临时用电作业票表格
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临时用电作业票
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，作业结束后交电管单位存留；第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
临时用电作业票
签发单位： 编号：
申
请
栏
用电单位
用电地点
用电时间
用电设备
用电负荷
接线点
用电电量
作业人员
临时线路连接
作业简图（可附图）：
作业风
险
识
别与削
减
风险识别
削减风险措施
提出
确认
1
选错电气间隔接线点接错
两人确认并复诵
2
接线点未停电人员触电
接线前验电，确认已断电
3
开关箱门开敞进雨潮湿短路
开关箱设门并上锁
高空或悬空作业人员坠落
作业人员系安全带
11
补充安全措施
措施提出人（作业负责人）签字： 监护措施确认签字：
会签
栏
监理工程师（一次电源接引）：
签字：
项目控制与施工管理部（一次电源接引）：
工程师签字：
电管单位：
负责人签字：
能源计量部门：
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人审批：
签字： 年ห้องสมุดไป่ตู้月 日
注：
4
熔断器容量选择过大越级跳闸
选择载荷匹配的熔断器
5
线路载荷小过热或自燃
选择载荷符合用电荷载的电缆
6
线路接头在地面潮湿漏电伤人
线路接头架起采取防雨防潮措施
7
线路地面铺设机动车碾轧短路
线路架空或穿管保护
8
2、第一联由作业人持有，作业结束后交电管单位存留；第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
临时用电作业票
签发单位： 编号：
申
请
栏
用电单位
用电地点
用电时间
用电设备
用电负荷
接线点
用电电量
作业人员
临时线路连接
作业简图（可附图）：
作业风
险
识
别与削
减
风险识别
削减风险措施
提出
确认
1
选错电气间隔接线点接错
两人确认并复诵
2
接线点未停电人员触电
接线前验电，确认已断电
3
开关箱门开敞进雨潮湿短路
开关箱设门并上锁
高空或悬空作业人员坠落
作业人员系安全带
11
补充安全措施
措施提出人（作业负责人）签字： 监护措施确认签字：
会签
栏
监理工程师（一次电源接引）：
签字：
项目控制与施工管理部（一次电源接引）：
工程师签字：
电管单位：
负责人签字：
能源计量部门：
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人审批：
签字： 年ห้องสมุดไป่ตู้月 日
注：
4
熔断器容量选择过大越级跳闸
选择载荷匹配的熔断器
5
线路载荷小过热或自燃
选择载荷符合用电荷载的电缆
6
线路接头在地面潮湿漏电伤人
线路接头架起采取防雨防潮措施
7
线路地面铺设机动车碾轧短路
线路架空或穿管保护
8
临时用电作业票表格之欧阳地创编
5、临时用电线路架空不得在树上或脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、箱完好无缺陷，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动工具、手持工具
应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，连接接地符合求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施。确认各项准备措Fra bibliotek和要求已经完成
用电单位
电源所在部门(车间)相关人员
意见
公用工程车间电力主管人员意见
安全员意见：
签名：
签名：
签名：
拆电时间
年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
蓝丰生化临时用电作业票
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
LF/BG446-067B0
临时用电申请单位
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电单位负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间：
年月日时分至年月日时分
主在危险分析：
触电□、灼烫□、触电造成的高空坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果(毒气泄漏□、火灾爆炸□、容器爆炸□)。
主要安全措施:(我已经理解本许可证的各项要求和我的职责并将在工作中遵守)确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、箱完好无缺陷，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动工具、手持工具
应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，连接接地符合求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施。确认各项准备措Fra bibliotek和要求已经完成
用电单位
电源所在部门(车间)相关人员
意见
公用工程车间电力主管人员意见
安全员意见：
签名：
签名：
签名：
拆电时间
年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
蓝丰生化临时用电作业票
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
LF/BG446-067B0
临时用电申请单位
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电单位负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间：
年月日时分至年月日时分
主在危险分析：
触电□、灼烫□、触电造成的高空坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果(毒气泄漏□、火灾爆炸□、容器爆炸□)。
主要安全措施:(我已经理解本许可证的各项要求和我的职责并将在工作中遵守)确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
临时用电作业票
临时用电工作票
作业申请部门
施工部门
作业地点
电源接入点
用电内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产工艺、设备、环境风险
1
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
2
用电设施产生明火
办理用火手续
3
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
4
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
施工部门或作业负责人签字：
作业申请部门签字：
安全环保管理办公室意见：
签名：日期：年月日时
开始送电：临时用电安全措施均已落实，开始送电。
供电负责人签字：
送电时间：年月日时分
接线人操作证号：接线人签字：
完工检查：本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题。
拆除临时电源时间：年月日时分
拆线人签字：用电部门签字：
安全环保管理办公室签字：年月日时
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室第二联：作业部门第三联：张贴在作业所在区域或岗位
5
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引点
6
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施
7
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
补充的安全措施：
作业申请部门用电负责人签字：
施工作业风险
1
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
2
临时线架设高度不够易被挂坏
作业申请部门
施工部门
作业地点
电源接入点
用电内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产工艺、设备、环境风险
1
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
2
用电设施产生明火
办理用火手续
3
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
4
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
施工部门或作业负责人签字：
作业申请部门签字：
安全环保管理办公室意见：
签名：日期：年月日时
开始送电：临时用电安全措施均已落实，开始送电。
供电负责人签字：
送电时间：年月日时分
接线人操作证号：接线人签字：
完工检查：本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题。
拆除临时电源时间：年月日时分
拆线人签字：用电部门签字：
安全环保管理办公室签字：年月日时
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室第二联：作业部门第三联：张贴在作业所在区域或岗位
5
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引点
6
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施
7
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
补充的安全措施：
作业申请部门用电负责人签字：
施工作业风险
1
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
2
临时线架设高度不够易被挂坏
临时用电作业票
13
作业场所己进行气体检测且符合作业安全要求
14
相关特殊作业己办理相应安全作业票
15
其他安全措施:
编制人:
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见签字:年月日时分
属地部门负责人意见签字:年月日时分
配送电单位意见签字:年月日时分
安全管理部门意见签字:年月日时分
厂领导审批意见签字:年月日时分
完工验收签字:年月日时分
8
暗管埋设及地下电缆线路敷设时，己备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深度要求大于0.7m。
9
现场临时用配电盘、箱配图有防雨措施，并可靠接地
10
临时用电设施己装配漏电保护器，移动工具、手持工具己采取防漏电的安全措施（一机一闸一漏保）
11
用电设备、线路容量、负荷符合要求
12
作业人员个体防护装备齐全有效。
分析时间
时分
时分
分析点
可燃气体检测结果
分析人
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
双方确认人
1
作业人员持有电工操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路符合相应的防爆等级要求
3
配电盘、箱电压标志和危险标志齐全，上级开关己断电、加锁、并挂安全警示标牌
4
临时用电的单相和混用线路要求可靠接地。
临时用电作业票
编号:
申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
电源接入点及许可用电功率
工作电压
用电设备名称及额定功率安全作业票编号
风险辩识结果
火灾触电灼烫高处坠落中毒窒息物体打击
作业场所己进行气体检测且符合作业安全要求
14
相关特殊作业己办理相应安全作业票
15
其他安全措施:
编制人:
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见签字:年月日时分
属地部门负责人意见签字:年月日时分
配送电单位意见签字:年月日时分
安全管理部门意见签字:年月日时分
厂领导审批意见签字:年月日时分
完工验收签字:年月日时分
8
暗管埋设及地下电缆线路敷设时，己备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深度要求大于0.7m。
9
现场临时用配电盘、箱配图有防雨措施，并可靠接地
10
临时用电设施己装配漏电保护器，移动工具、手持工具己采取防漏电的安全措施（一机一闸一漏保）
11
用电设备、线路容量、负荷符合要求
12
作业人员个体防护装备齐全有效。
分析时间
时分
时分
分析点
可燃气体检测结果
分析人
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
双方确认人
1
作业人员持有电工操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路符合相应的防爆等级要求
3
配电盘、箱电压标志和危险标志齐全，上级开关己断电、加锁、并挂安全警示标牌
4
临时用电的单相和混用线路要求可靠接地。
临时用电作业票
编号:
申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
电源接入点及许可用电功率
工作电压
用电设备名称及额定功率安全作业票编号
风险辩识结果
火灾触电灼烫高处坠落中毒窒息物体打击
临时用电作业票(参考)
临时用电作业票(参考)
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
Welcome To
Download
欢迎您和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
Welcome To
Download
欢迎您和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
临时用电作业票
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米。
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
临时用电作业票
编号：
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
电源接入点
用电设备及功率
工作电压
作业内容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临编号
主 要 安 全 措 施
确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米。
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
临时用电作业票
编号：
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
电源接入点
用电设备及功率
工作电压
作业内容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临编号
主 要 安 全 措 施
确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
临时用电作业票(参考)【范本模板】
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名:
工程技术部相关人员意见：
签名:
拆电时间：年月日时分
拆除人签名:
验收人签名：
临时用电作业票(参考)
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点临Leabharlann 用电部门负责人供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施(我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守)
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级.
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2。5米,道路不低于5米.
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施.
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限,有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护.
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求.用电设备完好，;连接接地符合要求.
10、电源线防止涡流,每次用电结束及时断电。
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相关人员意见：
签名:
工程技术部相关人员意见：
签名:
拆电时间：年月日时分
拆除人签名:
验收人签名：
临时用电作业票(参考)
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点临Leabharlann 用电部门负责人供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
主要安全措施(我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守)
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级.
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2。5米,道路不低于5米.
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施.
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限,有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护.
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求.用电设备完好，;连接接地符合要求.
10、电源线防止涡流,每次用电结束及时断电。
临时用电作业票(参考)
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
临时用电作业票(参考)
临时用电作业票(参考)
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
确认人签名
1、安装临时用电线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空不得采用裸线，高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空不得在树上或者脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、配电箱完好无缺限，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，；连接接地符合要求。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
用电单位负责人意见：
签名:
安全质量部相人员意见：
签名：
工程技术部相关人员意见：
签名：
拆电时间： 年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
临时用电作业票(参考)
临时用电作业票(参考)
临时用电申请部门
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电部门负责人
供电作业电工
作业内容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、烫伤□、触电造成的高处坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果□
临时用电-八大安全作业票模版
9 用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施： 10
编制人：
实施安全教育人 作业单位意见
配送电单位意见
签字：
年月日时 分
审批部门意见
签字：
年月日时 分
完工验收
签字：
年月 日 时分
签字：
年 月日时 分
第第 二三 联联
配
（存
送档
电）
执
行 人
动 力 部门ຫໍສະໝຸດ 执位行 人（作
4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
（作
业 时
5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
业） 结
束
6 暗管埋设及地下电缆线路设有"走向标志"和"安全标志"，电缆埋深大于0.7m
后
注
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施
销
）
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具"一机一闸一保护"
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人
临时用电安全作业证
申请人
作业证编号
自
年 月 日 时 分至
年月日时分
工作电压
电工证号
危害辨识
第
序号
安全措施
确认人
一联
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证
配作
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
送业
电单
3 临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电安全作业票
5
临时用电架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深不得小于0.7米。
7
露天现场临时用电配电盘、箱要有防雨措施。
8
行灯电压不得超过36伏，在特别潮湿场所或塔、罐等金属设备内，不得超过12伏。
9
临时用电设施安有漏电保护器，移动、手持电动工具应一机一闸一保护。
临时用电安全作业票
使用单位
申请人
申请原因
使用地点
用电设备及功率
申请使用时间
年月日至年月日
安全措施
确认人
1
安装临时线路的人员持有电工作用操作证。
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求并有措施。
3
临时用电的单相和混用线路采用三相五线制。
4
临时用电线路架空高度在装置设备、线路容量、负荷符合要求
危害分析
应急措施
临时线审批
临时线使用许可：自年月日至年月日
安全主任审批意见：
主要负责人审批意见：
临时线拆除验收
临时线于年月日拆除，现场已清理。
使用单位确认签名：
安全主任确认签名：
临时用电架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深不得小于0.7米。
7
露天现场临时用电配电盘、箱要有防雨措施。
8
行灯电压不得超过36伏，在特别潮湿场所或塔、罐等金属设备内，不得超过12伏。
9
临时用电设施安有漏电保护器，移动、手持电动工具应一机一闸一保护。
临时用电安全作业票
使用单位
申请人
申请原因
使用地点
用电设备及功率
申请使用时间
年月日至年月日
安全措施
确认人
1
安装临时线路的人员持有电工作用操作证。
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求并有措施。
3
临时用电的单相和混用线路采用三相五线制。
4
临时用电线路架空高度在装置设备、线路容量、负荷符合要求
危害分析
应急措施
临时线审批
临时线使用许可：自年月日至年月日
安全主任审批意见：
主要负责人审批意见：
临时线拆除验收
临时线于年月日拆除，现场已清理。
使用单位确认签名：
安全主任确认签名：
临时用电安全作业票
分析时间
分析点
分析结果
分析人
序号
安全 措 施
是否涉及
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于 2.5m,道路不低于 5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
签字： 年 月日 时 分
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时分
完工验收
签字： 年 月 日 时分
编号
临时用电安全作业票 (证)
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
作业实施时间
自年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
电源接入点及许可用电功率
工作电压
用电设备名称及额定功率
作业人
电工证号
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
可燃气体分析 (运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所)
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月日 时 分
配送电单位负责人意见
分析点
分析结果
分析人
序号
安全 措 施
是否涉及
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于 2.5m,道路不低于 5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
签字： 年 月日 时 分
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时分
完工验收
签字： 年 月 日 时分
编号
临时用电安全作业票 (证)
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
作业实施时间
自年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
电源接入点及许可用电功率
工作电压
用电设备名称及额定功率
作业人
电工证号
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
可燃气体分析 (运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所)
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月日 时 分
配送电单位负责人意见
临时用电安全作业票
9
供配电和用电设备工作接地可靠。
10
用电设备完整安全可靠性、线路容量、负荷符合要求
补充措施
申请单人意见
年月 日
年 月 日
年月日
年月日
作业前当班班长验票签名：
完工验收签名：
年月日时分
年月日时分
临时用电安全作业票第一联：存根
票证编号
施工单位
作业所在单位
施工地点
电源接入点
电压
电工
电工证号
作业内容
申请人
作业时间
从年 月 日 时 分至年月日时分
危害
识别
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7
现场临时用电配电盘、配电箱应有防雨设施
8
临时用电设施按有漏电、过载保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
供配电和用电设备工作接地可靠。
10
用电设备完整安全可靠性、线路容量、负荷符合要求
补充措施
申请单人意见
年月 日
年 月 日
年月日
年月日
作业前当班班长验票签名：
完工验收签名：
年月日时分
年月日时分
临时用电安全作业票第一联：存根
票证编号
施工单位
作业所在单位
施工地点
电源接入点
电压
电工
电工证号
作业内容
申请人
作业时间
从年 月 日 时 分至年月日时分
危害
识别
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7
现场临时用电配电盘、配电箱应有防雨设施
8
临时用电设施按有漏电、过载保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
临时用电安全作业票
10
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
临时用电(作业)工作票
检查结果
本人已阅读并确认上述内容，保证安全，并承诺坚守现场。
现场作业监护人：
我确认安全措施已落实或作业前落实完毕，保证安全。
施工负责人：
审批意见：
审批人：
本工作票一式两份施工单位和申请人一份，*****公司备案一份。
日期
日期 日期
申请人/单位: 现场负责人： 作业内容:
********有限公司临时（用电）作业工作票
联系电话：
作业地点： 作业人员：
作业时间：
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项
安全措施。
临时用电负责人：
主要安全措施（检查结果：合格打√，不合格打X，不适用打O） 1、安装临时用电线路作业人员持有“特种作业（电工）操作证”。 2、在防爆场所所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防护等级。 3、临时用电单相和混用采用五线制。 4、临时用电线路架空在装置内不得低于2.5米，道路不低于5米。 5、临时用电架空用电不得采用裸线，不得在树上和脚手架上架设。 6、临时用电配电盘、箱有防雨措施。 7、行电电压不超过36V，在特殊潮湿场所和金属设备内，不得超过12V。 8、临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持电动工具应一机一闸一保护。 9、用电设备、线路容量、符合符合要求。 10、其他安全措施补充事项：
(完整)临时用电作业票
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制.
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2。5米,道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志,电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名:
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
临时用电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业票
填 写 说 明
一、临时用电作业票的管理必须严格遵守有关电气作业的规定。
二、临时用电作业票一式四份,一份交安全部门存档，一份交供电执行人，一份交监护人，一份交临时用电部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实.
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工 程 名 称
填 写 人
施 工 单 位
监 护 人
施 工 地 点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证"。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2。5米,道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志,电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名:
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
临时用电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业票
填 写 说 明
一、临时用电作业票的管理必须严格遵守有关电气作业的规定。
二、临时用电作业票一式四份,一份交安全部门存档，一份交供电执行人，一份交监护人，一份交临时用电部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实.
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工 程 名 称
填 写 人
施 工 单 位
监 护 人
施 工 地 点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证"。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
临时用电作业票填写模板
临时用电作业票填写模板"临时用电作业票" 是在进行施工、维修或其他需要用电的工作时使用的一种安全管理工具。
下面是一个简化的临时用电作业票的填写模板，实际应用中可以根据具体情况进行调整：临时用电作业票1.作业单位：__________（填写作业单位名称）2.作业地点：__________（填写具体作业地点）3.用电日期：__________（填写计划用电的日期）4.用电时间：__________（填写计划用电的时间范围）5.用电设备：__________（列举需要用电的设备，如照明、电动工具等）6.用电功率：__________（填写用电设备的功率）7.用电方式：•单独用电□•并联用电□•其他（请说明）：__________（填写具体方式）8.安全措施：•确保设备接地良好。
•使用绝缘工具。
•配备灭火器材。
•注意用电设备周围的防护措施（如防护栏、警示标志等）。
9.用电责任人：__________（填写负责本次用电的责任人）10.施工负责人：__________（填写实际执行施工或操作的负责人）11.监护人：__________（填写需要有监护的情况，如高空、密闭空间等）12.安全检查：•电缆线路是否完好。
•用电设备是否正常。
•安全警示标识是否齐全。
13.应急措施：•发生电击事故，立即切断电源。
•火警应及时使用灭火器进行扑救。
•发生其他安全事故，迅速报告负责人。
14.备注：__________（填写其他需要说明的事项）15.填写人：__________（填写填写作业票的人员）16.审批人：__________（填写作业票的审批人）以上只是一个简单的模板，实际使用时需要根据具体情况进行修改和完善，确保安全管理的全面性和实用性。
同时，按照公司或项目的管理规定，可能还需要附加其他的信息和流程。
在填写作业票时，请确保符合相关的安全规定和法规。
临时用电作业票
临时用电作业票
（第 本）
二0 年 月 日至二0 年 月 日
临 时 用 电 作 业 票
编号：
临时用电单位
申请人
用电设备及功率
电源接入点
作业内容
工作电压
接电人
电工操作证号
监
月 日 时至 月 日 时
危害分析
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”
2
在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级
3
临时用电单位和混用的线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m。
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯
7
临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10
其他补充措施
应急
措施
临时用电单位负责人：
电源接入点负责人：
审批意见：
签名：
完工验收时间
月 日 时 分
验收人签名：
第一联 审批单位留存
（第 本）
二0 年 月 日至二0 年 月 日
临 时 用 电 作 业 票
编号：
临时用电单位
申请人
用电设备及功率
电源接入点
作业内容
工作电压
接电人
电工操作证号
监
月 日 时至 月 日 时
危害分析
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”
2
在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级
3
临时用电单位和混用的线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m。
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯
7
临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10
其他补充措施
应急
措施
临时用电单位负责人：
电源接入点负责人：
审批意见：
签名：
完工验收时间
月 日 时 分
验收人签名：
第一联 审批单位留存
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主要安全措施:(我已经理解本许可证的各项要求和我的职责并将在工作中遵守)确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空进线不得采用裸线，高度在装置内不低于米，道路不低于5米。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施。
确认各项准备措施和要求已经完成
用电单位
电源所在部门(车间)相关人员
意见
公用工程车间电力签名：
签名：
拆电时间
年 月 日 时 分
拆除人签名：
验收人签名：
5、临时用电线路架空不得在树上或脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、箱完好无缺陷，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动工具、手持工具
应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，连接接地符合求。
蓝丰生化临时用电作业票
LF/BG446-067B0
临时用电申请单位
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电单位负责人
供电作业电工
作 业 内 容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
主在危险分析：
触电□、灼烫□、触电造成的高空坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果(毒气泄漏□、火灾爆炸□、容器爆炸□)。
1、安装临时线路人员持有“特种作业(电工)操作证”。
2、在防爆场所使用临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、用电设施产生明火的办理用火手续。
4、临时用电线路架空进线不得采用裸线，高度在装置内不低于米，道路不低于5米。
10、电源线防止涡流，每次用电结束及时断电。
11、其他补充安全措施。
确认各项准备措施和要求已经完成
用电单位
电源所在部门(车间)相关人员
意见
公用工程车间电力签名：
签名：
拆电时间
年 月 日 时 分
拆除人签名：
验收人签名：
5、临时用电线路架空不得在树上或脚手架上架设。电源线穿过马路采取防碾压措施。
6、临时用电的受限空间和潮湿地带使用安全电压和绝缘测试。
7、临时用电配电盘、箱完好无缺陷，有防雨、防短路措施和安全标志。
8、临时用电设施电缆等绝缘良好，安有落点保护器，移动工具、手持工具
应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。用电设备完好，连接接地符合求。
蓝丰生化临时用电作业票
LF/BG446-067B0
临时用电申请单位
临时用电申请人
临时用电地点
临时用电单位负责人
供电作业电工
作 业 内 容
用电设备电压及功率
选定的电源引接点
临时用电时间：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
主在危险分析：
触电□、灼烫□、触电造成的高空坠落□、火灾□、爆炸□、跳闸停电□、其他伤害□、突然停电产生的后果(毒气泄漏□、火灾爆炸□、容器爆炸□)。