国家煤矿安全监察执法文书样式(整理完整版2016年7月1日施行)
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国家煤矿安全监察
行政执法案卷（首页）
立案：年月日结案：年月日本卷共件页归档号：
承办人：
归档日期：年月日保存期限：年
国家煤矿安全监察档案卷内目录
国家煤矿安全监察
检查方案
第页共页
一、被检查单位：
二、监察类型或方式：
三、检查时间：年月日至年月日
四、煤矿概况:
五、检查地点：
六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》）
七、其他事项：
附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》
编制人：审批人（签字）：日期：
附件:
XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表
国家煤矿安全监察
现场检查笔录
第页共页
被检查单位：检查时间：年月日至月日
检查地点（路线）：
采矿许可证：安全生产许可证：
检查人（签字）：记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
被检查单位负责人意见: 签名: 日期: 备注：本文书一式两联，一联交被检查单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
文书续页
第页共页
国家煤矿安全监察
现场处理决定书
（）煤安监处〔〕（）号
：
我局（分局）于年月日现场检查时，发现你单位(或个人)有下列违法违规行为
，现作出以下现场处理决定：
。
如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
现场执法人员（签字）：日期：
被检查单位收件人（签字）：日期：
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
撤出作业人员命令书
（）煤安监撤〔〕（）号：
我局（分局）于年月日时分，在对你单位安全监察时，发现在有
等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从
危险区内撤出作业人员。
此命令从年月日时分现场已作出。
如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。
作业现场负责人意见: （签字）: 日期:
执法人员（签字）: 日期:
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本文书一式两联，一联交被命令单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
抽样取证通知书
（）煤安监抽〔〕（）号
：
你单位（或个人）涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我局（分局）决定对你单位（或个人）的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。
抽样承办人：（签字）
抽样时间：年月日时抽样地点：
受送达人（签字）：日期：
我局（分局）地址：邮政编码：
我局（分局）联系人：联系电话：
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
抽样取证清单
编号：第页共页
上述证据经核无误。
被取证单位（或个人）（签字）：日期：
我局（分局）联系人：联系电话：
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本清单一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
先行登记保存证据通知书
（）煤安监先保〔〕（）号
：
你单位（或个人）的行为涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我局（分局）决定对你单位（或个人）的有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在，由负责保管，在此期间，不得销毁或者转移证据。
我局（分局）将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。
受送达人（签字）：日期：
我局（分局）地址：邮政编码：
我局（分局）联系人：联系电话：
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
先行登记保存证据清单
编号：第页共页
其他证据：
上述证据经核无误。
被取证单位（或个人）（签字）：日期：
我局（分局）联系人：联系电话：
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本清单一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察
先行登记保存证据处理决定书
（）煤安监先保处〔〕（）号
：
我局（分局）于年月日对你单位（或个人)的
等物品进行了先行登记保存[（）煤安监先保〔〕（）号]。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，对上述物品作出以下处理决定:
如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
行政机关名称（公章）
年月日
备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。