精神病学教案4-情感障碍

（2）精神分裂症：紧张型精神分裂症患者外表与抑郁 性木僵类似，但表情淡漠、呆板，情感活动与内心体验 及周围环境不配合。与精神分裂症不同的是，当深入反 复地接触抑郁患者时仍有可能得到某些应答反应，病人 也多少会流露出忧郁的表情。
（3）躯体疾病和药物所致精神障碍：甲低、慢性肝炎、 SLE等躯体疾病患者有时出现抑郁症状。长期使用某些 药物如甲基多巴、利血平、可乐定、等也能引起抑郁。 注意了解病人的躯体疾病史和用药史，可帮助作出诊断。
病人的愉快体验颇为生动鲜明，与内心体验协调，也具有一定的 感染力，往往能引起周围人的共鸣。
病人情绪可不稳定，有易激惹性，但易激惹情绪通常持续短暂， 病人又转怒为喜。临床上也可见部分患者以易激惹为主。
（2）思维奔逸：
思维联想过程加快，自觉变的聪明、大脑反应格外敏捷，思维内 容丰富，概念一个接一个地产生，有时回感到语言跟不上思维的 速度。但由于联想过程加快以致来不及深思熟虑，患者谈话内容 流于肤浅和表面化，也给人以信口开河之感。
生物因素构成了发病素质或倾向，心理因素往往起到 “触发媒介”的作用。
临床表现
1.抑郁发作：
三低症状：情感低落、思维迟缓、言语动作减少。
（1）情感低落：是抑郁障碍的特征性症状（约90%多）。可以 从轻度的心情不佳、苦恼忧伤到悲观、绝望。病人常能体验和过 去不一样，即有分界线。病人终日忧心忡忡，度日如年，痛苦难 熬。宽慰最多只暂时有效。有些病人产生自杀观念和行为。
（2）躯体疾病所致精神障碍：肾上腺皮质功能和甲 状腺功能亢进等疾病患者常伴发躁狂症状，但病 人的情绪以易激惹、焦虑和紧张为主，多有不适 主诉。有原发躯体疾病的症状与体征，兴奋症状 随原发病病情消长而波动。来自2.抑郁发作的鉴别诊断：
（1）恶劣心境障碍：在精神因素和人格弱点的共同作 用下发病，抑郁程度较轻，病程冗长。临床上有好倾诉、 多责备他人、焦虑突出的特点，无显著生物学症状（昼 重夜轻、早醒、体重减轻等）。病人的工作、学习及生 活能力未受到明显损害，自知力良好，对治疗要求迫切。
可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想。
有反复发作倾向，缓解期精神状态基本正常， 预后一般较好。
包括：双相情感性精神障碍，躁狂症，抑郁 症等
流行病学
1992年对国内12地区调查显示：终 生患病率为0.083%，时点患病率为 0.052%。
西方国家心境障碍的终生患病率一 般为3%~25%之间，远远高于我国 报道的数字。
病程的长短与年龄、病情严重度以及发病次数有关。 一般发作次数越多，年龄越大，病程持续时间就越长， 缓解期也相应缩短。
（三）预后
急性情感障碍的预后较好，但不是全 部症状消失。约有15-20%的病人处 于慢性、轻性精神病状态，社会功能 不能恢复到病前水平。
长期追踪自杀死亡者约15%左右，构 成所有自杀的1/2-2/3。
是一种以持久心境低落状态为主的轻度 抑郁，从不出现躁狂。伴有焦虑、躯体 不适和睡眠障碍，患者有主动求治要求， 但无精神运动性抑制或精神病性症状， 生活不受严重影响。
常持续2年以上，期间无长时间完全缓解。 发作与生活事件、性格有较大关系。
发病形式与病程特点：
本病首次发病年龄在16~25岁者最多，占47.5%，其次 为26~35岁，占32%。躁狂发病年龄一般比抑郁早， 女性发病早于男性。
抑郁症发病前92%有生活事件；而精神分裂症有53%
生活事件：负性生活事件，即不愉快、有“丧失感”， 令人失望的生活事件。亲人亡故、自然灾害和重大经 济损失等往往构成抑郁障碍的致病因素。
另外，家庭矛盾、经济拮据、人际纠纷、失业和罹患 慢性躯体疾病等一般性生活事件的强度虽然不如急性 重大生活事件,但若长期持续存在,也能诱发抑郁障碍。
治疗
（一）抑郁发作的治疗：
1.抗抑郁药：
三环类：丙咪嗪：激活作用，用于明显精神运动性迟滞病人。
阿米替林：抗抑郁效果与丙咪嗪相似，但镇静作用较强，多用于 焦虑和睡眠障碍突出的患者。
多虑平：也有较强的抗焦虑作用，但抗抑郁效应较弱。
临 床 用 药 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 增 加 ， 1~2 周 加 至 治 疗 量 100~250mg/d，分2~3次口服。一般用药后2周左右显效，若用治 疗量4~6周仍无明显效果应考虑换药，若有效，病情控制后继续 服用治疗量3~4周，病情稳定者缓慢减少药量，通常用原始治疗 剂量的1/2维持巩固疗效。
（3）思维迟缓: 思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。
（4）意志活动减退：
意志活动受到抑制，主动性活动明显减少，生活被动， 回避社交，愿独处。走路和其他动作也很缓慢。病情严 重者生活也懒于料理，甚至发展为不语不动，可达木僵 程度，“抑郁性木僵”。
表现为病理性意志增强的是反复出现自杀企图和行为。 25%有抑郁发作病史的患者曾企图自杀。
三环类抗抑郁药均有抗胆碱能和心血管系统副作用，常见的有口 干、便秘、视力模糊、排尿困难、体位性低血压以及心率过速和 心节律改变。因此，老年体弱患者用药剂量要小，并且密切监护。 合并心脏疾病的患者不宜使用。
四环类：麦普替林：抗抑郁作用与阿米替林相同，也有明显的镇 静和抗焦虑效应。其优点是抗胆碱能和心血管副作用较轻。 75~150mg/d，最大不应超过250mg。
（5）躯体症状：面色红润、双目有神，且有心率加快、瞳孔 轻度扩大和便秘等交感神经功能兴奋症状。另外，因体力过 度消耗，病人多有体重减轻，食欲性欲增强，睡眠需要减少。 自知力损害。
（6）其他症状：躁狂发作极为严重时，病人呈重度兴奋状态， 表现为活动紊乱，毫无目的和指向性，伴有攻击行为。也可
3.恶劣心境障碍
（2）思维内容障碍：
病人自我评价过低：以消极否定的态度评价自己的过去、 现在和将来。存在无助感、无望感和无价值感，甚至出 现罪恶妄想、贫穷、疑病妄想。
自杀观念和行为：抑郁的自杀率比一般人群高20倍。抑 郁自杀构成所有自杀的1/2~2/3，是抑郁症最危险的症状。 思维迟缓：病人的思维联想过程受到抑制，反应迟钝、 思路闭塞，思考问题吃力。
4.睡眠剥夺疗法：每周剥夺一夜睡眠（平均约40时不睡），进步 后间隔可延长到4周一次。或后半夜叫醒病人（大约睡4小时后）， 保持觉醒到次日晚，据报道75%进步。另一变通办法是在REM 出现时叫醒病人。
5.光疗：将病人置于人工光源中，约200倍普通室内强光，增加 光照射2~3小时/天，共1~2周。光疗主要指征为季节性情感障碍
11月前患者出现兴奋、话多、吵闹、崇拜明星、与 老师争辩、好打扮，见人就打招呼，做事有头无尾，乱 买东西，持续约1周。
3天前兴奋加重，睡眠减少，有1晚只睡1小时。发 病来常诉胸痛、头痛。
心境障碍 mood disorder
心境障碍又称情感性精神障碍：
是以心境显著而持久的改变（高涨或低落） 为基本临床表现，并伴有相应的认知和行为 异常的一类精神障碍 。
躁狂发作大多急性或亚急性起病，可有头痛、失眠、 乏力和烦躁等前驱症状，好发季节多为春末夏初。
抑郁发作，也表现为急性或亚急性起病,往往有失眠、 食欲不振以及各种躯体不适感。秋冬季抑郁发作多见， 少数病人似有自己的好发季节。
本病病程呈发作性，间歇发作或交替发作，有较为明 朗的缓解期。每次发作的时间躁狂平均为3个月，抑 郁平均为6个月。少数抑郁发作持续长达1~2年。
3. DA假说：抑郁症脑内DA功能降低，躁 狂症DA功能增高。
4. GABA假说：双相障碍患者血浆和脑脊 液中GABA水平下降。
（三）神经内分泌紊乱：
1）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）：地塞米松抑 制实验（DST）脱抑制。HPA轴活动过度，皮质醇 分泌过多，昼夜节律改变。
2）下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）：甲状腺疾 病可出现情感性症状，近年应用甲状腺激素加强 抗抑郁药效应，更激发了对HPT轴的研究兴趣。
促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH-ST）是检 验HPT轴功能的方法。抑郁病人多呈迟钝反应。
3）下丘脑-垂体-生长素轴
（四）电生理学研究：
抑郁症睡眠脑电图有以下改变：总睡眠时间减少、觉 醒次数增多、眼快动睡眠（REM）潜伏期缩短等。
（五）神经影象变化：
CT发现患者脑室增大。
（六）心理社会因素：
患者李蓓，女性，14岁
主诉：情绪低落与兴奋话多交替出现21月
现病史：入院前21月，患者认为同学欺侮她而闷闷不乐， 少言寡语，对各种事物兴趣下降，如喜欢的画画也不画 了，常哭泣，称不想活了。入睡困难，比平时晚2~3小 时。以上症状持续半年。18月前患者常感无人时耳边有 男女2个声音在对话，有时在骂她, 无端怀疑别人说话在 针对自己。因患者仍能坚持学习，所以未引起家长重视， 也未就医。
更年期和老年患者的抑郁与焦虑情绪常混合存在，往往无故紧张 恐惧，为自己的健康担心或害怕自己和家庭成员发生不幸等等。
昼重夜轻：是典型特征，有助于诊断。
丧失兴趣，甚至对一切活动，包括即往嗜好，失去兴趣，闭门独 居，疏远亲友，回避社交。
丧失精力，从疲乏无力到精疲力竭，连洗脸、穿衣都感到费劲， 比平时要付出更大精力。严重时连吃喝、个人卫生都不顾。病人 虽然知道应该做，但感到无能为力和力不从心。
（4）活动增多：病人精力异常旺盛，活动明显增多，整日忙 碌不停，但做任何事往往虎头蛇尾、有始无终。病人还好管 闲事和打抱不平，好当众表演、说俏皮话和开玩笑。
有时表现为挥霍无度，注重打扮，行为轻浮和好接近异性。
病情严重时自我控制能力下降，举止粗野，甚至有攻击和破 坏行为。虽然病人活动增多，但精力格外充沛，毫无疲倦之 感。
（6）抑郁发作时也可出现幻觉、人格解体、现实 解体、强迫和恐怖症状。
因思维联想显著迟缓以及记忆力减退，易影响老年 患者的认知功能，出现“抑郁性假性痴呆”。
2. 躁狂发作：
三高症状：情感高涨、思维奔逸和言语活动增多。
（1）情感高涨：
病人表现为轻松、愉快自我感觉良好，觉得周围一切都非常美好， 感到自己无比的快乐和幸福，因此整日兴高采烈，得意洋洋。