不可自行调整药量或停药。
2. 积极告知医生自身的病史、药物过敏史和现有的药物治疗情况。
3. 定期复查相关指标，如凝血功能、血小板计数等，以确保药物的疗效和安全性。
4. 注意药物的不良反应，如出血、过敏等，及时就诊并与医生沟通。
《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》解读ppt课件
指导抗凝药物选用
抗凝药物是VTE防治的重要手段 ，指南对抗凝药物的选用提出明 确建议，促进合理用药，提高治
疗效果。
强化药学监护
药学监护在VTE防治中具有重要 地位，指南强调药学监护的重要 性，确保药物治疗的安全性和有
效性。
02
抗凝药物选用原则
不同类型抗凝药物概述
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗凝作用。
综合评估患者同时使用的其他药物， 预测可能的相互作用，避免不良后果 。
药学监护的实践案例
案例一：患者张先生，因患有房颤需要使用抗凝药物治疗。药学监护师 根据张先生的肾功能和凝血功能监测结果，调整了华法林的剂量，确保 其在有效治疗范围内，并避免了出血风险。
案例二：患者李女士，同时使用抗凝药物和抗血小板药物。药学监护师 在评估中发现两者之间存在相互作用，及时调整了药物方案，降低了李
建议建立多学科协作团队，包括临床医师、药师、护士等，共同为 患者提供全方位、个体化的治疗和药学监护服务。
患者教育
加强对患者的教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，增强治 疗依从性。
对未来研究的展望
精细化研究
进一步开展针对不同人群、不同病种的静脉血栓栓塞症抗凝治疗 研究，提高治疗的精细化和个体化水平。
新药研发
加强新药研发力度，探索具有更好疗效和安全性的新型抗凝药物 ，为患者提供更多治疗选择。
药学监护体系
完善药学监护体系，建立抗凝药物治疗的标准化、规范化操作流 程，提高药物治疗的安全性和有效性。
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药学监护与实践
药学监护在抗凝治疗中的地位
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关键因素
2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性 及外源性凝血途径，导致血栓形成。
血液高凝状态
组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组 织坏死和输血反应等。
药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血 等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗 体。
疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、 糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、 妊娠和脓毒血症等。
这个问题严重吗？ 有没有普遍性？ 目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。
DVT的分型
周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛。
中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
（2）彩色多普勒超声探查：
其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适 用于对患者的筛选、监测。
（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的 无创检查。
（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomovenography，CTV）： 是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
VTE的预防措施
VTE的预防措施标题：VTE的预防措施引言概述：VTE（静脉血栓栓塞）是一种严重的血管疾病，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
预防VTE对于减少患者的死亡率和并发症发生率至关重要。
本文将详细介绍VTE的预防措施。
一、药物预防措施1.1 抗凝药物：抗凝药物是预防VTE的主要药物之一，常用的包括肝素、华法林等，通过抑制凝血酶的活性来预防血栓形成。
1.2 抗血小板药物：如阿司匹林等，可以抑制血小板的凝集，减少血栓形成的风险。
1.3 新型抗凝药物：近年来新型抗凝药物如利伐沙班等的应用逐渐增多，具有快速、方便等优点，但仍需根据患者的具体情况选用。
二、机械预防措施2.1 弹力袜：也称为压缩袜，可以通过增加下肢的压力来促进静脉回流，减少血栓形成的风险。
2.2 脚底按摩：脚底按摩可以促进下肢血液循环，减少血栓形成的可能。
2.3 运动：适量的运动可以促进血液循环，减少血栓形成的风险，特别长期坐卧的患者更应该进行适量的运动。
三、营养预防措施3.1 饮食调理：避免高脂肪、高热量的食物，多摄入富含纤维、维生素的食物，有助于减少血液粘稠度，预防血栓形成。
3.2 补充水分：充足的水分摄入可以稀释血液，减少血液粘稠度，降低血栓形成的风险。
3.3 控制体重：肥胖是VTE的危（wei）险因素之一，保持适当的体重有助于减少血栓形成的风险。
四、生活习惯预防措施4.1 避免长期久坐：长期久坐会导致下肢血液淤积，增加VTE的风险，建议定时站起活动。
4.2 避免烟酒：烟草和酒精会增加血液粘稠度，增加血栓形成的风险，应尽量避免。
4.3 操纵情绪：情绪波动会引起交感神经兴奋，导致血管痉挛和血液粘稠度增加，增加VTE的风险。
五、手术预防措施5.1 术前评估：对于高危患者，在手术前进行VTE风险评估，制定个性化的预防方案。
5.2 术中预防：手术过程中应注意保持患者的血液循环，避免血液淤积，减少VTE的发生。
5.3 术后预防：手术后应及时采取预防措施，如早期活动、药物预防等，减少VTE的发生。
最新骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
VTE的诊断方法
• DVT辅助检查方法 1．彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方
• 随着新型抗凝药的研发和应用，抗凝理论的进展，中华医学会骨 科分会于2015年启动指南更新项目的研究，并以美国胸科医师协 会ACCP和美国医师协会AAOS指南为参考，推出来2016版国内指 南。
骨科大手术VTE预防指南-2016版
概念
• 骨科大手术 指THA、TKA和髋部骨折手术HFS（股骨颈、转子间、 转支下骨折内固定手术）；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
药物预防的注意事项
• （1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其 各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
• （2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、 利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
DVT预防措施
• 物理预防 1、足底泵、弹力袜、间隙充气加压装置； 2、一般不单独使用，除非合并高危出血、凝血功能异常； 3、禁忌症或慎用：心衰、肺水肿、 下肢严重肿胀、 DVT、PTE、血栓性静脉炎、 局部感染、新的皮瓣移植、坏疽、 下肢血管严重硬化、下肢严重畸形、 其他缺血性疾病如糖尿病；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
Caprini评分表
骨科大手术VTE预防指南-2016版
静脉血栓预防用药概述
深静脉血栓
深静脉内血栓形成，阻塞 静脉腔，造成静脉回流障 碍，称为深静脉血栓形成。
浅静脉血栓
浅静脉内血栓形成，又称 血栓性浅静脉炎，是临床 上较为常见的疾病。
静脉血栓的危害
肺栓塞
下肢深静脉血栓一旦脱落，随血液循环进入右心房、右心 室，最后到达肺动脉，造成肺动脉栓塞，严重者可以导致 猝死。
血栓后综合征
04
静脉血栓预防用药的疗效和安全性评
估
疗效评估
临床研究
通过对照实验的方式，比较使用 预防用药与未使用预防用药的患 者的静脉血栓发生率，以评估预 防用药的疗效。
流行病学调查
通过大规模的流行病学调查，分 析使用预防用药的人群与未使用 人群的静脉血栓发病率，以评估 预防用药的疗效。
安全性评估
不良反应监测
个体化用药研究
基因检测指导用药
随着基因检测技术的发展，通过检测患者的基因型，可以预测他们对不同药物的反应，从而制定个体 化的用药方案。基因检测指导下的个体化用药可以最大程度地发挥药物的疗效，降低副作用的风险。
患者特征与用药关系
除了基因因素外，患者的年龄、性别、体重、合并疾病等因素也会影响药物的疗效和安全性。研究这 些因素与用药的关系，可以为患者提供更加个性化的用药建议。
对使用预防用药的患者进行不良反应 监测，记录并分析不良反应的发生率 、严重程度及处理方法。
药物相互作用评估
评估预防用药与其他药物相互作用的 可能性及影响，以确定是否存在安全 隐患。
风险与获益分析
风险
预防用药可能存在一定的不良反应和药物相互作用风险，需 谨慎评估。
获益
预防用药可降低静脉血栓的发生率，减轻患者的疾病负担和 经济负担，具有明显的获益。
血栓预防和治疗中的合理用药指导和建议
血栓预防和治疗中的合理用药指导和建议在血栓预防和治疗中，合理用药起着至关重要的作用。
正确选择和使用药物可以有效预防和治疗血栓相关疾病，同时避免不必要的副作用和风险。
本文将为您提供血栓预防和治疗中的合理用药指导和建议。
一、血栓的危害和预防血栓是指血液中形成的凝块，会阻塞血管，导致血流不畅，引发心脑血管疾病等严重后果。
预防血栓的关键在于控制危险因素，例如合理饮食、适量运动、避免长时间坐卧不动等。
此外，药物预防也是非常重要的一环。
二、抗凝药物的应用抗凝药物被广泛应用于血栓预防和治疗中。
常见的抗凝药物包括华法林、肝素等。
在使用前，应根据患者的具体情况进行个体化的药物选择和剂量调整。
对于一些高危患者，如深静脉血栓形成风险较高的手术患者，药物预防尤为重要。
三、抗血小板药物的应用抗血小板药物在血栓预防和治疗中同样起着重要的作用。
常见的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
这些药物可以有效减少血小板聚集，防止血栓形成。
但是，使用抗血小板药物时也需要注意副作用，如出血等不良反应。
四、其他药物的辅助应用除抗凝药物和抗血小板药物外，还有一些其他药物可以辅助血栓预防和治疗。
例如，降脂药物可以降低血脂水平，减少动脉粥样硬化的形成，从而预防血栓的发生；抗高血压药物可以控制血压，降低动脉壁的受损程度，减少血栓形成的风险等。
五、用药注意事项在使用抗凝药物和抗血小板药物时，需要注意以下几点：1. 按照医生的指导进行用药，不得自行更改剂量或停药；2. 定期进行血液检查，以监测药物的疗效和不良反应；3. 注意用药期间的饮食禁忌和注意事项，如避免食用含有大量维生素K的食物等；4. 注意与其他药物的相互作用，避免不必要的药物冲突和副作用。
六、个体化治疗的重要性每个人的体质和疾病情况是不同的，因此血栓预防和治疗的药物方案也应该是个体化的。
针对不同人群，医生会根据患者的具体情况选择不同的药物和剂量。
因此，在使用药物时，一定要听从医生的建议，不要盲目用药。
初期深静脉血栓药物预防法
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初期深静脉血栓药物预防法
主要是对抗血液高凝状态。
目前应用的方法有两种： 1.右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于：①削弱血小板活动，降低粘稠性;②改变纤维凝块结构;③增加血栓易溶性;④有扩容作用，能改善血循环。
常用的右旋糖酐70(平均分子量7～8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2～4万)，可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。
2.抗血小板粘聚药物近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。
一般用潘生丁25mg，每日3次，肠深阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。
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医务科
抗血栓药物
抗血小板聚集药物 （阿司匹林；噻氯匹定；双嘧达莫等）
2
一个区别：动脉血栓和静脉血栓
（摘自国际循环）
动脉血栓（血小板+少量纤维蛋白）： 血流速快，更依赖血小板的作用， 因此以抗血小板药物为主
静脉血栓（血红蛋白+纤维蛋白）： 血流速较慢，对血小板的依赖性 更低，因此以抗凝血因子药物为主3
达比加群
6.5% 是 35% 2-3h 12-24h 不需要 通常2次/日
利伐沙班
80-100% 否 92-95% 2-4h 5-9h 不需要 1次/日 50% 否 87% 3h 6-12h
阿哌沙班
不需要 1次/日 经酶CYP3A4 多途径清除：肝肠途径 排泄，27%经肾清除 未发现有意义的相互作 用药物
•
30
表7 肾功能不全患者NOACs剂量推荐
Q3： Will the NOACs replace traditional drugs?
32
新型口服抗凝药研发方向
Text 药物浓度监测
Text 有效性
Text 安全性
Concept
出血时拮抗剂 安全性监测手段 降低价格
简便性
33
34
表8 新型口服抗凝药与传统抗凝药物的转换
单靶点p.o./ i.v.
1930s
1940s
1980s
1990s
2002
2004
2008
普通肝素 ATIII + Xa + IIa 多靶点i.v.
低分子肝素 ATIII + Xa + IIa （ Xa ＞ IIa ） 多靶点i.h.
静脉间接Xa因子抑制剂 ATIII + Xa 双靶点i.v.
口服直接Xa抑制剂
直接凝血酶抑制剂
达比加群
直接Xa因子抑制剂 利伐沙班，阿哌沙班等
8
注：1.对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊 2.对出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物 3.药物联合应用会增大出血并发症的可能，故不推荐联合用药
1.1 肝素篇
9
普通肝素： （UFH）
• 化学组分单一、明确； • 靶向性好； •
肌酐清除率 Crcl＜20ml/min， 皮下注射，线性药代动力学特点，吸收迅速，起效快（Cmax/2 =25min， 禁用！
磺达肝癸钠
Cmax=2h），绝对生物利用度100%，半衰期长（≈15h）；不结合蛋白 （除凝血酶），不经肝脏代谢，64-77%以原形经肾排出；
Xa 单靶点p.o.
6
抗凝药物的预防性应用带来VTE发生率的下降
※ 有数据显示，传统抗凝降低关节置换术后VTE发生率的35%-80%； 深静脉血栓的发病率可从非预防组的34.8%降至与预防组的4.31%
7
表1 常用VTE预防用药
分类 传统/注射 肝素类 普通肝素 低分子肝素（依诺肝素钠，达肝素钠等 ） 传统/口服 新型/注射 新型/口服 维生素K拮抗剂 间接Xa因子抑制剂 华法林 华法林 磺达肝癸钠 常用药物
Xa因子直接抑制剂在临床上表现出了有效抗凝 而不出血的安全功能
26
表5 华法林与新型口服抗凝药物的药代动力学比较
华法林
生物利用度 前体药 蛋白结合率 血浆浓度达峰时间 半衰期 实验室检测 服用剂量 代谢途径 90-95% 否 99% 72-96h 34-44h 需要 根据INR确定 经CYP-450酶系代谢 影响肝脏微粒体 CYP-450酶系或华法 林-血浆蛋白结合的 相关药物
•
•
2016年ACCP-10:Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism
36
药物预防注意事项
• • VTE药物预防的治疗，应在接近出现风险时开始，必须考虑出血风险； 使用NMH、Danaproid、磺达肝癸钠、利伐沙班和达比加群时，必须考虑肾 功能，如可能，剂量必要减少；
•
对于使用区域阻滞麻醉或镇痛者，应注意用药、停药、拔管的时间。
绝对禁忌证： ①近期有活动性出血及凝血障碍； ②骨筋膜间室综合征； ③严重头颅外伤或急性脊髓损伤； ④血小板低于20×109/L； ⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素 和低分子肝素； ⑥孕妇禁用华法林。 ※抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书
那屈肝素 (Nadroparin)
4470 3.5:1 E＞N＞D E＜D＜N
达肝素 (Dalteparin)
6100 3.7:1
备注
采用梯度法 摘自《欧洲典》 皮下注射/1000抗 Xa单位
皮下注射/DVT预 防推荐用量
皮下注射/DVT预 防推荐用量
E≈1.48N，E≈2.28D，N≈1.54D E（t1/2=4.28±1.06h）＞D（t1/2=2.31±0.6h）
×
血小板聚集（此作用为不可逆性）
研究显示使用阿司匹林预防血栓形成时大出血事件发生率与使用华法林及低分子 肝素相比并无显著性差异。 第七届ACCP及2010年AMWF德国医学科学社团联会指南：不建议单独使用阿司 匹林用于任何患者群体VTE的预防。主要的原因是支持抗血小板药物的临床研究 规模小，设计有缺陷，结果不一致，其疗效较其他预防方法差。 2011年AAOS:推荐使用阿司匹林以预防血栓形成 2015年AAOS:阿司匹林预防低风险关节返修血栓形成可靠
• 临床应用简便；
• 治疗窗宽，安全性较高。
19
1.3 华法林
20
华法林（Warfarin）
• 药理： 抑制肝脏线粒体中羧基化酶的作用，进而抑制维生素K在肝脏 细胞内合成凝血因子II、VII、IX、X。与血浆蛋白结合率高。
•
药动力学及药代学： 1.口服吸收迅速，生物利用度高，Tmax=0.3-4h，72-96h抗凝作用 起效最大，抗血栓形成需6d起效； 2.口服后90min血药浓度达最高，T1/2=35-45h，作用时间可长达45天。后遗效应4-5d； 3.几乎完全经肝脏代谢清除，主要经肾脏排泄，极少量以原形从 尿排出。
需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点，原则是药 物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。
35
前列腺素环氧酶 （prostaglandin cyclooxygenase，PG）
最具争议的-阿司匹林 （Aspirin）
• 解热、镇痛、抗炎、抗血小板
• •
×
血栓烷A2 （thromboxane A2，TXA2）
水解为主 85%经肾脏排泄
1/3直接肾脏排出 2/3肝脏代谢
影响肝脏微粒体CYP450酶系的相关药物； P-糖蛋白抑制剂
药物相互作用
P-糖蛋白抑制剂
注：CYP-细胞色素 邓文宁,马长生.临床规范使用新型抗凝药物.中国循环杂志,2013,28(6):404-407 27
表6 与华法林比较NOACs的优势和劣势
低分子量肝素： （LMWH）
Q1： Which is better, UFH or LMWH？
11
表2 普通肝素（UFH）与低分子量肝素（LMW低分子量肝素
解聚的肝素
分子量
作用靶点 作用强度 药代与药效 不良反应
15000D
平均分子量4000D-5000D
优势 半衰期短，起效快，失效快 固定剂量 无需常规监测凝血指标 颅内出血并发症少 药物、食物相互作用很少 劣势 半衰期短，药物依从性要求高 肾功能不全者需调整剂量 缺少常用的方法评估抗凝强度 胃肠道出血风险略增高 无特异性拮抗剂 价格较高
28
利伐沙班（Rivaroxaban）
• • • • • 第一个直接Xa因子抑制剂 (治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测) 对血小板聚集无直接作用，不会影响止血过程 不受食物影响（饭前/饭后/同服） 如果药品使用过量并没有特殊的解毒药品可供使用 对于骨科大手术后可能出现的VTE和PE有预防作用（6h/髋5周/膝2周）
激活抗凝血酶III，进而灭火多种凝血酶和凝血因子 抗Xa≈抗IIa 不可预知性， 生物利用度低，半衰期较短 非出血性不良反应风险高 1.需监测APTT 2.需监测血小板计数 3.治疗窗窄，可用硫酸鱼精蛋白对抗 4.反跳危象 下肢DVT（使用率 ）：术前6h/术后12h 抗Xa＞抗IIa 可按体重给药，具有一定可预知性， 生物利用度高，半衰期较长17-21h 非出血性不良反应风险较低 1.不需监测APTT 2.不需血小板计数，除非有出血倾向 3.如若发生出血反应，无有效的拮抗剂 与手术相关血栓形成：骨科大手术
16
ACCP指南：
FDA的告诫:
“Properties with oneand LMWH cannot be extrapolated • “FDA is associated alerting physicians other health professionals to consideration in this the use of LMWHs, most particularly to important a diffferent LMWH. For reason, the findings of clinical to the fact only that LMWHs cannot be used interchangeably, for trials apply to the particular LMWH evaluated andunit should unit, with heparin, nor can one individual be used not be generalized to the LMWHs at largeLMWH ” interchangeably with another”