盆腔炎性疾病(PID)诊治指南解读
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• 喹诺酮类药物与甲硝唑
– 氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左 氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 – 莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d 不用加用 甲硝唑
30
静脉给药方案4
• 青霉素类药物
– 氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h, 加用 多西环素100mg，口服，1次/12h或 米诺环素100mg，口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。
• 加用
多西环素100mg，口服，1次/12h×14
或米诺环素100mg，口服,1次/12h×14 ；
或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d
28
静脉给药方案2
克林霉素900mg， 静滴，1次/8h
加用
庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴，维持剂量 (1.5mg/kg)，1次/8h
29
静脉给药方案3
特异标准（specific criteria）
• 子宫内膜活检证实子宫内膜炎
• 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗， 输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵 管卵巢肿块 • 腹腔镜检查发现PID征象
21
New guidelines:
治疗新指南
22
PID治疗原则
以抗生素药物抗感染治疗为主，必要 时行手术治疗
9
中国PID病原体分布（天津）
10% 3% 人型支原体 沙眼衣原体 淋病奈瑟菌 26% 47.50% 厌氧菌
•
淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的 10%、26%、47.5%和3%
郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期
10
中国PID病原体分布（青岛）
31.10% 41.20%
• 大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道 分泌物镜检有白细胞增多.
• 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无 白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考 虑其他可能引起下腹痛的病因.
有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没 有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。
20
中国PID 诊治指南解读
江苏省人民医院 尤志学 教授
1
中华医学会妇产科感染学组： 中国盆腔炎症性疾病诊治规范
(中华妇产科杂志2008-07)
2
为什么要制定PID的诊治规范
• 对致病原的认识不统一
• 缺乏明确诊断的手段，诊断不统一 • 治疗不规范，体现在疗程不够，抗菌谱不广，抗 生素使用混乱，缺乏性伴诊治意识 • 缺乏中国的循证医学资料
• 症状轻微或没有任何症状!
• 有泌尿生殖道的症状仅可提示PID! 包括:下腹痛、 阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、 寒战和泌尿道症状!
14
New guidelines:
最低
诊断标准
支持
特异
15
最低诊断标准(minimum criteria)
• 宫颈举痛或 • 子宫压痛或 • 附件压痛
3
对于PID我们应该怎么办？
• • • • • 重视和加深对PID的认识 规范PID的诊治 增强对各种微生物的了解 熟悉微生物菌群的变化 掌握众多抗菌药物的知识
4
中国PID多中心研究
2008最新结果
• • • •
支原体阳性占32.4% 厌氧菌阳性25.0% 衣原体检查阳性占19.9% 需氧菌阳性占18.8%（其中以大肠埃希菌最 多，其次为金色葡萄球菌、链球菌和表皮 葡萄球菌） • 淋菌阳性占10.1%
• PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非
静脉用药），必要时行手术治疗 • 莫西沙星是目前唯一能够单药覆盖PID病原菌的 药物 • PID患者性伴侣也应给予相应治疗
38
Thanks!
39
33
非静脉药物治疗方案2
• 头孢曲松250mg肌注，单次给药；或
头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次；或 其他三代头孢类药物
• 均需加用
多西环素100mg，口服，1次/12h；或 米诺环素100mg，口服，1次/12h；共14d
可加用
甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d
34
重视性伴侣的治疗
可以根据最低诊断标准 开始抗生素治疗
18
支持PID诊断的附加标准 (Additional criteria)
• 体温超过38.3℃（口表）
• 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 • 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 • 红细胞沉降率升高 • C—反应蛋白升高
• 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
19
广谱抗生素
• 由于急性盆腔炎的病原体 多为需氧菌、厌氧菌及衣 原体的混合感染，需氧菌 及厌氧菌又有革兰阴性及 革兰阳性之分
立即治疗
• 及时正确的抗生 素治疗可清除病 原体，改善症状 及体征，减少后 遗症（24-48小 时） 一经诊断， 立即治疗!!
个体化选择
• 选择治疗方案： 应综合考虑有效 性、费用、患者 依从性和药物敏 感性等因素 • 给药方法：静脉 给药和非静脉给 药以及是否需要 住院治疗由医生 的判断力决定
• 绝大多数盆腔炎经恰当的 抗菌治疗能彻底治愈 • 如不能彻底清除致病菌或 治疗不能足量足疗程,容 易引起后遗病变!!
5R:
Right patient Right time Right antibiotics Right dose Right duration
23
在获得实验室结果前即给予抗生素治疗
36
掌握手术指征：
• 药物治疗无效
• 输卵管卵巢脓肿（TOA ）或盆腔脓肿经药物治疗 48-72小时
• 脓肿持续存在
• 经药物治疗病情有好转但持续存在 • 脓肿破裂 • 一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时 行剖腹探查
37
小
结
• PID病原主要为非典型病原体、需氧菌、厌氧菌 和淋球菌等的混合感染
• 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行 检查和治疗
这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其 性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，且男性性伴常无症状
• 无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者 的性伴进行STI的检测和治疗
• 在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避 孕套）的性交
31
非静脉给药
症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件， 可在门诊给予非静脉抗生素治疗。
32
非静脉药物治疗方案1
• 氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或
左氧氟沙星500mg，口服，1次/d， 加用 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d； • 莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑
• 沙眼衣原体 • 支原体 • 人型支原体 • 生殖支原体 • 解脲支原体 • 淋病奈瑟菌
8
美国PID病原体分布
16%
淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 其他
31%
53%
淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。
LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59
35
重视PID治疗的随访
• 药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改 善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、 宫颈举痛减轻 • 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗 • 建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在 治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体
All treatment regimens should be effective against CT.
24
PID抗生素具体选择
• 针对需氧菌（淋）、厌氧菌：
1. 广谱青霉素类:氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林； 2. 头孢菌素类:头孢曲松(菌必治)，大观霉素(淋必治)； 3. 氨基糖苷类：庆大霉素 4. 喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧氟、 莫西沙 等；
一项全国多中心、前瞻性研究对477例PID患者微生物测定的结果 5
New guidelines :
混合性感染 ---重视非典型病原体
6
1.内源性病原体:
• 来自原寄居于阴道内的菌群 – 包括需氧菌及厌氧菌 – 可以仅为需氧菌感染 – 也可以仅为厌氧菌感染
但ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ需氧菌及厌氧菌混合感染多见
7
2.外源性病原体：
11.10%
解脲脲原体 沙眼衣原体 淋病奈瑟菌 混合感染
15.60%
孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0
11
New guidelines:
特征不典型性
12
一直以来: PID症状和体征三联征
• 盆腔痛
• 宫颈举痛 • 发热
13
新特征:
因炎症轻重＼范围大小＼感染的病原体不同， 临床上PID患者症状和体征差异较大!!
星 对厌氧菌效果差 同时对需氧菌 和厌氧菌有效 25
•
–
针对厌氧菌:
硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑
•
– – –
针对沙眼衣原体、支原体：
四环素类：强力霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素； 喹诺酮类：莫西沙星
26
具体方案
静脉给药
27
静脉给药方案1
• 第二代头孢菌素或第三代头孢菌素:
如：头孢替坦2g，静滴，1次/12h; 头孢西丁2g，静滴，1次/6h
若三者均必须具备， 那么，就会导致诊断敏感性下降
16
PID的诊断:
• 若符合三项最低诊断标 准中的一项，
• 如果同时有泌尿生殖道 症状的患者， • 应考虑PID的诊断(诊断的 特异性明显增加)
• 根据患者的STD危险因素 决定治疗方案
17
• 如患者出现腹痛 • 而没有其他引起腹痛的疾病存在 • 同时患者为年轻女性或STD的高危人群
– 氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左 氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 – 莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d 不用加用 甲硝唑
30
静脉给药方案4
• 青霉素类药物
– 氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h, 加用 多西环素100mg，口服，1次/12h或 米诺环素100mg，口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。
• 加用
多西环素100mg，口服，1次/12h×14
或米诺环素100mg，口服,1次/12h×14 ；
或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d
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静脉给药方案2
克林霉素900mg， 静滴，1次/8h
加用
庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴，维持剂量 (1.5mg/kg)，1次/8h
29
静脉给药方案3
特异标准（specific criteria）
• 子宫内膜活检证实子宫内膜炎
• 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗， 输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵 管卵巢肿块 • 腹腔镜检查发现PID征象
21
New guidelines:
治疗新指南
22
PID治疗原则
以抗生素药物抗感染治疗为主，必要 时行手术治疗
9
中国PID病原体分布（天津）
10% 3% 人型支原体 沙眼衣原体 淋病奈瑟菌 26% 47.50% 厌氧菌
•
淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的 10%、26%、47.5%和3%
郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期
10
中国PID病原体分布（青岛）
31.10% 41.20%
• 大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道 分泌物镜检有白细胞增多.
• 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无 白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考 虑其他可能引起下腹痛的病因.
有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没 有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。
20
中国PID 诊治指南解读
江苏省人民医院 尤志学 教授
1
中华医学会妇产科感染学组： 中国盆腔炎症性疾病诊治规范
(中华妇产科杂志2008-07)
2
为什么要制定PID的诊治规范
• 对致病原的认识不统一
• 缺乏明确诊断的手段，诊断不统一 • 治疗不规范，体现在疗程不够，抗菌谱不广，抗 生素使用混乱，缺乏性伴诊治意识 • 缺乏中国的循证医学资料
• 症状轻微或没有任何症状!
• 有泌尿生殖道的症状仅可提示PID! 包括:下腹痛、 阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、 寒战和泌尿道症状!
14
New guidelines:
最低
诊断标准
支持
特异
15
最低诊断标准(minimum criteria)
• 宫颈举痛或 • 子宫压痛或 • 附件压痛
3
对于PID我们应该怎么办？
• • • • • 重视和加深对PID的认识 规范PID的诊治 增强对各种微生物的了解 熟悉微生物菌群的变化 掌握众多抗菌药物的知识
4
中国PID多中心研究
2008最新结果
• • • •
支原体阳性占32.4% 厌氧菌阳性25.0% 衣原体检查阳性占19.9% 需氧菌阳性占18.8%（其中以大肠埃希菌最 多，其次为金色葡萄球菌、链球菌和表皮 葡萄球菌） • 淋菌阳性占10.1%
• PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非
静脉用药），必要时行手术治疗 • 莫西沙星是目前唯一能够单药覆盖PID病原菌的 药物 • PID患者性伴侣也应给予相应治疗
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Thanks!
39
33
非静脉药物治疗方案2
• 头孢曲松250mg肌注，单次给药；或
头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次；或 其他三代头孢类药物
• 均需加用
多西环素100mg，口服，1次/12h；或 米诺环素100mg，口服，1次/12h；共14d
可加用
甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d
34
重视性伴侣的治疗
可以根据最低诊断标准 开始抗生素治疗
18
支持PID诊断的附加标准 (Additional criteria)
• 体温超过38.3℃（口表）
• 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 • 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 • 红细胞沉降率升高 • C—反应蛋白升高
• 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
19
广谱抗生素
• 由于急性盆腔炎的病原体 多为需氧菌、厌氧菌及衣 原体的混合感染，需氧菌 及厌氧菌又有革兰阴性及 革兰阳性之分
立即治疗
• 及时正确的抗生 素治疗可清除病 原体，改善症状 及体征，减少后 遗症（24-48小 时） 一经诊断， 立即治疗!!
个体化选择
• 选择治疗方案： 应综合考虑有效 性、费用、患者 依从性和药物敏 感性等因素 • 给药方法：静脉 给药和非静脉给 药以及是否需要 住院治疗由医生 的判断力决定
• 绝大多数盆腔炎经恰当的 抗菌治疗能彻底治愈 • 如不能彻底清除致病菌或 治疗不能足量足疗程,容 易引起后遗病变!!
5R:
Right patient Right time Right antibiotics Right dose Right duration
23
在获得实验室结果前即给予抗生素治疗
36
掌握手术指征：
• 药物治疗无效
• 输卵管卵巢脓肿（TOA ）或盆腔脓肿经药物治疗 48-72小时
• 脓肿持续存在
• 经药物治疗病情有好转但持续存在 • 脓肿破裂 • 一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时 行剖腹探查
37
小
结
• PID病原主要为非典型病原体、需氧菌、厌氧菌 和淋球菌等的混合感染
• 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行 检查和治疗
这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其 性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，且男性性伴常无症状
• 无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者 的性伴进行STI的检测和治疗
• 在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避 孕套）的性交
31
非静脉给药
症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件， 可在门诊给予非静脉抗生素治疗。
32
非静脉药物治疗方案1
• 氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或
左氧氟沙星500mg，口服，1次/d， 加用 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d； • 莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑
• 沙眼衣原体 • 支原体 • 人型支原体 • 生殖支原体 • 解脲支原体 • 淋病奈瑟菌
8
美国PID病原体分布
16%
淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 其他
31%
53%
淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。
LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);849~59
35
重视PID治疗的随访
• 药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改 善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、 宫颈举痛减轻 • 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗 • 建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在 治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体
All treatment regimens should be effective against CT.
24
PID抗生素具体选择
• 针对需氧菌（淋）、厌氧菌：
1. 广谱青霉素类:氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林； 2. 头孢菌素类:头孢曲松(菌必治)，大观霉素(淋必治)； 3. 氨基糖苷类：庆大霉素 4. 喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧氟、 莫西沙 等；
一项全国多中心、前瞻性研究对477例PID患者微生物测定的结果 5
New guidelines :
混合性感染 ---重视非典型病原体
6
1.内源性病原体:
• 来自原寄居于阴道内的菌群 – 包括需氧菌及厌氧菌 – 可以仅为需氧菌感染 – 也可以仅为厌氧菌感染
但ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ需氧菌及厌氧菌混合感染多见
7
2.外源性病原体：
11.10%
解脲脲原体 沙眼衣原体 淋病奈瑟菌 混合感染
15.60%
孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0
11
New guidelines:
特征不典型性
12
一直以来: PID症状和体征三联征
• 盆腔痛
• 宫颈举痛 • 发热
13
新特征:
因炎症轻重＼范围大小＼感染的病原体不同， 临床上PID患者症状和体征差异较大!!
星 对厌氧菌效果差 同时对需氧菌 和厌氧菌有效 25
•
–
针对厌氧菌:
硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑
•
– – –
针对沙眼衣原体、支原体：
四环素类：强力霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素； 喹诺酮类：莫西沙星
26
具体方案
静脉给药
27
静脉给药方案1
• 第二代头孢菌素或第三代头孢菌素:
如：头孢替坦2g，静滴，1次/12h; 头孢西丁2g，静滴，1次/6h
若三者均必须具备， 那么，就会导致诊断敏感性下降
16
PID的诊断:
• 若符合三项最低诊断标 准中的一项，
• 如果同时有泌尿生殖道 症状的患者， • 应考虑PID的诊断(诊断的 特异性明显增加)
• 根据患者的STD危险因素 决定治疗方案
17
• 如患者出现腹痛 • 而没有其他引起腹痛的疾病存在 • 同时患者为年轻女性或STD的高危人群