围手术期血糖控制新

围手术期血糖管理

糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要影响。

目前关于糖尿病患者围手术期血糖控制水平仍存在争议，但均强调术前强化控制血糖，及时监测血糖变化，选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)：择期手术空腹血糖6~8 mmol/L(7.8mmol/L以下)，大、中型手术中血糖5mmol/L~11mmol/L，术后血糖5mmol/L～l0mmol/L，机械通气患者血糖7.8mmol/L～10mmol/L。

一、术前评估和处理：

评估：(1)避免临床上显著的高血糖或低血糖事件的发生；(2)维持水、电解质平衡；(3)预防酮症酸中毒；(4)达到较理想血糖水平，术前血糖应控制在6.0~8．Ommol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。

处理：对于使用胰岛素的患者，术前1～2d停用长效胰岛素，改为预混胰岛素，一日2次，或三餐前使用短效胰岛素以稳定血糖，需进行一日多次的血糖监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前2d~3d停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍可使用至手术前夜或手术当日。手术当日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素。如果患者FBG超过11mmol/L，可给予1/3～1/2量的短效胰岛素。等待手术期间，应每2小时测一次血糖。

二、术中血糖控制：

最近的研究表明：强化血糖控制组(血糖81mg／dl~108mg／d1)病死率明显高于传统控制组(血糖<180mg/d1)，死于心血管病因的比例更高；因此，一般建议,术中患者血糖应控制在5.0~11.0mmol／L，对于手术时间预计大于2h、血糖波动较大的患者，可选用胰岛素持续静脉输注或极化液持续静脉输注。胰岛素的用量为2U~4U/h，术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。

手术中至少每小时监测1次血糖。术前血糖较大波动的病人，可半小时测1次，便于保持血糖相对平稳，尤其有利于及时发现低血糖的情况。

三、术后血糖监测及处理：

术后早期通常处于禁食阶段，术后血糖波动大。需继续监测，一般2h 1次，血糖较平稳者，可4h～6h 1次，力争把血糖控制在6~lOmmol/L。在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。建议基础胰岛素在静脉输注停止前12h~24h开始启动。基础胰岛素用量可按照术前用量的一半或持续静脉注射用量的5O%～80%，再根据血糖监测变化情况逐渐调整。另外，对于完全肠外营养的患者，可以每lO～15g 碳水化合物加入1U普通胰岛素；对于肠内营养的患者，可以每6h皮下注射一次普通胰岛素或每4h注射一次快速胰岛素类似物，同样是每摄入10~15g碳水化合物对应1U胰岛素。一旦患者进食量达到术前的1/2，则恢复原先的糖尿病治疗方案。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良

好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。

综上所述，糖尿病患者围手术期由于胰岛素负调节激素、炎症因子等多方面影响导致血糖大幅度波动，因此需要对围手术期血糖水平进行严密监测及处理。这其中包括术前对糖尿病类型、基础血糖控制水平、低血糖事件、糖尿病并发症及其它合并症的评估，维持水、电解质平衡，以及预防酮症酸中毒的发生；术中根据手术大小及麻醉类型进行严密血糖监控并用静脉输注胰岛素进行及时调整。

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