学生健康情况登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学校开学学生返校14天前健康情况登记表(台账)
今天共同生活人员是否 有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状
你今天的活动情
Байду номын сангаас
况：
①居家
假期期间你或家庭成 假期期间你或家庭成
②外出
员是否曾前往疫情防 员是否接触过疫情防
③住院治疗
控重点地区
控重点地区高危人员
④其他
（是、否）
（是、否）
自中高风险区返滨师生或密切接触者在医学隔离观察后，必须持有《集中医学观察对象接触隔离通知单》或解除隔离观察通知单等证明材 料，才能入校复教、复学，正常入校后将此表交辅导员或班主任。
⑤家庭成员被医
学隔离
2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日
本人 签字
2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日
填表说明： 开学时间定于2月20日，请大家手动填写14天健康状况，没有打印机的可以手工列表，特此说明。持此表且符合健康要求方可进入校。对
学生健康情况登记卡（2.20开学用表）
年级/班级：
姓名：
性别： 年龄：
联系电话：
现居住地址：
原籍： 省
市
寒假所到地：
选填序号（可多选）
选填序号（可多选）
选填序号
选填“是”或者“否” 选填“是”或者“否”
若填“是”，请填写详 若填“是”请填写详细
细地址
地址和人员信息
时间
今天你是否有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表备注:1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向”1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4。
其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长,个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9。
患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
学生一人一档健康登记表
车次/航班/车牌号等
体温
健康情况
是否居家隔离14天
其信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
确认签字 本人签名确认：
年月日
家长确认签字：
年月日
1.本表全校每位学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
无锡市春城实验小学
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
性别 联系电话
年级班级 现居住地址
身体状况 是否良好
是否接触过 野生动物
是否密切接触疫 区人员
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
返校前近14天 是否离开无锡
出行方式和交 通工具（返校
前14天）
去程 返程
日期
返校前14天内 体温、健康状 况、活动轨迹
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症状，是否存在 接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
等
8 月 17 日 8 月 18 日 8 月 19 日 8 月 20 日 8 月 21 日 8 月 22 日 8 月 23 日 8 月 24 日 8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日 8 月 28 日 8 月 29 日 8 月 30 日
离锡日期 当日所在地
返锡日期
车次/航班/车牌号等
学生健康状况登记表填写方法
学生健康状况登记表填写方法学生健康状况登记表是学校管理学生健康的一种重要方式，通过填写该表格，学校可以及时了解学生的身体状况并采取相应的措施。
下面将介绍学生健康状况登记表的填写方法。
第一部分：个人信息在填写学生健康状况登记表时，首先需要填写个人信息部分。
这包括学生的姓名、性别、年龄、班级等基本信息。
填写时应确保信息的准确性，以便学校能够准确记录学生的健康情况。
第二部分：健康信息在健康信息部分，学生需要填写自己的身体状况。
首先是填写身高和体重，这可以通过测量身高和体重后直接填写。
接下来是填写血压和心率，这可以通过测量仪器进行测量，然后将测量结果填写到表格中。
除了身体基本信息外，学生还需要填写自己的一些健康状况。
比如是否有过敏史、是否有慢性病、是否有家族遗传病等。
填写时应如实填写，并注意填写时间和具体病情的描述，这有助于学校了解学生的健康状况。
第三部分：疫苗接种情况在疫苗接种情况部分，学生需要填写自己的疫苗接种情况。
这包括是否按时接种了常规疫苗以及是否接种了其他需要的疫苗。
填写时应将接种的疫苗名称和接种时间填写清楚，以便学校能够了解学生的免疫情况。
第四部分：既往病史在既往病史部分，学生需要填写自己的既往病史情况。
这包括是否曾经患有过某些疾病，是否有过手术史等。
填写时应将病史的名称、患病时间、治疗情况等填写清楚，以便学校了解学生的既往健康情况。
第五部分：家庭联系方式在家庭联系方式部分，学生需要填写自己家庭的联系方式。
这包括父母的姓名、电话号码等。
填写时应确保信息的准确性，以便学校在需要时能够及时联系学生的家长。
填写完学生健康状况登记表后，学生需要将表格交给班主任或指定的工作人员进行汇总。
学校会根据学生的健康状况制定相应的健康管理措施，如营养膳食安排、体育锻炼计划等。
学生健康状况登记表的填写是学校管理学生健康的一项重要工作，通过填写该表格，学校可以及时了解学生的身体状况并采取相应的措施，促进学生的身心健康发展。
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。
监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
新生入学健康状况调查表精选全文完整版
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年 月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□居住/途径外地（除湖北）（日期： 月 日至 月 日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期： 月 日至 月 日）
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
学生健康状况监测记录表完整
学生健康状况监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
学生健康状况监测记录表
学校名称：年级：班级：学生姓名：性别：年龄：监护人：
3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
编号省市区街道
健康状况登记表。
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名 身份证号 居住地
月日 月日
体温： 动态： 体温：
动态： 月 日 体温：
动态: 月 日 体温：
动态:
月 日 体温：
动态：
月日 月日 月日 月日
体温： 动态： 体温： 动态： 体温： 动态： 体温：
动态：
月 日 体温：
动态：
月 日 体温：
动态:
月 日 体温:
动态:
月 日 体温：
每日动态
健康 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□ 健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他□
注：本表由学生居家隔离期间自行填写。填写报到前 15 日的健康情况。