左肱骨骨折完整病历
肱骨近端骨折切开复位内固定手术记录模板
肱骨近端骨折切开复位内固定手术记录模板
患者姓名：XXX 性别：×× 年龄：××岁住院号：
××××××
手术日期：××年××月××日手术名称：肱骨近端骨折切开
复位内固定术
术前诊断：肱骨近端骨折
术后诊断：肱骨近端骨折
手术方法：采用静脉全麻下手术，用洁净巾包扎上臂，采用沿肱
骨外侧短切口切开，切断肌腱并暴露骨折端，用适当的干式切开器清
除软组织，做好骨折端准备。
骨折端分别使用钩针、指压或特制器械复位，得到理想的解剖复
位后，使用钢板和螺钉进行内固定，切口冲洗缝合，覆盖压迫止血后，用绷带包扎并固定上臂，完成手术。
术后处理：手术后将患肢固定于石膏外固定架中，注意肢体的支
撑和保温。
次日开始进行康复训练，并予给予适当的疼痛、消炎治疗等，根据患者情况制定康复计划，确保恢复良好。
术后评估：术后患者无明显不适，手术口无渗血、渗液及感染，
患者卧床休息，给予足够的营养支持和药物治疗，术后第三天拆线并
更换石膏固定，患者表现出良好的康复情况，并按计划进行康复训练。
手术医生：×× ×× 助手：×× ×× 合同医生：××
××。
肱骨近端骨折诊治病例分析专题报告
肱骨近端骨折诊治病例分析【一般资料】患者男性，47岁,农民。
【主诉】右肩部外伤致疼痛、活动受限4小时【现病史】患者缘于入院4小时干活时不慎摔伤右肩部受伤,即感伤处疼痛、活动受限，右上肢不能持物，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。
为进一步治疗而入住我院。
【既往史】既往〃高血压〃病史5年，口服药物治疗（具体名量不详），自幼患〃癫痫〃，规律口服〃苯妥英钠〃、〃卡马西平”药物治疗（具体剂量不详），否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
既往于4年前外伤致〃左侧骸部骨折〃，在石家庄某医院手术治疗（具体不详），无食物及药物过敏史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
【查体】T36.50C x P:80次/分、R:20次/分、BP150∕90mllg发育正常，营养中等，神清语利，被动**,查体合作。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。
语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体未见明显异常。
专科情况；右上肢无明显畸形，前臂及肘关节处可见多处皮肤擦伤，渗血，肩关节处肿胀、触压痛明显，活动受限，可及骨质摩擦感，肘、腕及各掌指关节活动自如，末梢感觉正常，榜动脉搏动良好。
左髓部可见一陈旧性手术廉痕，愈合良好，骸关节活动可，余肢体无畸形，活动自如，关节无红肿及运动障碍，生理反射正常存在，病理反射来可出。
【辅助检查】DR片示：右侧肱骨近端骨折，错位明显。
【初步诊断】1、右侧肱骨近端骨折2、右上肢多处皮肤擦伤3、高血压病4、癫痫【鉴别诊断】肩关节脱位:有明确的外伤史，伤后关节囊内空虚，杜氏症阳性，结合影像学检查可与本病明确鉴别。
【诊疗经过】入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室臂丛麻醉下行右侧肱骨近端骨折切开复位内固定术，术后给予丹参活血，低分子肝素抗凝，骨肽促进骨折愈合等药物治疗。
个案护理报告(肱骨髁上粉碎性骨折)
到博爱医院诊治给予石膏外固定术。为求进一步治疗，转入我院就 诊。
专科查体： 患侧外院带入高分子夹板外固定制动，石膏完整、松紧适宜， 皮肤完整，局部压痛明显，桡动脉搏动弱，指关节活动度好，肿胀 明显。
入院诊断： 左侧肱骨髁上粉碎性骨折
病例介绍---相关检查
DR
心电图
血常规、尿常规、传染 四项、凝血四项、肝肾功、 血脂、葡萄糖测定
病例介绍---相关检查
病例介绍---治疗经过
日期
2019.7.12 08：26
治疗经过
入院，高分子夹板固定尚可，给予疼痛及相关危险因素评估，无高危风 险、精神尚可。介绍入院环境及石膏托固定注意事项。
2019.7.13 16：00 2019.7.13 20：40 2019.7.14 08： 35
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
臂丛麻醉下行左侧肱骨骨折切开复位内固定术，术前准备完善，焦虑明显， 给予相关指导宣教。
出院指导
1.为患者制定出院康复计划单，告知患者坚持功 能锻炼的重要性，通过门诊复查和电话随访，掌 握患者骨折愈合情况。 2.指导患者注意对患肢的保护，避免意外情况的 发生。患肢负重需在去除内置物后开始。 3.协助患者办理出院手续，进行出院带药指导及 饮食指导。
疾病相关知识
肱骨髁上粉碎性骨折是肘部比较复杂 和严重的关节内骨折。
健康教育
以患肢的肌肉舒缩活动为主,目的是促进患肢血液循 环,减轻肿胀,防止关节僵硬,利于骨痴生长。功能锻 应循序渐进,以不感到疲劳和疼痛为主。
1.手术6小时后,指导患者进行主动或被动的手指屈伸运动。 2.术后第1-2天开始指导患者进行患肢肩关节及腕关节运动及手指握拳运动 3.术后第3-5天可逐渐进行肘关节的屈伸运动,动作轻柔,被动逐渐转为主动活动。 同时可进行全身的功能锻炼。 4.术后7~10日后,骨折基本稳定时,可加强肘关节屈伸运动。每日活动数次,以促 使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动,如此可防止关节之粘连,并对关节面有“自 身模造”作用。可由别人用一手扶住肘窝,另一手握住患者腕关节,给与加强肘关 节屈伸及前臂的旋转。骨折基本连接后,即可主动锻炼膝屈伸,直至功能恢复正 常。 5.进行负重活动须待骨折牢固愈合后,一般不少于6~8周。
肱骨近端骨折诊治病例分析专题报告
肱骨近端骨折诊治病例分析专题报告【肱骨近端骨折诊治病例分析专题报告】一、引言肱骨近端骨折是指位于上臂骨干近端的骨折，一般由于暴力或摔倒引起，常见于中老年人。
该病例报告将详细阐述一位患者的诊断与治疗过程，以及相关医学知识。
二、患者信息患者姓名：张某性别：男年龄：68岁主诉：右上臂剧痛、畸形既往史：高血压、糖尿病三、临床表现与影像学检查患者病情临床表现为右上臂剧痛、肿胀以及功能障碍。
物理检查显示明显突起物畸形，血压与血糖属于正常范围。
通过X光的检查证实为右肱骨近端骨折，并进行详细的骨折分类。
四、诊断分析根据患者的病情表现以及影像学检查结果，我们可以明确诊断为右肱骨近端骨折。
根据骨折类型的不同，治疗方法也会有所区别。
五、治疗过程1. 保守治疗：对于部分骨折，可采用保守治疗，如冰敷、止痛药物以及保持适当的休息。
患者需佩戴石膏固定器，并采取有效的疼痛控制措施。
2. 手术治疗：对于复杂的肱骨近端骨折，手术治疗是必要的选择。
手术的目的是恢复骨折部位的稳定性，常见的手术方法有内固定术、关节镜下手术以及骨折复位术等。
六、手术后护理手术后，患者需要佩戴悬吊臂带定位固定，并进行适当的康复训练。
定期复查X光以及临床检查，监测骨折的愈合情况。
七、预后评估根据手术后患者的恢复情况，结合相关指标的评估，可以判断预后效果。
若患者遵守医嘱，积极配合康复训练，则大多数患者能够获得良好的预后。
八、结语通过对这位肱骨近端骨折患者的诊治过程进行分析与总结，我们认识到肱骨近端骨折的治疗是一个综合性的任务。
对于不同类型的骨折选择合适的治疗方法，严格执行手术后的护理与康复计划，都对于患者的康复起着至关重要的作用。
在以患者为中心的医疗理念下，全面把握肱骨近端骨折的诊治要点，能够更好地提高患者的生活质量。
肱骨骨折病历
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。
局部压痛、可扪及左肱骨中。
最新左肱骨骨折完整病历
入 院 记 录姓名：王爱菊 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路6号年龄：38岁 入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：--- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：李兴明（夫妻）189********主 诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂DR 后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
肱骨骨折(丁俊亮)
康复17 08 丁俊亮男35岁318407入院记录姓名：丁俊亮职业：农民性别: 男性工作单位: 无年龄: 35 岁住址: 东台四塘四组婚姻: 已婚供史者: 患者本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－04－13 19：10民族: 汉族记录日期: 2008－04－13 19：30主诉：左上臂外伤后肿痛一天。
现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.7 O C P80次/分 R17次/分 BP123/76mmhg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增康复17 08 丁俊亮男35岁318407 强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
三甲医院中医骨科电子病历模板
首次病程记录2012年05月01日 10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
临床技能考试骨折病例分析
2.左上臂桡神经探查
1分
3.康复治疗
2分
知识点扩展
中老年+肩部受伤+上至活动障碍=肱骨外科颈骨折
青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕（桡神经损伤）=肱骨干骨折
10岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折
腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端（colles）骨折
辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左上臂X线片见下图。（略）
要求：（同上）时间：15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
左肱骨中下段骨折
3分
桡神经损伤
1分
（二）主要诊断依据
1.青年男性，有外伤史
1分
2.左上臂中下段肿痛、畸形、活动障碍
1分
3.左上臂中下段有异常活动，伴骨摩擦感
1分
4分
1.右腕部侧位X线片。
2分
2.心电图。
2分
五、治疗原则
5分
1.在局麻或臂丛麻醉下手法复位。
2分
2.复位后复查X线片，石膏托或小夹板外固定。
2分
3.康复治疗。
1分
试题编号：15（2015年以前版本）
病历摘要
女性，65岁，跌倒致左腕部疼痛、活动障碍3小时入院。
患者3小时前在家中不慎跌倒，左手掌着地，伤后即感左腕部疼痛，活动受限，无昏迷、呕吐，无心悸气促。既往体健，无高血压、心脏病史。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1.右桡骨远端骨折（Colles骨折）
2分
肱骨骨折病历
云浮市人民医院住院病历主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史:已婚,育有1子女，均体健。
月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7Co P 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆云浮市人民医院住院病历起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肱骨近端骨折切开复位内固定手术记录模板
肱骨近端骨折切开复位内固定手术记录模板患者仰卧位，右上肢外展，局部消毒，铺巾。
根据CT及X线片资料诊断患者为肱骨近端骨折，切口选取在肱三头肌肌腹外侧，切开皮下组织及肌腱，暴露肱骨近端。
将骨折部位彻底清创，去除游离碎骨，重新定位骨折端并复位。
使用4根Kirschner针将骨折部位暂时固定，并进行X线片检查。
确认骨折端位置无误后，将Kirschner针逐一更换为3.5mm钢板，经内侧冠状面钻孔固定。
术中X线片检查骨折部位复位良好，无内固定物移位现象，切口冲洗、止血，关闭皮肤。
术后处理：
术后加压包扎，保持肢体局部温暖，观察肢体血运情况。
术后第二天进行X线片检查，确定内固定物位置、骨折复位情况，拆除加压包扎，进行伤口护理及康复训练。
术后并发症：
无。
医嘱：
1. 术后加压包扎，保持肢体局部温暖，观察肢体血运情况。
2. 拆除加压包扎后，进行伤口护理及康复训练。
3. 术后第2天进行X线片检查。
4. 术后1周内禁止运动、握力，注意休息，避免撞击及外伤。
5. 术后1周内口服抗生素预防感染。
6. 术后2周内进行复查，随访观察。
7. 术后注意饮食、休息，避免疲劳和过度劳累。
8. 出现异常情况及时就医。
完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
左肱骨骨折完整病历
入 院 记 录姓名：王爱菊 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路6号年龄：38岁 入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：--- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：李兴明（夫妻）189******** 主 诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂DR 后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
肱骨干骨折手术记录
肱骨干骨折手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxxx医生手术记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX诊断：右上肢肱骨干骨折手术准备：患者进入手术室后，安全固定在手术床上，注意采取足够的保护措施，确保手术区域无菌。
进行全身麻醉，患者处于舒适、安稳的状态下。
手术步骤：1. 感染控制与准备：对患者右上肢进行局部消毒，使用无菌铺巾覆盖手术区域。
穿戴手术手套、口罩和帽子，确保手术操作符合无菌操作要求。
在上臂外侧进行皮肤切口，切口长约xx厘米。
然后依次经过皮下组织、肌肉、深筋膜等结构，切开至肱骨皮质。
3. 全骨直视下复位：通过切口观察肱骨断端情况，用骨钳、骨针等工具进行骨折端的定位与复位。
在充分清理骨折断端碎屑后，钢板和螺钉的选择的根据骨折段骨质状况进行选择。
4. 钢板固定：在骨折处选择合适型号和长度的钢板，将其固定在肱骨上。
通过钢板与肱骨的紧密接触，保持骨折段的稳定性。
合理调整钢板的位置，确保其与骨骼充分接触，并且不对周围组织产生压迫。
5. 固定螺钉的放置：根据肱骨骨折破坏情况，在螺钉孔上预先钻孔，选择合适大小的钢钎或骨塞将固定螺钉放置在肱骨内。
6. 切口关闭：经过检查确认钢板和螺钉的位置和固定情况后，逐层将切口进行缝合。
注意缝合时要将皮肤边缘对齐，使切口美观、整洁。
7. 术毕处理：清理手术区域，观察切口出血情况，确认手术区域无渗血现象。
将术区创面进行敷料包扎，定位固定患者的上肢。
手术过程中，患者配合良好，手术操作顺利完成。
术后拍片显示骨折复位满意，螺钉与钢板固定良好。
患者术后无异常症状，未发现手术相关并发症。
手术医生：xxxx医生审核医生：xxxx医生以上为我所负责的手术记录，如有任何问题，请随时与我联系。
完整病历-左股骨颈骨折
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
完整病历-左股骨粗隆间骨折-大病历
入院记录姓名：杨伟工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：78岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5小时。
现病史：患者于5小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折”。
遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。
患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录
姓名：王爱菊单位：无
性别：女性住址：市区路6号
年龄：38岁入院时间：2016-11-02
18：00
婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00
民族：汉族病史陈述者：患者及
其家属
职业：可靠程度：可靠
籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻）
189********
主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体 格 检 查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10 。
右侧（）肋间左侧（）
2Ⅱ 2
2Ⅲ 4
3Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊：心率90，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
左上臂明显肿胀、触痛、畸形、扪及骨摩擦感、上肢活动障碍，未梢血运良好。
辅助检查
（2016-11-2 ；市人民医院）左上臂示：左肱骨中段骨折。
（2016-11-2 ；市人民医院）右膝关节示：右胫骨近端软骨瘤。
胸片：未见异常。
腹部彩超：未见异常。
病例摘要
患者女性，38岁。
因车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时入院。
查体：左上臂明显肿胀、触痛、畸形、扪及骨摩擦感、上肢活动障碍，未梢血运良好。
辅助检查：左上臂示：左肱骨中段骨折。
入院诊断：初步诊断：
1、左肱骨中段骨折。
医师签名：医师签名：。