临床科室质量督导检查表
临床科室药事管理部分质量监督检查项目表
临床科室药事管理部分质量监督检查项目
表
1. 药品库存管理：
- 药品采购记录是否完整并按规定保存？
- 药品库存量是否与记录一致？
- 过期药品和损坏药品的处理是否符合规定？
2. 药品使用管理：
- 药品的开药、核对和发药过程是否规范？
- 药品的存储和使用是否符合规定温度和湿度要求？
- 药品的使用记录是否准确完整？
3. 药品配送管理：
- 药品的配送是否按时到位？
- 药品配送过程中的温度记录是否符合规定？
- 药品是否按照规定储存和分发给临床科室？
4. 不良反应和事件报告管理：
- 临床科室是否按照规定报告药物不良反应和事件？
- 不良反应和事件报告的记录和处理是否及时完整？
5. 药品计量和使用安全管理：
- 药品计量和使用过程中是否存在错误？
- 药品计量和使用的记录是否详细准确？
请注意，这只是一份可能的质量监督检查项目表，具体的项目和要求可能会根据实际情况而有所变化。
在制定检查项目时，请参考相关法律法规和临床科室的具体要求。
医院各科室督导表
脑功能检测治疗中心医疗质量安全督导检查表
考评人：时间：#
健康管理中心医疗质量安全督导检查表
门诊临床科室检查人：检查时间：#医院#
医疗质量安全督导检查表(口腔科)
检查人：检查时间：#医院#
医技科室医疗质量督导检查表（放射科、CT.MRI室、彩超室）
检查人：检查时间：
#医院#
急诊科医疗质量督导检查表
检验科医疗质量督导检查表
检查人：时间：
病理科医疗质量督导检查表
检查人：时间：
输血科医疗质量督导检查表
检查人：时间:
门诊病历书写质量评审表
医院： 抽查病历数： 日期：
注：所查病历为初诊的请填写初诊栏，为复诊栏的请填写复诊栏。
评审员：#医院#
医疗质
医疗质量安全督导检查表(门诊部)
检查人：检查时间：。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。
务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。
分，1次医疗事故扣2分。
学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
医务科督导检查表(麻醉科)
医务科督导检查表(麻醉科)督导检查表科室：临床科室（麻醉科）督导人员：医疗质量控制人员督导检查内容：1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为。
2.确认科室有本科室指南、规范，并定期更新相关指南、规范，对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
4.检查手术安全核查制度的实施情况，日期及科主任签字。
5.剔除书写规范错误的麻醉记录单，实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。
6.检查医疗质量控制情况，有麻醉术前术中术后记录完整、及时。
确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成，有术中麻醉记录，记录按时完成。
7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
确保有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，并将处理过程记录于病历/麻醉单中。
确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%，并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
10.确认有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
确保有麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估。
相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
11.确认医患告知情况，医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。
确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
3211-B2-医疗质量与安全督导检查表1(内科临床科室)
1检查科室本月《危急值登记本》，登记及时、准确、规范：是口,否口
2.医师危急值签字及时，且有相应处理并记录于病历中：是口,否□
3.抽问临床科室一位医师、一位护士，是否熟悉危急值管理制度及流程。是口,否口
三基培训制度
要求科室每周组织1次业务学习
查看科室业务学习记录本，
#
医疗质量与安全督导检查表（内科临床科室）
检查科室
检查人员
检查内容
制度职责执行情况
检查时间
年月日
交接班、值班制度
1《医师交接班本》是口,否口,不完整口
2.查看值班医师是否在岗履职，是口,否口,值班人员：
3.查看值班人员是否为有资质人员。是口,否口
病例讨论度（须有参加人员的实名
签名及具体发言意见）
1）疑难危重病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
呼吸内科：社区获得性肺炎
心内科：慢性稳定性心绞痛介入治疗儿科：小儿支气管肺炎
1查看临床路径管理卷宗：
1）每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是口，否口，不完整口
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有口，无口，不完整口
单病种管理
查看科室《单病种质量管理汇总表》大内科实施单病种管理的科室及病种神经内一、二科：脑梗死；
D过度诊疗：是口，否口；
2）病历中是否有造成超长住院的分析：有口，无口；
3）将超长住院日的患者作为病例讨论重点，是口，否口
临床路径管理
D有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均
住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新；
大内科实施临床路径管理的科室及病
种：
神经内一、二科：脑出血
临床科室督导情况记录表 (急诊科)
重点病种的急诊服务流程与规范。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
二
首诊负责制与转接服务
首诊负责制
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范、诊疗规范。
3．质量与安全管理小组定期自查、评估、分析，有整改措施。
4、查医疗安全（不良）事件上报记录及分析。
急诊的定期评价
1．查防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2．查科室质量与安全指标。
3.查落实相关指标的具体措施，并有分析改进质量与安全管理。
医务科督导检查表
科室
急诊科
日期
督导人员
督导检查内容
存在问题
一、科室管理部分
一
急诊资源配置
急诊服务
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
3．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
临床用血重点科室督导检查表
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临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。
2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。
2. 输血
相关
制度1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同
执行情况意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血的执行情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。
(1)保存
有紧急用
血的应对
预案医院
文件。
(2)有无
案例及应
对预案落
实情况。
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4、
临床输血1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。
各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血
反应处理部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。
5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。
6、其他影响输血质量的安全
问题。
医疗质量与安全督导检查表1(心理科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(心理科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1（心理科临床科室）
---
1. 前言
此检查表旨在评估心理科临床科室的医疗质量与安全情况，以促进优质的心理健康服务提供。
请仔细填写以下各项指标，并根据实际情况进行评估。
2. 检查表
2.1. 临床设施和环境
- 此科室是否符合卫生安全标准？
- 临床设施是否整洁并能提供合适的隐私？
- 是否存在必要的紧急处理设备和药品？
- 是否充足提供清洁的水源？
2.2. 人员设施和管理
- 医务人员是否持有相应的资格证书？
- 医务人员是否熟悉操作相关设备和工具？
- 科室是否有充足的人员配备？
- 是否有完善的行政管理制度？
2.3. 质量控制和安全管理
- 科室是否有明确的治疗和服务流程？
- 是否进行常规的质量控制和风险评估？
- 是否有安全事件的报告和处理制度？
- 是否有针对性的学术交流和持续教育机制？
2.4. 信息收集和隐私保护
- 是否有合适的信息收集方式和数据管理系统？
- 是否采取措施保护患者隐私？
- 是否有储存和保管信息的安全措施？
- 是否与其他科室或医疗机构共享信息时注意数据安全性？
2.5. 病历记录和文档管理
- 是否有规范的病历记录和文档管理制度？
- 病历记录是否完整、准确、及时？
- 是否有合适的病历存储和保护措施？
- 是否有病历查询和审核机制？
3. 结论
根据以上评估指标，综合评估心理科临床科室的医疗质量与安全情况。
通过本检查表的使用，可以强化管理，改善服务质量，保障患者权益。
请通过填写此表格，持续进行评估和改进。
评审临床科室督导情况记录表
与安全指标，评价有记录。
（B）
2．急诊创伤患者实施“严重程度
评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对
急诊工作存在问题与缺陷有改进措
施。
（A）
1．急诊高危患者（符合住院指
征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出
血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗
死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通
道”平均停留时间小于 60 分钟。
4．相关管理人员知晓本部门、
本岗位的履职要求。
（B）
1．有重大突发事件医疗抢救记
录。
2．有重大突发事件医疗抢救演
练。
） （ 1 ） 加 （C） 有急诊检诊、分诊制度并落实。
强 强急诊检 （B）
1．检诊、分诊人员经过培训，
诊 诊、分诊，
熟悉急诊检诊、分诊业务。
有效分
2．检诊、分诊准确率不断提高，
、 流。
诊 全工作小
有工作记录。
量组
2．有各项规章制度、岗位职责
程
和相关技术规范、操作规程，保证医
控
疗服务质量。
理
3．急诊科所有员工熟悉并遵守
定
规章制度，履行岗位职责。
评
（B）
对各项规章、制度、规范等管理
文件定期研讨与修订，并有培训、试
作，有完整的质量管理资料，体现持
的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放
射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床
检验、输血等部门能提供“24 小时×7
天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提
供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救
设备、后勤保障支持服务。
（B）
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科
医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (康复科临床科室)
1. 检查日期：________________
2. 人员信息
- 姓名：________________
- 职位：________________
- 工作单位：________________
3. 环境与设施
- 康复科临床科室的工作环境是否整洁有序？
- 康复科临床科室是否拥有必要的设施和设备？
4. 医疗质量管理
- 康复科临床科室的医疗质量管理制度是否健全？
- 医疗质量管理制度的执行情况如何？
- 是否存在医疗差错的记录？如有，请提供相关信息。
5. 医疗操作规范
- 康复科临床科室的医疗操作规范是否明确？
- 医疗操作规范的执行情况如何？
- 对于常见的康复治疗方法是否掌握？
6. 医疗安全管理
- 康复科临床科室的医疗安全管理措施是否到位？
- 是否存在医疗事故的记录？如有，请提供相关信息。
- 康复科临床科室的医疗设备是否定期维护和检修？
7. 培训与提升
- 康复科临床科室的医护人员是否接受过相应的培训？
- 医护人员的专业素养如何？
- 是否存在继续教育的记录？如有，请提供相关信息。
8. 其他问题与建议
- 是否存在其他需要督导部门关注的问题？
- 对于康复科临床科室的医疗质量与安全方面，您有什么建议？
---
以上内容仅供参考，请根据实际情况进行调整和补充。
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (皮肤科临床科室)
一、医疗质量管理
- [ ] 患者就诊登记是否规范，是否记录基本信息、诊断和治疗方案
- [ ] 医疗记录是否规范，是否完整记录病情观察、治疗过程和效果
- [ ] 临床危急病人救治是否及时有效
- [ ] 是否按照医疗纪录核对操作执行治疗
- [ ] 是否进行多学科会诊和病例讨论
- [ ] 是否进行疾病预防与健康指导
二、医疗安全管理
- [ ] 是否按照手卫生规范和消毒操作规程进行洗手和消毒
- [ ] 使用医疗器械和设备是否合规，是否进行定期检查和维护- [ ] 是否按照医疗废物管理规定进行妥善处理
- [ ] 科室是否存在药品管理违规情况
- [ ] 是否进行安全巡视和隐患排查
三、医疗过程管理
- [ ] 是否按照临床路径和操作规程进行诊疗
- [ ] 是否进行手术风险评估和手术安全核查
- [ ] 是否按照手术规范进行手术操作，并记录手术过程
- [ ] 是否按照规定进行病理标本管理和结果报告
- [ ] 是否规范使用药品和医疗器械
以上是医疗质量与安全督导检查表1的内容，用于评估皮肤科
临床科室的医疗质量与安全管理情况。
请根据实际情况进行评估，
并记录每项内容的完成情况。
如发现问题，请及时进行整改和改进，以提高医疗质量和安全水平。
临床科室质量督导检查表
“三基”培训与考核
5
1、科室无医务人员“三基”培训计划和实施方案；未按计划和方案进行三基训练和考核；仅有考核结果。得1分
2、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案；按计划和方案进行三基训练和考核；有“三基”考试卷和考核结果。得3分
3、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案、内容详细、有针对性；按计划和方案进行三基训练和考核、记录详细完整、有针对性；有“三基”考试卷和考核结果，考试有针对性。得5分
3、患者身份识别（1）
5
医疗指标
10
工作量：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每减少10％扣1分（总分3分）
工作效率：平均住院日（术前平均住院日）：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每增加10％扣1分（总分3分）
抗菌药物使用强度：与规定数据相比，每增加1％扣1分（总分4分）
说明：此项指标参照医疗职能部门数据赋分。
4
医疗安全
25
1、各种疗安全教育有记录（2）；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况（1例以上，3例以下）（2）；医务人员对危急值报告制度（2）、医疗不良事件登记并报告报告（2）、病情评估管理制度（2）、手术安全核查制度（2）、非计划再次手术管理制度等制度基本知晓(2)，在临床工作中基本落实(5)。内科系13分；外科系19分。
7
病历质量按《住院病历质量评价用表》要求进行。无丙级病历
30
检查运行病历，抽查病历8份，重点检查以下项目（出现一项扣2分，依次累计，扣完为止，总计30分）
1)无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录。2)首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。3)上级医师查房未在患者入院后24小时内完成。4)一周内无科主任或主（副主）任医师查房记录。5）有会诊医嘱或会诊单，无会诊记录。 6）无有创检查（治疗）操作同意书和操作记录或未在操作结束后24小时内完成。 7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 8）病情评估管理制度未落实，未按时限要求完成评估或评估内容内涵、不符合要求。9）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。 10）择期中等以上手术无术前讨论记录，或讨论记录书写不规范。11）无手术记录或未在患者术后24小时完成，或手术记录无术者签字。 12）医疗不良事件报告制度未落实，发生不良事件的患者病历中无相应处置记录。13）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或授权人签名的知情同意书。14）缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 15）有涂改或伪造行为，或黏贴复制现象。 16）医疗记录与护理记录不一致。 17）病历中记录内容互相矛盾。18）首程诊断依据书写不规范，缺乏针对性和实质性内容。19）入院24小时内病历中无患者或代理人签字（手印）。20）住院时间超过30天的患者未作为大查房重点，无科主任查房记录，且其中未体现分析、评价内容。21）非计划再次手术病例无原因分析记录。22）无证医师书写病历资料无上级医师签字或未按时签字。23）病程记录或查房录中对辅助检查阳性结果无分析或分析不到位。24)提前书写病程录或查房记录，或未按时书写病程录。25）抢救记录书写不规范，不能反应抢救经过。26）手术安全核查制度未落实，手术病历中无手术安全核查表或手术安全核查表内容填写不全。27）危急值报告制度未落实，病历中无相应处置记录。28）使用二、三线抗生素无相关使用权限医师签字。29）病情告知书、大型检查贵重药品同意书未按时签字或内容填写不全，或病情告知书书写不规范（包括预后书写无分析，如只说差、观察等）。30）首程和上级医师查房记录中的鉴别诊断存在严重复制现象，且没有和本病结合。31）化验单黏贴不整齐或未标示。32）有药物过敏史的患者病历中未书写过敏方式。33）输血记录书写不规范。34）手术病历术前小结中无术中、术后注意事项和术前病情评估。35）手术科室手术患者无替代方案或替代方案内容不符合要求。36）病历中有患者家属签字的无授权委托书或委托书填写不规范。
临床科室督导情况记录表 (急诊科)
重点病种的急诊服务流程与规范。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
四
急诊分区救治及重点病种的急诊服务流程与规范。
急诊分区救治与相应的急诊服务流程与规范
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
3．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
4．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
5.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
会诊制度
1.查急诊抢救和会诊的相关制度，是否在会诊时限完成。
2.查病历，检查会诊人员会诊时限、会诊记录和会诊质量。
1、；现场考核急诊医师急救技术，独立抢救常见急危重症患者的能力；
2、现场考核医护人员心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能；
3、查各种抢救设备操作常规
4、现场考核医护人员设备使用情况；
六
加强急诊质量全程监控管理与定期评价
医疗质量与安全工作小组
1．科室有医疗质量与安全管理小组、工作职责、工作计划和工作记录。
医务科督导检查表
XX医院实验室质量控制工作专项督查表(检验)
15
第三方核酸检测机构与医院签订的核酸检测协议双方是否可追溯对应
现场查看协议
被检方认可签字:
实弟室房号崔制3行专项智杳表
序号
检查内容
检查方法
存在问题
整改时限
1
本实验室日最大检测能力：例
2
工作人员应具有相应的学历职称、专业知识和专业技术能力（人员资质）
查看相关证明材料
3
开展新型冠状病毒核酸检测时间及记录
查看相关记录
4
样本采集情况（是否参加上级或本单位组织培训、培训效果）
查看记录本、现场考核
5
标本保存及冷链运输状况、标本验收状况
查看保存、运输现场
6
使用的仪器、试剂符合国家有关规定，质量有保证
查看资质、仪器和试剂状况
7
开展新型冠状病毒核酸检测所用仪器型号、数量、检测能力
现场查验、提问
8
开展新型冠状病毒核酸检测所用试剂批号、试剂数量、标本检测量
现场查验
被检单位:
实验室负责人:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ联系电话:
9
开展新型冠状病毒核酸检测所用试剂耗材是否建立出入库登记，使用量应与标本量相符合
现场查验记录
10
开展的检验项目操作规程健全，操作过程规范
现场查看操作、提问
11
开展的检验项目应进行相应的室内质控，室内质控流程规范，记录齐全，报告单规范
现场查看资料及报告单
12
是否参加室间质量评价及执行情况
查看计划表及落实
13
需准入的检验技术已通过有关部门验收、批准
现场查看批文
14
医疗废物处理是否符合相关规定
临床医技科室月度医疗质量检查表
2、 有上述组织的工作制度与职责。
3、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
4、 全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要 求，并执行。
是
否
5、对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反 馈，有持续改进措施。
是否
七
院感
6、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进 措施。
是
否
2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责 、技术操作常规完善；有必备的记录本。
是
否
三
医疗组织管理 （15分）
3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度 、有年度工作计划、年终总结；参加医务科举办的各种培训；对新
是
否
分配医务人员严格进行岗前教育。
4、医疗指标符合要求，检查开始到出具结果时间急诊小于30分
临床医技科室月度医疗质量检查表
序号
项目
检查标准
一
医疗服务 24小时提供及时服务，查看在岗情况，科室投诉情况
是/否 检查情况
是
否
二
医疗安全质量核 心制度及相关法
律法规知晓度
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行“两非”规定 。
是
否
1、科室设有医疗质量管理小组；科室质量管理小组职责分工明 确，小组会议记录资料完整。
钟；出具报告单合格率100%；特殊检查对患者告知率达到100%；照 是 否
片质量合格，设备运行完好。
四
实施全程医疗质 量安全管理
医疗质量督导检查表
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
15分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15
分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
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5、达到4并有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题，有开展质量工作的记录，并取得改进的效果。（用近期案例说明）。得5分
2
医疗质量与核心制度的管理
20
检查项目：抽查5份运行病历（询问病人住院医师有无查房2次/日、主治医师查房1次/日、副主任医师查房2次/周）；查看三级医师查房记录、疑难危重病例讨论记录、死亡讨论记录等各种记录本；检查临床路径及单病种开展情况{开展科室要查医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施}；检查平均住院日统计、分析；住院时间超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；重点病种、重点手术相关指标的统计分析；核心制度知晓率提问（2人）。
6
抗菌药物合理应用管理
5
内系检查标准：每位管床医师抽查2份病历（共抽查8份病历），发现一例抗菌药物使用不规范、无用药指征或病程记录未分析用药原因。扣3分
外系检查标准：每位管床医师抽查2份病历（共抽查8份病历），发现一例抗菌药物使用不规范、无用药指征，扣3分；发现一例Ⅰ类切口手术患者预防使用超围手术不规范（违反住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时等）扣3分。
3、科室有本专业诊疗技术、操作常规详细规范；科室有医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理记录并有动态持续改进；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率全面，临床工作中已落实到位，符合要求。得25分
溧水区人民医院临床科室质量督导检查表
科室得分检查日期
序号
检查项目
分值
工作要求检查方法判定结果
判定情况记录
得分
1
科室资料齐备
5
1、科室资料不全；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）未整理。得1分
2、科室资料齐备，内容流于形式，应付检查；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）基本整理。得2分
3、科室资料齐备（科室概况、人员配备、技术水平及其资格、工作计划、工作总结、培训计划及实施，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责每月专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录）；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）已整理。得3分
2、科室有本专业诊疗技术、操作常规；科室有医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况（1例以上，3例以下）；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度基本知晓，在临床工作中基本落实。得15分
说明：第二项及第三项要求手术科量：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每减少10％扣1分（总分3分）
工作效率：平均住院日（术前平均住院日）：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每增加10％扣1分（总分3分）
抗菌药物使用强度：与规定数据相比，每增加1％扣1分（总分4分）
说明：此项指标参照医疗职能部门数据赋分。
扣分标准：未按三级查房制度查房扣1分；发现1份病历中体现不出三级查房制度，或查房记录体现不出上级医师水平、发现复制粘贴现象扣2分；死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录本、病人出入院登记本、医生交接班本、业务学习记录本、科务会记录本、危急值报告本，缺一项扣5分，发现一项记录不规范或字迹潦草扣2分；医院要求开展临床路径和单病种的科室未开展扣5分，临床路径表单或单病种表单填写不规范发现一例或上述检查项目中缺一项扣2分；平均住院日、住院时间超过30天的患者、重点病种、重点手术相关指标的分析等项目缺一项扣2分；核心制度提问两人，有1人回答不全扣2分
4
医疗安全
25
1、科室无本专业诊疗技术、操作常规；科室无医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理记录不健全；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对有漏报情况（3例以上）；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率不全，在临床工作中落实不到位。得5分
3
“三基”培训与考核
5
1、科室无医务人员“三基”培训计划和实施方案；未按计划和方案进行三基训练和考核；仅有考核结果。得1分
2、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案；按计划和方案进行三基训练和考核；有“三基”考试卷和考核结果。得3分
3、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案、内容详细、有针对性；按计划和方案进行三基训练和考核、记录详细完整、有针对性；有“三基”考试卷和考核结果，考试有针对性。得5分