重建钢板内固定术治疗肩胛骨骨折的研究

重建钢板内固定术治疗肩胛骨骨折的研究目的：探讨重建钢板内固定术治疗肩胛骨骨折的方法及临床效果。

方法：将68例肩胛骨骨折患者随机分为治疗组和对照组各34例，其中对照组用传统的三角巾悬吊及牵引等保守疗法进行治疗，治疗组组采用重建钢板内固定术进行手术治疗。

结果：两组患者均全部获得随访，时间6～36个月。

随访结果显示，治疗组优良率为88.2%，同时仅发生愈合畸形1例，并发症发生率2.9%；对照组优良率79.4%，同时发生有创伤性关节炎及愈合畸形各2例，并发症发生率11.8%，两组患者优良率及并发症发生率情况比较均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：对于肩胛骨骨折，通过CT三维重建进行早期诊断，并合理确定手术入路、把握手术适应证、科学选择内固定材料后，与传统保守治疗比较更能达到良好的复位、固定以及尽快促使骨折恢复，同时也更能减少创伤性关节炎及愈合畸形等并发症的发生，其临床效果满意，值得临床推广应用。

标签：肩胛骨；骨折；重建钢板；内固定肩胛骨骨折在骨科临床并不多见，相关资料显示，其发生率仅占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。

过去相关临床医师普遍认为，多数肩胛骨骨折患者并不需要接受手术治疗，而直接行保守治疗即可，但由此有一定几率引发骨折愈合后再次出现肩关节不稳及上肢功能发生障碍的情况等后遗症[2]。

内固定材料目前已有相当进展，包括CT扫描等技术也逐步在肩胛骨骨折的诊治过程日益得到普及应用，以至于临床对肩胛骨骨折的特征、损伤机制及分类等有了全新的认识和定位，因此，目前多学者认为对肩胛骨骨折尤其是某些严重位移型肩胛骨骨折行积极手术治疗，可在一定程度免除保守治疗所导致的肩关节功能障碍，更有利于其功能恢复[3]。

笔者所在科室于2009年1月-2012年6月应用重建钢板内固定术对34例肩胛骨骨折患者实施治疗，其临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在科室于2009年1月-2012年6月收治的68例肩胛骨骨折患者为研究对象。

其中男42例，女26例；年龄21～73岁，平均（45.73±11.26）岁；骨折发生原因：交通事故致伤29例，坠落物砸伤16例，高出坠落伤23例；骨折发生部位：左侧肩胛骨骨折49例，右侧肩胛骨骨折19例；Hardegger分型：肩胛颈骨折36例，肩胛盂骨折与肩胛体骨折各16例；合并症情况：同侧锁骨骨折者10例，合并浮肩6例，合并盂肱关节脱位4例，血气胸8例，肋骨骨折13例；所有患者发生骨折至入院接受治疗时间1～13 d，平均（6.47±2.08）d。

将此68例患者随机分为治疗组和对照组各34例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折部位以及合并症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法1.2.1 术前处理所有患者一经入院，即刻行常规生命体征监测并同时给予积极抢救措施，合理对头、胸以及肺部等重要部位或器官的合并伤进行处理，将患肢及时制动。

所有患者均常规行全身X线片检查及CT扫描诊断，治疗组待患者全身情况趋于稳定后均在2周内安排手术治疗。

1.2.2 治疗方法对照组患者均采用传统的三角巾悬吊及牵引等保守疗法进行治疗；治疗组组采用重建钢板内固定术进行手术治疗，其具体手术方法如下：治疗组所有患者均行气管插管内麻醉，术中体位取45°俯卧位，切口方式为沿肩胛骨外侧缘直线切开，将冈下肌和小圆肌暴露后，于间隙行钝性剥离以进一步暴露肩胛骨体部和颈部外侧，此过程需要注意的是，对不同患者而言，某些患者需将其附着于肩胛冈的三角肌部分切断后才能将肩胛颈部较好显露，而显露体部即由肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌即可，但此剥离的过程需重点关注意腋神经和桡神经的走向，尽量避免神经发生损伤。

此外，若要更清晰和更充分地暴露肩胛盂及颈部，则可在冈下肌止点处切断后并翻向内侧即可，但此过程需注意保护好由肩胛上切迹向后延伸的肩胛上神经，同时剥离肩胛颈外缘时应注意不要伤及四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。

当骨折患处暴露之后，仔细将血肿及小碎骨块清除后行骨折复位术，并取钛合金重建钢板进行塑形和内固定，对粉碎性骨折加用克氏针或拉力螺钉，完成后各方向活动肩关节，确定无异响及骨折稳定后冲洗止血，防止胶管引流后行切口缝合术。

此外，对合并有锁骨、肋骨骨折以及血气胸的患者，应先行将锁骨、肋骨固定以及行胸腔闭式引流后再对肩胛骨骨折进行处理。

全部完成后进行疗效及并发症发生情况观察。

1.2.3 术后治疗与功能锻炼所有患者在术后3 d内均给予静脉给抗生素药物以进行感染预防，引流管在术后2～4 d内拆除，治疗组在早期同样对患肢行三角巾悬吊，待疼痛缓解后适度行渐进性肩关节活动度锻炼，如耸肩或手臂钟摆等，术后1周去除三角巾，并按计划开展主动功能恢复锻炼，并在3个月内逐步过渡到强度及耐力方面的训练。

1.3 疗效评价方法参考相关资料依据Hardegger标准[4]对本次治疗的临床效果进行评价，共分为优、良、中、差4个疗效等级。

优：肩周无痛感，肩关节活动不受任何限制，其外展肌力界定为Ⅴ级；良：肩周有轻微痛感，肩关节活动稍受限制，其外展肌力界定为Ⅳ级；中：肩周痛感中度耐受，肩关节活动中度受限，其外展肌力界定为Ⅲ级；差：肩周痛感不耐受，肩关节活动严重受限，其外展肌力界定为Ⅱ级，外展缺失度超过40°。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行数据处理和分析，计数资料采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果两组患者均全部获得随访，时间6～36个月。

随访结果显示，治疗组优良率为88.2%，同时仅发生愈合畸形1例，并发症发生率2.9%；对照组优良率79.4%，同时发生有创伤性关节炎及愈合畸形各2例，并发症发生率11.8%，两组患者优良率及并发症发生率情况比较均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论3.1 手术治疗肩胛骨骨折之优点体会从既往的临床治疗病例不难发现，应用三角巾悬吊或牵引等传统保留疗法治疗肩胛骨骨折，即使在治疗后同样开展功能锻炼，但仍时有发生肩关节外展疼痛及活动受限等并发症，尤其是对某些高能量损伤性肩胛骨骨折患者而言，多因其骨折类型更为复杂、骨折位移过大及稳定性差等情况导致愈合畸形及盂肱关节不稳定脱位，其临床疗效并能理想，甚至无法到达恢复关键功能的目的[5]。

基于此，当前已有不少临床医师逐渐倾向于采用开放复位并内固定术的方法来治疗肩胛骨骨折，通过手术，不仅能及时将骨折患处的积血和细小碎骨清除以降低创伤性关节炎的发生率，同时良好的复位及内固定可促使肩胛骨前端更加平整，更有利于肩胛骨周围肌肉的长度、张力及肩胛带正常的生物力学环境的恢复，同时恢复旋转肩轴对上肢正常的杠杆力学效益，可为肩关节的早期功能锻炼提供必要的解剖力学基础[6]。

最后手术治疗可最大程度缩短关节制动和外固定的时间，进而也更有益于防止患者发生肌肉废用性萎缩及不耐受疼痛等并发症的发生。

3.2 CT三维重建价值分析尽管X线检查是最基本的骨折诊断方法，然而给予肩胛骨较复杂的构造特点，如果仅应用X线进行检查难免存有局限性，从而不能对骨折发生的具体情况具有充分全面的认识，而通过CT三维重建技术则可弥补此方面的局限[7]。

CT三维重建可向医者提供更直观而全方位的立体图像，并将骨折发生的部位、程度、数量、大小及其与周围组织的解剖关系清晰地呈现，因此，更能将手术的适应证了解的更为详尽，并以此制定具体的手术方案、手术入路并为内固定材料的选择提供切实可靠的依据[8]。

可见，CT三维重建治愈肩胛骨骨折的诊断和治疗都具有较强的临床指导意义，可作为肩胛骨骨折辅助影像学检查的最佳手段。

本研究两组患者在治疗前均行CT三维重建，其在治疗组当中所发挥的作用更为理想，其重建结果与术中观察基本保持一致，进而最大程度地避免了手术的盲目性，同时更有效地减轻了手术的创伤及缩短了术中时间。

3.3 手术入路选择已有充足的解剖学研究及临床经验提示，良好暴露肩胛骨外侧缘及颈部是肩胛骨骨折手术入路选择的最佳标准，因为只有如此才能将骨折患者更有效地进行复位和更可靠的内固定，故本研究对治疗组患者均采取了肩胛骨外侧缘作为手术入路的方法[9]。

结果证明，该手术入路兼具了切口小、出血少、操作简便、手术时间短以及术后恢复快等优点。

而与传统的Judet后入路比较而言，本研究所应用的手术入路同样可实现肩胛颈、体部骨折复位满意、内固定及功能恢复良好的目的，而且避免了Judet后入路因常需要广泛剥离肌肉而导致大量出血和可能伤及肩胛上神经的风险。

3.4 内固定材料的选择就当前来看，用作肩胛骨骨折内固定治疗的可选择材料种类比较多，除了本研究所采用的重建钢板外，还包括T形钢板、异形钢板、跟骨钢板以及克氏针、钢丝、可吸收与不可吸收螺钉等。

然而笔者认为，采用钛合金重建钢板优势更为明显，其理由首先就在于肩胛骨的几何形态非常不规则，且解剖位置较深、附着肌肉多，因此，具有较高发生骨折不愈合的几率；再则内固定材料需尽量从永久性置入的角度考虑以免除患者多次手术而承受不必要的痛苦。

综合两方面因素考虑，钛合金材料不仅是具有较高惰性的金属，而且可塑性很强，具有良好的生物相容性，由此既可减少置入后对组织产生过多不良刺激，又可充分塑形以确保与肩胛骨产生较好的贴敷效果，并能为有效对抗肩关节活动时顾着患者产生分离应力与剪应力提供充分的固定强度[10]。

3.5 手术适应证多数肩胛骨骨折无需手术治疗，轻度移位的稳定骨折经短期制动及功能锻炼后即可获得满意疗效，但移位严重及浮肩损伤应强调手术内固定[11]。

由于肩胛骨不规则且解剖结构复杂，对于其骨折的手术指征，笔者经分析认为可归结为以下几个方面：（1）严重移位和不稳定的肩胛盂、肩胛颈及肩胛体骨折，局部症状明显且肩关节严重活动障碍者；（2）肩胛颈骨折合并锁骨骨折即所谓“浮肩”损伤者；（3）合并肋骨骨折致血气胸者，在处理肋骨骨折及行血气胸闭式引流时可同时手术固定肩胛骨骨折；（4）肩胛骨折明显移位的影像学检查，最好有三维CT重建。

综上所述，对于肩胛骨骨折，通过CT三维重建进行早期诊断，并合理确定手术入路、把握手术适应证、科学选择内固定材料后，与传统保守治疗比较更能达到良好的复位、固定以及尽快促使骨折恢复，同时也更能减少创伤性关节炎及愈合畸形等并发症的发生，其临床效果满意，值得临床推广应用。

参考文献[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006：776.[2]陈元庄，张敏，马滚韶.重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，15（22）：1707-1717.[3]邓洪波.重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折17例效果评价[J].重庆医学，2011，39（12）：1605-1607.[4] Hardegger F H，Simpson L A，Weber B G，et al.The operative treatment of scapular fractu re[J].Bon e Joint Surg（Br），1984，66 （5）：725-731.[5]邱继明，陈春华.钛重建钢板治疗肩胛骨骨折[J].中医临床研究，2012，4（6）：108-109.[6] Bartontcek J，Tucek M，Lunrcek L.Judet posterior approach to the scapula[J].Aeta Chir Orthop Traumatol Ceeh，2008，75（6）：432-435.[7] Scha ndelmaier P，Blauth M，Schneider C，et al.Fractures of the glenoid treated by operation[J].J Bone Joint Surg（Br）.2002，84（2）：l73-l77.[8]王恒.CT三维重建在肩胛骨骨折中的应用[J].河北医学，2006，2（1）：108.[9]宋忠良.肩胛骨骨折手术入路及固定策略[J].浙江创伤外科，2011，14（3）：255-257.[10]裴洪，佘远举，鲁厚庚.钛合金重建钢板治疗肩胛骨骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2010，7（1）：30-33.[11]陈元庄，张敏.马滚韶重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，15（22）：1707-1708.。