职工个人健康档案
职业健康管理档案全套
职业健康管理档案全套职业健康管理档案是一个全面记录和管理员工职业健康信息的重要文件。
通过建立完整的档案，可以更好地了解和管理员工的职业健康状况，以保障其工作环境的安全和健康。
档案包含内容职业健康管理档案包括以下内容：1. 个人基本信息：包括员工的姓名、性别、出生日期、联系方式等。
2. 职业史：记录员工的工作经历、从业时间、从事的职位和相关的工作环境。
3. 身体健康信息：包括员工的身高、体重、血压、视力等常规体检指标，以及存在的健康问题或疾病。
4. 职业病史：记录员工是否患有职业病或与工作环境相关的健康问题，如工作中接触的有害物质、工作强度等。
5. 职业健康评估结果：包括职业健康评估的结果和相关的报告，用于评估员工是否适合当前的工作环境。
6. 健康监护记录：记录员工接受的定期健康监护情况，包括体检记录、职业健康咨询和辅导情况等。
7. 研究培训记录：记录员工接受的与职业健康管理相关的培训和研究情况。
8. 事故与伤害记录：记录员工在工作中发生的事故和伤害情况，包括事故的性质和处理情况等。
档案管理及保密职业健康管理档案需要妥善管理和保密，以下是一些建议：1. 确保档案的安全储存：档案应存放在安全的地方，防止丢失或被未授权人员查看。
2. 限制访问权限：只有授权的人员才能访问档案，确保档案的保密性。
3. 保持更新和完整：定期更新员工的健康信息，并确保档案的完整性。
4. 合规管理：遵守相关的法律法规和规章制度，在档案管理过程中避免违反相关法律要求。
5. 销毁处理：根据法律法规的规定，对于不再需要的档案，采取合规的销毁处理方式。
结论职业健康管理档案的建立和管理对于保障员工的职业健康非常重要。
通过完善的档案，可以更好地了解和管理员工的职业健康情况，提供必要的保护和支持，确保工作环境的安全和健康。
以上所述内容可以作为职业健康管理档案建立和管理的参考，希望对您有所帮助。
注意：本文档内容仅供参考，具体档案建立和管理应根据实际情况以及法律法规要求进行制定。
职工职业健康档案管理制度
职工职业健康档案管理制度一、总则为了规范企业职工职业健康档案的管理，保护职工的权益，保障职工的职业健康，制定本制度。
二、管理标准1.企业应建立完善的职工职业健康档案管理系统，确保职工职业健康档案的准确性和完整性。
2.档案管理部门应负责职工职业健康档案的建立、更新和整理工作，确保及时更新档案内容。
3.企业应建立健全的职工职业健康检查和评估制度，定期组织职工进行职业健康检查，并根据检查结果进行评估和防护措施的制定。
4.职工职业健康档案应妥善保管并依法进行保密，未经职工本人的书面同意，不得向外泄露任何档案内容。
5.职工职业健康档案应按照规定的时限进行归档和销毁，不得随意更改或删除档案内容。
三、档案管理流程1.档案建立：新入职的职工应在入职当天由企业安排进行职业健康检查，并在检查后建立职工职业健康档案。
2.档案更新：职工的职业健康情况发生变化时，应及时进行相应的检查和评估，并更新职工职业健康档案。
3.档案整理：定期对职工职业健康档案进行整理，确保档案的完备性和准确性。
4.档案归档和销毁：职工离职或退休后，职工职业健康档案应按照规定的时限进行归档和销毁。
四、考核标准1.档案建立及时性：企业应确保新入职职工的职业健康档案在职工入职当天建立，并进行相应的职业健康检查。
2.档案完整性：职工职业健康档案应包含职工的基本信息、职业健康检查结果、职业病防护措施等相关信息，并定期进行更新。
3.档案保密性：企业应确保职工职业健康档案的保密，未经职工本人的书面同意，不得将档案内容向外泄露。
4.档案归档和销毁规范性：企业应按照规定的时限对职工职业健康档案进行归档和销毁，不得随意更改或删除档案内容。
五、责任与权利1.企业负责人应重视职工职业健康档案管理工作，明确责任，确保制度的有效执行。
2.档案管理部门负责职工职业健康档案的建立、更新和整理工作，严格按照流程要求进行操作，并保证档案的准确性和完整性。
3.与职工相关的部门和人员应配合档案管理部门的工作，提供必要的信息和支持。
员工职业健康档案
员工职业健康档案
员工职业健康档案认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康
姓名
性别
出生日期
工作单位
建档日期
编号
****有限公司
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检、职业病诊疗等的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管,及时更新。
安环处负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
起止时间工作单位工种有害因素防护措施
二、职业健康检查结果及处理情况
检查时间检查结果处理结果备注
三、职业病诊疗等相关资料。
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
职工个人职业健康监护档案
编号
职工个人职业健康监护档案
姓名
性别
建档单位
建档日期
职工个人基本情况
姓名性别出生年月Array民族身份证号
参加工作时间现在工作岗位
曾工作单位和岗位
一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位治疗情况
其它补充说明：
（三）职业史和职业病危害因素接触史
相应作业场所职业病危害因素监测结果
二、职业健康检查结果及处理情况
五、历年职业健康检查结果告知单
六、职业病诊断等相关资料
职业病诊断相关单据粘贴处：
七、历年职业病治疗及相关处理资料。
员工健康档案
员工健康档案
TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
编号：_________
辽宁省食品生产企业
员工健康档案
员工姓名 _______________
工作单位 _______________
所在部门 _______________
建档日期 _______________
辽宁省食品药品监督管理局制
填写说明
1、本档案主要记录员工本人从进入企业工作到离职期间的健
康情况，员工转入新企业后需重新建档。
2、表1由员工本人填写，表2、3由企业或部门负责人填
写。
3、表2需记录下列两类情况：(1)员工患有痢疾、伤寒、病
毒性肝类、消化道疾病、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等疾病；(2)员工因病请假、住院情况。
4、表3中企业、部门采取措施：指企业或部门针对职工体检
情况作出的具体决定，应填写决定事项、作出决定时间及决定者姓名。
5、记录表不够的，可另附页。
6、员工每年体检证明的复印件需附在本档案中。
7、本档案由企业或部门统一存档备查；员工离职后所在企业
应保存2年以上。
8、本档案由辽宁省食品药品监督管理局统一制定，是对全省
食品生产企业员工健康档案的基本要求，企业可根据实际情况增加相应内容。
9、根据全省信息管理需要，建立全省食品生产企业员工档案
统一编号（“身份证号-建档日期”共19位数字）。
员工健康及岗位变化情况登记表
员工在职期间疾病记录
员工体检情况及处置记录。
医院职工健康档案管理制度
第一章总则第一条为了加强医院职工健康档案管理，保障职工健康权益，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体职工的健康档案管理。
第三条医院职工健康档案是医院开展职工健康管理、疾病预防、医疗保健等工作的重要依据。
第二章档案内容第四条医院职工健康档案应包括以下内容：1. 个人基本信息：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、政治面貌、婚姻状况、学历、专业、职称、入职时间等；2. 健康体检信息：身高、体重、血压、心率、视力、听力、心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等；3. 疾病史：既往病史、家族病史、过敏史等；4. 职业病危害接触史：职业病危害因素接触情况、防护措施、职业病危害检测报告等；5. 健康咨询、健康教育、健康促进等活动记录；6. 其他与职工健康相关的信息。
第三章档案管理第五条医院设立专门的档案室，负责职工健康档案的收集、整理、归档、保管和借阅等工作。
第六条职工健康档案的收集、整理、归档、保管和借阅应遵循以下原则：1. 实事求是，准确无误；2. 分类科学，便于查阅；3. 安全保密，防止泄露；4. 规范操作，确保档案完整。
第七条职工健康档案的收集、整理、归档、保管和借阅应按照以下程序进行：1. 收集：各部门、科室按照要求收集职工健康档案资料，及时提交档案室；2. 整理：档案室对收集到的资料进行分类、整理、归档；3. 归档：档案室按照档案管理要求，将整理好的档案资料归档保管；4. 保管：档案室负责档案的日常保管工作，确保档案安全；5. 借阅：职工因工作需要查阅档案时，需填写借阅单，经审批后方可借阅。
第四章职责第八条医院领导负责职工健康档案管理的组织领导，确保档案管理工作的顺利开展。
第九条档案室负责人负责职工健康档案的日常管理工作，组织实施档案收集、整理、归档、保管和借阅等工作。
第十条各部门、科室负责人负责本部门、科室职工健康档案的收集、整理和上报工作。
职业健康档案
职工职业健康体检档案
姓名：
性别：
出生日期：
工作单位：
建档日期：
编号：
中铁************目部
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史，既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检，职业病诊疗等的所有原始信息资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管，及时更新。
安质部负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、基本情况：
姓名：性别：
出生日期：民族：
籍贯：婚姻状况：文化程度：嗜好：二、职业史及职业病危害因素接触史：
三、既往史：
四、作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
五、职业健康检查结果及处理情况：
六、职业病诊疗情况：
七：职业病诊疗及相关资料：。
职工健康档案表
档案编号：MDRY-OOOl 职工健康档案表
姓名: 建档日期: 单位:
职工健康监护人员档案说明
为了进一步加强与规范职工健康管理工作，强化各单位职工卫生责任意识公司按照《职业病防治法》及安全标准化有关要求建立公司职
工健康监护个人档案。
职工健康监护个人档案就是准确记录职工健康情况得重要载体,
也就是分析企业职工健康状况得重要资料，职工健康监护个人档案得
建立有助于了解职工身体健康与职业病防治得情况，进一步促进职业
病危害因素防治工作得规范化、制度化、标准化。
职工健康监护个人档案由所在单位专人保管，职工健康监护个人档案填写妾求字迹工整,内容填写齐全，不得进行涂改。
职工基本情况表姓名：性别：出生年月：
健康状况：学历：民族：
工种：家庭住址：
既往
史业
病危
害接
触史
职
业
健
康
检
査
情况表
上岗前检査情况检査日期结论检查机构
在岗期间检査情况。
职工健康档案表
档案编号： MDRY-0001 职工健康档案表
姓名：
建档日期：
单位：
职工健康监护人员档案说明
为了进一步加强和规范职工健康管理工作，强化各单位职工卫生责任意识，公司按照《职业病防治法》及安全标准化有关要求，建立公司职工健康监护个人档案。
职工健康监护个人档案是准确记录职工健康情况的重要载体，也是分析企业职工健康状况的重要资料，职工健康监护个人档案的建立有助于了解职工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害因素防治工作的规范化、制度化、标准化。
职工健康监护个人档案由所在单位专人保管，职工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
职工基本情况表
职业健康检查情况表
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职业健康个人档案
档案编号：
XX公司
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
建档日期：
职工个人职业健康监护档案说明
为了进一步加强和规范职工职业健康管理工作，强化职工职业责任意识，XX公司按照《职业病防治法》及安全标准化相关要求，建立公司职工职业健康监护个人档案。
职工职业健康监护个人档案是准确记录职工职业健康情况的重要载体，也是分析企业职工健康状况的重要资料，职工健康监护个人档案的建立有助于了解职工身体健康与职业病防治情况，进一步促进职业病危害因素防治工作的规范化、制度化、标准化。
职工职业健康监护个人档案由XX部门专人保管，职工健康监护个人档案填写要求内容真实、字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
职工基本信息表
职业健康监护情况表
作业场所职业病危害因素检测情况表。
职工个人健康档案封面
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
B M I
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
查体
头颈部
眼科
视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
职工个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
职工个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
所在车间：/
所在班组：/
建档Hale Waihona Puke 位：责任医生：建档人：
建档日期：年月日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓名
性别
1男2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
出生地
现在驻地
户口地址
县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号
传染病史
1否认2有：□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
职工健康档案
职工职业健康体检档案
单位：
姓名：
身份证号码：
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间工作单位科室职业有害因素防护措施
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/ 天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共年；
六、体征
项目检查结果检查医师（签章）备注一
一般情况
般
情
脉率次/ 分
况
血压mmHg
L R
裸视力
视力
L R
矫正
晶体
眼底
外耳
五
官
左
听力
有
鼻
口腔
咽喉
心脏
肺
内
科
3
七、化验及其它检查
项目化验结果化验医师（签章）备注ALT
肝
HB S Ag
功
能
乙肝二对半
胸部X 线检查
心电图
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4 5 6、慢性消化系统
病、慢性肾炎、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果
及
体检医院盖章
建
体检日期：年月日
议
医师签名：填表日期：年月日
4
检查报告粘贴单。
建立职工健康档案制度
建立职工健康档案制度第一章总则第一条目的和依据1.1 目的：为了确保医院职工的健康和安全，建立职工健康档案制度，加强对职工健康管理，并供应基于科学数据的医疗服务和健康引导。
1.2 依据：依据国家法律法规及相关规定，结合医院实际情况，订立本规章制度。
第二条适用范围2.1 本制度适用于医院全部在职职工，包含全职和兼职人员。
2.2 医院职工健康档案的建立、管理和使用必需符合法律法规的规定，保护职工个人隐私。
第二章职工健康档案的建立与管理第三条健康档案的建立3.1 全部医院职工应当建立健康档案，包含个人基本信息、体检信息、疫苗接种情况、职业暴露情况等内容。
3.2 健康档案的建立重要包含以下步骤：•新聘职工：入职时需填写个人健康档案申请表，并供应相关健康检查证明文件；•在职职工：按规定进行定期体检，将体检结果及时更新到健康档案中。
3.3 健康档案的建立应严格保密，仅限医院职工个人和医院相关人员知晓。
第四条健康档案的管理4.1 医院应设立特地机构或委员会负责健康档案的管理工作，明确责任人和管理流程。
4.2 健康档案管理工作应当包含以下内容：•档案信息录入：对新建档案、体检结果等信息进行录入和整理；•档案存储：确保健康档案的安全存储，防止遗失和损坏；•档案更新：及时更新职工的健康信息，保证档案的准确性；•档案查询与使用：供应合法的档案查询和使用渠道，确保职工的知情权和参加权；•档案保密：严格遵守法律法规，对健康档案进行保密，不得泄露或滥用。
第五条健康档案的使用与维护5.1 建立健康档案使用制度，明确健康档案的使用范围和条件。
5.2 健康档案仅供医院相关部门和授权人员使用，并用于以下目的：•面向职工的健康管理服务；•科学研究和数据分析；•各种法律法规要求的用途。
5.3 对于职工健康档案的维护，应注意以下事项：•定期更新职工健康信息，确保档案的实时性和准确性；•健康档案的存储应使用专用的保密设备，防止泄露和损坏；•离职职工的健康档案应妥当保管，至少保管五年。
公司职工健康档案管理制度
第一章总则第一条为加强公司职工健康管理，提高职工健康水平，保障职工身体健康，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规，结合公司实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于公司全体职工，包括正式员工、合同制员工和临时工。
第三条公司职工健康档案管理制度遵循以下原则：（一）全面性原则：对职工健康状况进行全面、系统、连续的记录；（二）准确性原则：确保职工健康档案信息的真实、准确、完整；（三）保密性原则：严格保护职工个人隐私，确保档案信息安全；（四）可追溯性原则：确保职工健康档案信息的可追溯、可查询。
第二章职责分工第四条公司人力资源部负责职工健康档案的建立、管理、更新和归档工作。
第五条各部门负责人对本部门职工健康档案的准确性、完整性负责。
第六条职工本人负责提供真实、准确的个人信息，配合完成健康档案的建立和更新。
第三章健康档案内容第七条职工健康档案主要包括以下内容：（一）基本信息：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、政治面貌、学历、婚姻状况、联系方式等；（二）职业史：工作单位、工作年限、工种、岗位、接触职业病危害因素情况等；（三）健康检查记录：上岗前、在岗期间、离岗时、应急职业健康检查结果等；（四）职业病防治措施落实情况：职业病防护设施、个人防护用品配备及使用情况等；（五）疾病治疗和康复情况：疾病诊断、治疗、康复过程及结果等；（六）其他相关资料：如疫苗接种、健康咨询、疾病预防等。
第四章健康档案管理第八条职工健康档案的建立应按照以下程序进行：（一）职工入职时，由人力资源部收集个人信息，建立初始健康档案；（二）职工入职后，根据实际情况及时更新健康档案；（三）职工离职时，将健康档案归档保存。
第九条职工健康档案的保管应遵循以下规定：（一）档案实行电子版和纸质版并存，电子版由人力资源部负责备份；（二）档案存放于安全、保密的场所，专人负责管理；（三）档案查阅需经本人同意，并履行相应的审批手续。
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唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□
其它： 1正常 2异常□
胸 部
胸廓： 1正常 2异常□
呼吸音：1正常 2异常□
啰音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它□
心 脏
心率次/分
心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□
杂音：1无 2有□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
Kg
腰 围
cm
B M I
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
查体
头颈部
眼 科
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□
医疗费用
支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他
父亲姓名
父亲的身份证号
母亲姓名
母亲的身份证号
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线5其他□
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD 7结核病
职工个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
职工个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
所在车间：/
所在班组：/
建档单位：
责任医生：
建档人：
建档日期：年月日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓名
性别
1男2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
出生地
现在驻地
户口地址
县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型/ RH阴性：1否2是□/□
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详□
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□
6军人7企业家8商业服务业员工9学生10农村居民11其他
传染病史
1否认2有：□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
8精神分裂症9肝炎10其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有3三次以上：□
名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有3三次以上：□
名称1时间/名称2时间
输血
1无2有3三次以上：□
原因1时间/原Байду номын сангаас2时间
过敏史
1无2有：1青霉素2磺胺3链霉素4其他□/□/□/□
视力： 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
色觉*：1正常 2异常□
眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□
耳鼻喉科
（1）耳
听力：1听见 2听不清或无法听见 □
外耳：1正常 2异常□
（2）鼻
结构*：1正常 2异常□
鼻窦*：1正常 2异常□
嗅觉*：1正常 2异常□
（3）咽*：1正常 2异常□
（4）其它*：1正常 2异常□
5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号
健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检 查 项 目
症
状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□