健康扶贫服务记录表
基层卫生帮扶登记台账表格
序号
日期
帮扶项目
帮扶对象
帮扶内容
帮扶人员
备注
1
2023-06-01
健康教育
XX村村民
进行健康知识宣传
张医生、李护士
2
2023-06-05
预防接种
XX学校学生
组织疫苗接种活动
王护士、陈护士
3
2023-06-10
Hale Waihona Puke 健康体检XX社区居民提供免费体检服务
张医生、李护士
4
2023-06-15
家庭医疗指导
XX老年人
上门进行家庭医疗指导
王医生、张护士
5
2023-06-20
卫生设施改造
XX村村民
改善卫生设施条件
工程队
进行施工
在这个表格中，每一行代表一次卫生帮扶活动的记录，包括序号、日期、帮扶项目、帮扶对象、帮扶内容、帮扶人员和备注等信息。你可以根据实际情况添加或修改表格的列名和内容。此表格有助于记录基层卫生帮扶活动的具体情况，包括活动时间、内容、参与人员等，以便于跟踪和评估帮扶效果。
健康扶贫随访记录范文
健康扶贫随访记录范文随访日期：[具体年月日]随访人员：[姓名]随访对象：[患者姓名]家庭住址：[详细地址]一、基本情况。
今天天气不错，我又来随访[患者姓名]大哥啦。
一进门，就看到大哥坐在院子里晒太阳呢，精神看起来还不错。
大哥一见到我，就热情地招呼我坐下，还说正盼着我来呢，可以跟我好好唠唠最近的身体状况。
二、健康状况。
1. 病情描述。
大哥患的是高血压，已经有好几年了。
我问大哥最近血压控制得咋样，大哥皱了皱眉头说：“兄弟/妹子啊，我感觉有时候还是有点头晕乎乎的，也不知道血压是不是又高上去了。
”我一听，赶紧拿出血压计给他量了一下。
这不量不知道，一量还真有点高，高压都到150了。
大哥一看这个数值，也有点担心了。
2. 用药情况。
我就问大哥药有没有按时吃。
大哥挠挠头说：“吃是吃了，就是有时候忙起来就忘了吃一顿两顿的。
”我就跟大哥讲：“大哥啊，这药可不能这么任性地吃啊，就像你每天要吃饭一样，一顿不吃饿得慌，药一顿不吃，血压就容易调皮捣蛋啦。
”然后我仔细看了看大哥吃的药，发现还是之前开的那些降压药，没啥问题。
我就叮嘱大哥一定要按照医生说的，每天定时定量地吃，这才是控制血压的关键。
3. 症状改善。
不过大哥也跟我说，自从开始吃降压药，以前那种头疼得像要炸开的感觉倒是很少有了。
我就笑着跟大哥说：“这就是吃药的好处啊，虽然现在血压还有点波动，但只要坚持规律用药，肯定会越来越好的。
”三、生活方式。
1. 饮食。
说到饮食，大哥就有点不好意思了。
他说：“兄弟/妹子啊，我知道要少吃盐，可我这口味重了一辈子了，有时候就是忍不住啊。
”我就跟大哥说：“大哥，你这盐吃多了，就像给你的血管里撒沙子一样，血管会很受伤的。
你可以试试用醋、柠檬汁这些来调味，慢慢地减少盐的摄入。
还有啊，那些肥肉啊、油炸的东西也要少吃，多吃点新鲜的蔬菜水果。
”大哥听了连连点头，说以后一定注意。
2. 运动。
四、扶贫政策落实情况。
我又跟大哥聊了聊扶贫政策方面的事情。
我问大哥有没有享受到医疗报销的优惠政策。
健康扶贫县区集中考核评估登记表
考核指标
考 核 内 容
备注
一、组织领导保障
县卫生计生行政部门是否成立健康扶贫工作领导小组，查看成立领导小组的文件（有 没有）
设立健康扶贫工作领导小组办公室，查看成立领导小组办公室的文件（有 没有）
有专职人员从事健康扶贫工作，做到“责任明确，有专人负责”，通过座谈及查看相关文件（有 没有）
开展“健康进万家、幸福伴我行”、“百名健康教育专家千场健康教育讲座”活动，查看活动方案、通知及相关记录（有 没有）
六、打造公益平台，吸引各方参与
出台政策，鼓励支持群团组织、慈善机构、爱心企业、社会组织、个人通过多种方式，积极参与健康扶贫工作，查看出台的政策相关文件（有 没有）
开展一系列健康扶贫公益活动，查看健康扶贫公益活动记录及开展活动数量（ 次）
活动开展记录完善，资金项目管理使用透明、公开，查看资金使用记录是否透明、公开（是 否）
七创新性工作
结合本地实际，研究制定创新性健康扶贫政策措施或便民惠民服务举措，惠及面广、效果明显。
基本情况描述：
调查员签字： 年 月 日
二、分类救治工作
完成2017年年度患病贫困人口“三个一批”分类救治目标任务，查看报表（完成 未完成）
贫困重性精神疾病急性期患者全部入院治疗，救治台账健全。（有 没有）
三、便民惠民措施落实
贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行“先治疗、后结算”机制，查看实行“先治疗、后结算”相关文件（有 没有）
保障患病贫困人口就医权益，落实首诊负责制落实，查看落实首诊负责制相关文件（有 没有）
落实“三免六减半”惠民政策，查看落实“三免六减半”相关文件（有 没有）
考核指标及分值
考核内容
备注
健康扶贫台账
179 港东村委 114-0479 敖翔
180 港东村委
陈丽华
181 港东村委
陈云芽
114-0205
182 港东村委
陈建平
183 太平村委
何六芽
184 太平村委
何文云
106-0240
185 太平村委
何文刚
186 太平村委
胡九女
187 太平村委
何国斌
106-0277
188 太平村委
陈秀英
189 太平村委
242 太平村委
陈子豪
未建高 未建高
序号 村委 家庭编号 姓名 住址
1 新江村委
周卫鹏
2 新江村委
周小毛
3 新江村委 112-0340 朱小英
4 新江村委
周云燕
5 新江村委
周羽翔
6 新江村委
余雪梅
112-0204
7 新江村委
周国敏
8 新江村委
刘保荪
9 新江村委
陈小红
112-0236
10 新江村委
刘德佳
11 新江村委
刘聪
12 新江村委
刘志勇
彭梅根
137 安岗村委
彭佳慧
103-0543
138 安岗村委
彭佳琪
139 安岗村委 103-0510 彭国茂
140 安岗村委
彭金娣
141 安岗村委
杨根芽
103-0125
142 安岗村委
杨超
143 安岗村委
肖燕
144 安岗村委
杨淑敏
145 安岗村委
杨淑磊
146 安岗村委 103-0417 杨根荣
147 安岗村委
200 太平村委
健康扶贫督导记录表
督导人员：
被督导单位：
督导时间：
督导项 目
督导内容
1.村卫生室每月至少有一次的会
议记录。2.慢病随访帮帮APP和
纸质随访的时间，内容必须一致
。3.村卫生室必须要有一套完整
的健康扶贫宣传资料且装入健康
扶贫宣传资料袋中。4.手机APP
里面未脱贫和已脱贫的初级包和
中级包的必须有县级专家的姓名
和电话号码。5.手机APP每月两
有封面。11.乡村医生要清楚初
级包、中级包的收费标准，以及
收费资金的来源，基础班、初级
包、中级包所服务的内容。
督导存在问题
上次发现问 题整改情况
重点人群签约完成情况。是否及 时录入城市一帐通APP。居民家 中是否有签约服务协议。 家庭医 生签约 服务
健康人群签约进度。
督导员签字：
被督导单位负责人签字：
次的录入。6.帮扶卡和管理台账
健康扶பைடு நூலகம்贫
必须分类装订。7.扶贫户中白内 障患者的摸底调查。村卫生室要 有摸底调查表。8.家庭医生签约
手册和手机APP的服务内容和时
间必须一致，同步填写。9.健康
甘肃APP用户版二维码必须贴在
卫生室醒目的地方。10.家庭医
生签约花名册，基础包、初级包
、中级包各多少，要有汇总表，
健康扶贫大病救治对象台账表
姓名 所在户家庭类型
性别
出生日期 所在户计划生育类型
身份证号 联系电话
劳动技能
疾病 序号 疾病代码 疾病名称
医疗保障
确诊疾病
电子健康档案个人编号
脱贫状态
疾病确诊信息
确诊医院
确诊时间 二级名称
救治种类
属地
医院级 别
一 二
三
疾病名称
治疗时间
治疔机构名称
治疗反馈信息
属地
级别
类别
疾病名称
治疗时间 费用总额 自负金额
医疗保险报销金额
治疗费用信息
大病保险报销金额
医疗救助金额
治对象服务台账
身份证号 联系电话 脱贫状态
信息
确诊医院
医院类别
医院名称
人员状态
存活
施策落实情 况
居民电子健康档案标识
基础信息是 疾病名称 否一致 是否一致
是否标识为 精准扶贫人
员
信息
类别
保障政策
治疗方式 治疗效果
信息
医疗救助金额
大病专项救助
商业保险报销金额
其他
健康扶贫台账
221 太平村委 106-0444 杨菊花 222 太平村委
杨水平
223 太平村委 106-0323 杨奈根 224 太平村委 106-0437 杨小英 225 太平村委 106-0497 杨春根 226 太平村委 106-0483 杨细平
227 太平村委 106-0285 汪根娣 228 太平村委
13 新江村委
付金兰Βιβλιοθήκη 14 新江村委 112-1003 刘水女 15 新江村委 112-02482 刘水娥 16 新江村委 17 新江村委
周保芽 周文斌
1 1
1
1
类风湿关节炎、高 血压 失联
20170712
18 新江村委 112-0431 周珍慧 19 新江村委
周小慧
20 新江村委
龙富英
21 新江村委 112-0525 周兰英 22 新江村委
103-0108 杨佳荧 杨旋 杨根华 杨莎 杨检女 103-0135
156 安岗村委 157 安岗村委
103-0135
158 安岗村委 159 港东村委
邹菊梅 徐火娣
160 港东村委 114-0409 敖五如 161 港东村委 162 港东村委 163 港东村委
114-0536 敖伟文 敖凤青 熊小女 敖林波 敖辉 敖加禾 114-0456 饶桂珍 敖友田 114-0515 敖细女 仔 敖宇豪
238 太平村委 106-0725 陈春宝 239 太平村委 240 太平村委
陈细保 陈芽芽
241 太平村委 106-0787 黎月秀 242 太平村委
陈子豪
未建高 未建高
58 兰溪村委 59 兰溪村委
60 兰溪村委 111-0333 余月英 61 兰溪村委 111-0216 吴雨帆 62 兰溪村委 111-0405 陈良 63 兰溪村委 64 兰溪村委 65 兰溪村委
健康扶贫工作考核评估计表
考核指标及分值
考核内容
考核方式
分值细化
备注
一、组织领导保障
集中考核10分
平时考核35分
1.市、县卫生计生行政部门成立健康扶贫工作领导小组，设立健康扶贫工作领导小组办公室，有专职人员从事健康扶贫工作，做到“责任明确，有专人负责”。
市级平时考核
5
县级集中考核
3
2.健康扶贫工作领导小组定期召开会议，通报工作进展和研究解决问题。
市级平时考核
5
县级集中考核
2
3.立足当地实际，制定当地健康扶贫工作方案及配套文件。
集中考核
3
4.对辖区内卫生计生行政部门和医疗卫生机构健康扶贫工作落实情况进行督促检查和指导帮助。
市级平时考核
5
县级集中考核
2
5.建立健康扶贫工作信息报送制度，完成上级要求摸底调查、信息上报、新闻宣传工作。
平时考核
20
二、“八个一”工程实施情况
集中考核
10、群众满意度
集中考核15分
群众对健康扶贫工作满意度达到80%及以上。
集中考核
15
十一、一票否决
1.辖区内发生重大涉贫事件。
平时考核
2.健康扶贫工作弄虚作假、统计合格率达不到95%及以上的。
信息系统考核集中考核
平时考核
5
集中考核
2
4.完成2016年度省定贫困村卫生室建设任务。
集中考核
1
七、健康教育促进、提高健康素养
集中考核5分
平时考核10分
1.开展“健康进万家、幸福伴我行”、“百名健康教育专家千场健康教育讲座”活动。
平时考核
5
集中考核
健康扶贫帮扶表及填报说明
√ √ √ √
√ √
股骨头坏死行全髋关节置换术 髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位 行全髋关节置换术 髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节
3
√ √ √
45 个重点病种一级代码、名称 一级代码 一级疾病名称 二级代码
45 个重点病种二级代码、名称 二级疾病名称 置换术 1804 1805 1806 1807 重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术 股骨颈骨折行髋关节置换术 膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术 膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表 即三个一批 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障
√ √ √ √ √
19
强制性脊柱炎 2001 2002 2003 儿童急性淋巴细胞白血病 儿童急性早幼粒细胞白血病 成人 Ph+急性淋巴细胞白血病 成人 Ph-急性淋巴细胞白血病 成人急性早幼粒细胞白血病 急性髓性白血病 慢性髓性白血病 慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者 √ √ √ √ √ √ √ √
45 个重点病种二级代码、名称 二级疾病名称 风湿性二尖瓣狭窄 肥厚性梗阻型心肌病 肝硬化腹水 肝硬化并发肝性脑病 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 失代偿肝硬化 Goodpasture 综合征 急性间质性肾炎 急性肾小球肾炎 新月体肾炎（急进性肾炎综合征） 慢性肾炎综合征 IgA 肾病 抗肾小球基底膜病
20
诊 救治种类 信 息 属地
医院级别
即三个一批。请参照相关文件。
21 22
23
医院类别
4 民族医院 5 专科医院 （包括： 专科疾病防治院、 妇幼保健院和疗养院） 6 护理院
参照卫生统计年鉴
序号
24 25 26 27
项目名称
健康扶贫督导记录单
检查中发现的其他问题
督查人员签字：帮扶人员签字：时间：年月日
利津县健康扶贫督导记录单（村卫生室用）
督导村卫生室：时间：年月日
序号
督查内容
基本情况
存在问题
备注
1
乡村医生健康扶贫政策知晓情况
2
查看村卫生室健康扶贫政策宣传情况，是否有宣传材料，政策是否上墙
3
贫困人口台账、患病情况台账及分类救治台账
卫生室人员签字：督导组成员签字：
北宋镇卫生院健康扶贫督导记录单（入户调查用）
4、是否知晓扶贫特惠“一站式结算”政策等惠民政策（）。
5、健康扶贫政策、黄河滩区免费送药（涉及北宋镇、利津街道、陈庄镇）、“老病残”门诊用药补助政策宣传是否到位（），如是，是否已享受相关政策。
6、为患有6类慢性病患者开具健康教育处方，讲解内容并勾选（）。
以上政策，已知晓的项目有项，不清楚的有项。贫困人口是否满意（）。
北宋镇村贫困户姓名：联系方式：
督查项目
督查内容
督查方式
存在问题
备注
健康扶贫政策知晓及享受情况
1、家中是否有家庭医生签约公示牌、签约协议书及家庭医生签约服务手册（）。
2、家庭医生是否每月一次通过门诊、电话、上门等方式，提供履约服务，服务记录内容是否齐全（）。
3、是否知晓县域内“பைடு நூலகம்诊疗后付费”以及医疗机构减免政策（）。
精准扶贫家庭医生活动记录
健康指导： 家医签字：
随访日期：2019 年 12 月 2 日 随访内容：糖尿病足出院后随访
健康指导：给与办理糖尿病胰岛素治疗 慢性病
家医签字：李海丽
健康教育篇
胰岛素注射注意事项 关键一 要做好准备
1、确定吃饭时间，确保在注射后 30 分 钟内吃饭。
2、 准备好酒精棉球、针头、胰岛素笔 和胰岛素，注意胰岛素笔和胰岛素一定得是 同一厂家的产品，以免不匹配，抽取胰岛素 必须使用专用注射器，确保胰岛素注射剂量
以上区域要有计划地轮换皮下注射，每 次注射两针之间距离约 1cm，不能多次在同 一部位重复注射，以免局部发生皮下硬结， 导致胰岛素吸收不均匀。
注射部位的选择不仅关系到药物的吸、 收与并发症的产生，而且可以减轻痛苦，有 利于长期接受治疗。
如注射后立即进行运动，应避免在上下 肢注射，以免过快吸收引起低血糖。 腹部是胰岛素注射优先选择的部位，腹部的 胰岛素吸收率能达到 100%，吸收速度较快 且皮下组织较肥厚，可减少注射至肌肉层的 风险，最容易进行自我注射。 【第二步注射时】 关注一：注射步骤
6、抽吸胰岛素的方法： 洗净双手后用酒精消毒胶盖，取消毒后注射 器，抽适量空气，将针栓推至所欲取的胰岛 素刻度，先将胰岛素瓶口朝上，把注射器刺 入瓶口，推入空气，然后再倒置胰岛素瓶口 朝下，轻轻拉出针栓至所需胰岛素剂量的准 确刻度。如混合两种胰岛素时，一定先抽短 效，后抽中、长效，否则短效中混有中、长 效胰岛素则会外观浑浊，药效不佳。注射器 从胰岛素瓶中取出，如内含气泡，则应将针 头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针筒颈部， 然后轻推针栓使其排出。
也不能将瓶装的胰岛素灌入到胰岛素 笔芯中，否则用笔式注射器每注射 1 单位只 有“0.4 单位”的胰岛素 特别注意事项二：不同的笔试注射器要用自 己的专用胰岛素笔芯，互不通用
健康扶贫高血压随访记录
健康扶贫高血压随访记录随访日期：2024年12月15日随访对象：李先生（化名）年龄：58岁性别：男性居住地址：XX县XX村XX号随访人员：XX社区卫生服务中心医生随访目的：了解患者的疾病情况，掌握患者的生活习惯和用药情况，教育患者正确使用药物，制定个性化管理方案，预防并控制高血压的发展。
随访内容：1.问诊：-您最近有没有出现头痛、头晕、心慌、气短、胸闷等不适症状？-您的血压控制情况如何？-您是否按时服药，有没有漏服或停药的情况？-过去一个月内有没有不良反应发生？-您最近的生活方式有没有发生变化？2.查体：- 血压测量：早上空腹血压为XXX/XXmmHg，下午血压为XXX/XXmmHg。
- 体重：体重为XXkg，较上次随访增加XXkg。
-身高：身高为X.XXm。
3.辅助检查：-血常规检查：血红蛋白XXXg/L，白细胞XXX×10^9/L。
-尿常规检查：尿蛋白阳性（±），尿白细胞++。
- 肝肾功能检查：血尿酸XXXumol/L，血肌酐XXXumol/L。
4.健康指导：-为了更好地控制您的血压，请您按时、规律地服药，不要随意停药或者减量。
-饮食方面，要控制总热量摄入，减少盐的摄入，注意均衡营养，多吃蔬菜水果，限制高脂高糖食物的摄入。
-运动方面，适量增加体育锻炼，坚持每天步行30分钟以上，有氧运动可以选择快走、骑自行车、游泳等。
-忌烟酒，避免过度饮酒和大量吸烟，注意避免二手烟的接触。
-注意心理调节，保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.用药指导：- 患者正在使用的降压药物为贝那普利5mg/日。
请您每天按时服用。
-贝那普利的不良反应包括咳嗽、头晕、乏力等，如出现不适症状请及时就诊。
-请您定期到本卫生服务中心复查血压并进行随访。
6.随访计划：-下次随访日期：2024年3月15日。
-下次随访内容：复查血常规、尿常规、肝肾功能，控制血压。
备注：患者配合良好，遵医嘱服药，生活习惯良好，无不良反应，目前血压较稳定，需要继续定期监测血压，指导患者注意卫生习惯和药物使用。
村卫生室健康扶贫督导考核表
卫生室配备西药 治疗高血压药品
种，中药
种。
种，治疗糖尿病药品
种
村卫生室 管理方面 静脉给药的卫生室配备急救药品
种和急救设备 种。
诊疗场所环境卫生整洁，规范消毒，医疗废物规范处置。
长效机制 1、制定村卫生室规范化管理细则，扎实开展本村工作 落实情况 2、完善脱贫监测预警机制，防止返贫。 健康扶贫 辖区建档立卡贫困户数据准确，手机APP、公卫平台数据一致，操作熟 信息管理 练，更新及时；及时向村组干部汇报工作开展情况。
每周（是 否）进行药品查验，（是 否）登记规范；近效期药品专
柜（是 否）设置，在售药品中（是 否）有过期、实效药品。如过
期，有
种。
急救药品（是 否）有清单，急救药品（是 否）过期，急救设备 （是 否）正常使用。 诊疗场所环境卫生（是 否）整洁，诊室内（是 否）定期消毒，消 毒记录（是 否）登记，一次性物品开启时间（是 否）规范标注。 。 医疗废物分类（是 否）分类规范，暂存（是 否）符合要求，转运 （是 否）及时，台账（是 否）完整
慢病管理 落实情况
辖区建档立卡贫困户患慢病（含大病转慢病管理） 户 人。其中
高血压 人，糖尿病 人，严重精神障碍 人，结核病
人，6种多发慢病
人。（查看慢病管理台账、慢病随访记录）
患病人员（是 否）纳入慢病管理，四种慢病每季度（是 否）按 要求进行随访，随访记录（是 否）齐全，填写（是 否）规范。 6种多发慢病（是 否）进行随访，健康教育处方（是 否）发放 到位。
1、医保扶贫政策栏（是 否）公示、医保政策熟知（是 否）、报
销流程（是 否）公示。2、患慢特病
人，已申报备案
人“两病” 人截止目前享受慢特病报销
人。