破伤风护理查房PPT
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破伤风护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感谢您不吸烟
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目录
疾病知识 病例介绍 护理问题与措施 讨论问题
01 疾病知识
定义
• 破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在 缺氧环境下生长繁殖、产生毒素引起阵发性肌肉痉挛的 特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生在不洁条 件下分娩的产妇和新生儿。
辅助检查
• 心电图提示窦速，完全性右束支传导阻滞，心电轴右偏 • 红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法) 40.00 mm/h，葡萄糖(随机) 9.90mmol/L， C-反应蛋白测定(CRP) 20.09 mg/L • 血常规:白细胞15x10^9g/L 血红蛋白：90g/L • 肝功：谷丙转氨酶：1000u/L 谷草转氨酶500u/L • 肾功：肌酐130umol/L 尿素：25umol/L • 血气分析：血气分析：pH：7.246, PO2 ：51.70mmHg, PCO2：40.30mmHg、 SO2：79.40% • 心肌疾病的实验诊断：CK 2301.80u/L
• 2017-11-12 22:00 血糖5.4mmol/L,给予10%葡萄糖鼻饲
• 2017-11-13 0点 骨科医生会诊，对左侧大拇指肿胀处切开引流
• 2017-11-13 7:52 患者因病情需要长期输液治疗，在床边局麻下予行经皮 右颈部深静脉穿刺置管术
• 2017-11-13 7:00 启动肠内营养。肠外营养经外周中心静脉给予
心力衰竭，甚至发生休克或
毒；
心搏骤停。
治疗原则
清除毒素来源：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗， 敞开伤口，并充分引流。肌内注射青霉素或大剂量 静脉滴注。
中和游离毒素：①注射TAT （1万～6万U） ②注射破伤风人体免疫球蛋白
控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。
目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或 减轻痉挛。 ①可根据病情交替使用镇静及解痉药 ②痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25～ 0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。 ③肌松剂：解痉效果显著，但可引起呼吸肌麻痹，在气管 插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。
诊疗经过
• 2017-11-12 15:00入住SICU，按特级护理处理，下病危通知。禁食禁饮， 监测生命体征。呼吸机辅助通气，留置胃管、尿管。给予抗炎（甲硝唑、哌 拉西林他唑巴坦）、抗破（破伤风抗毒素）、解除喉部痉挛（甲强龙、力月 西、苯巴比妥钠）、持续镇静（力月西、丙泊酚）、静脉补液（乳酸钠林 格），化痰（氨溴索）、消除水肿（七叶皂苷钠）、护胃（泮托拉唑钠）、 营养心肌（磷酸肌酸钠）等对症处理
• 2018-11-13 9：00 体温为40.6℃，给予物理降温、药物治疗（异丙嗪、地 塞米松），静脉补液。半小时复测体温40℃。继续对症处理，12时降至 37.8℃，16时体温恢复正常为36.5℃
• 2018-11-13 19:10分患者出现血氧饱和度70%。血压80/50mmHg,给予去甲肾 上腺素泵入，液体治疗，血压未见明显上升。双侧瞳孔散大5mm,对光反射消 失,给予甘露醇、阿托品等抢救药物等对症治疗
窒息
肺部感染
由于喉头呼吸肌持
喉头痉挛、呼吸道不畅、支气
续性痉挛和粘痰堵
01
02
管分泌物郁积、不能经常翻身
塞气管所致
等都是导致肺炎肺不张的原因
酸中毒
循环衰竭
呼吸不畅、换气不足而致呼吸 性酸中毒，肌强烈收缩、禁食 后体内脂肪不全分解，使酸性 代谢产物增加造成代谢性酸中
03
04
由于缺氧、中毒，可发生心
动过速，时间过长后可形成
• 2018-11-14 02:47分患者血压测不出，病情状况未改善，家属放弃治疗， 自动出院
03 护理问题与措施
P1：有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞有关 ）
01
前驱期
02
乏力，头晕，头痛，咀嚼无 力，张口不便等以张口不便 为主要特征。
03
发作期
咀嚼肌→表情肌→颈部→背腹部→四肢肌→膈肌 （咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓 反张）（呼吸困难） 任何轻微的刺激都可诱发全身肌群强烈的阵发 性痉挛。
并发症:除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症
预防
01
正确处理伤口
主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT、 破伤风人体免疫球蛋白
02 病例介绍
姓名：刘拉才 性别：男 年龄：64岁 职业：农民 主诉：左侧大拇指外伤疼痛1周，间断抽搐1天 初步诊断：1、破伤风
2、高血压
• 现病史：患者于11月7日干农活时不慎砍伤左手大拇指，自行包扎未就诊。 11月8日左手大拇指出现红肿疼痛，伴低烧，遂于当地县医院就诊。当地医院 以"外伤感染"诊断，给予伤口换药，抗生素消炎治疗（具体用药不详）。11 月10日出现呼吸困难，自诉胸口憋闷感，无法言语，于当日做气管切开。11 月11日出现间断全身抽搐，每次持续15秒。给予镇静药物。11月12日上午9点 出现呼吸困难加重、喉部异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部异物感加重。 伴颈部活动障碍，牙关紧闭。中午1点出现高热，神志模糊，抽搐频繁发作， 无尿。于下午2点48分在我院急诊科就诊，下午3点急诊转入SICU，SICU以"破 伤风"收入院
• 既往史：有多年"高血压"史，未按规范进行降压治疗，自行服药（用药情 况不详）
• 过敏史：无
• 家族史：无
• 查体：T39.7℃ ，P142次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，神清模糊，呼 之可睁眼，无法回答问题。全身皮肤潮湿，大汗。口唇无紫绀，牙关紧闭， 咽部检查不合作，颈项强直。左侧小拇指肿胀，皮肤颜色紫黑，皮温高，触 之有波动感
• 致病菌是破伤风梭菌，为革兰染色 阳性厌氧性芽孢梭菌，平时存在于 人畜的肠道，随粪便排出体外，以 芽胞状态分布于自然界，尤以土壤 中为常见。此菌对环境有很强的抗 力，能耐煮沸。
• 破伤风梭菌及其毒素不能侵入正常 的皮肤和粘膜，一旦发生开放性损 伤，可直接侵入伤口发生感染。
临床表现
8
潜伏期
7-8天。潜伏期越短，预后越差。 又称”七日风“
破伤风护理查房
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目录
疾病知识 病例介绍 护理问题与措施 讨论问题
01 疾病知识
定义
• 破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在 缺氧环境下生长繁殖、产生毒素引起阵发性肌肉痉挛的 特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生在不洁条 件下分娩的产妇和新生儿。
辅助检查
• 心电图提示窦速，完全性右束支传导阻滞，心电轴右偏 • 红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法) 40.00 mm/h，葡萄糖(随机) 9.90mmol/L， C-反应蛋白测定(CRP) 20.09 mg/L • 血常规:白细胞15x10^9g/L 血红蛋白：90g/L • 肝功：谷丙转氨酶：1000u/L 谷草转氨酶500u/L • 肾功：肌酐130umol/L 尿素：25umol/L • 血气分析：血气分析：pH：7.246, PO2 ：51.70mmHg, PCO2：40.30mmHg、 SO2：79.40% • 心肌疾病的实验诊断：CK 2301.80u/L
• 2017-11-12 22:00 血糖5.4mmol/L,给予10%葡萄糖鼻饲
• 2017-11-13 0点 骨科医生会诊，对左侧大拇指肿胀处切开引流
• 2017-11-13 7:52 患者因病情需要长期输液治疗，在床边局麻下予行经皮 右颈部深静脉穿刺置管术
• 2017-11-13 7:00 启动肠内营养。肠外营养经外周中心静脉给予
心力衰竭，甚至发生休克或
毒；
心搏骤停。
治疗原则
清除毒素来源：彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗， 敞开伤口，并充分引流。肌内注射青霉素或大剂量 静脉滴注。
中和游离毒素：①注射TAT （1万～6万U） ②注射破伤风人体免疫球蛋白
控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。
目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或 减轻痉挛。 ①可根据病情交替使用镇静及解痉药 ②痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25～ 0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。 ③肌松剂：解痉效果显著，但可引起呼吸肌麻痹，在气管 插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。
诊疗经过
• 2017-11-12 15:00入住SICU，按特级护理处理，下病危通知。禁食禁饮， 监测生命体征。呼吸机辅助通气，留置胃管、尿管。给予抗炎（甲硝唑、哌 拉西林他唑巴坦）、抗破（破伤风抗毒素）、解除喉部痉挛（甲强龙、力月 西、苯巴比妥钠）、持续镇静（力月西、丙泊酚）、静脉补液（乳酸钠林 格），化痰（氨溴索）、消除水肿（七叶皂苷钠）、护胃（泮托拉唑钠）、 营养心肌（磷酸肌酸钠）等对症处理
• 2018-11-13 9：00 体温为40.6℃，给予物理降温、药物治疗（异丙嗪、地 塞米松），静脉补液。半小时复测体温40℃。继续对症处理，12时降至 37.8℃，16时体温恢复正常为36.5℃
• 2018-11-13 19:10分患者出现血氧饱和度70%。血压80/50mmHg,给予去甲肾 上腺素泵入，液体治疗，血压未见明显上升。双侧瞳孔散大5mm,对光反射消 失,给予甘露醇、阿托品等抢救药物等对症治疗
窒息
肺部感染
由于喉头呼吸肌持
喉头痉挛、呼吸道不畅、支气
续性痉挛和粘痰堵
01
02
管分泌物郁积、不能经常翻身
塞气管所致
等都是导致肺炎肺不张的原因
酸中毒
循环衰竭
呼吸不畅、换气不足而致呼吸 性酸中毒，肌强烈收缩、禁食 后体内脂肪不全分解，使酸性 代谢产物增加造成代谢性酸中
03
04
由于缺氧、中毒，可发生心
动过速，时间过长后可形成
• 2018-11-14 02:47分患者血压测不出，病情状况未改善，家属放弃治疗， 自动出院
03 护理问题与措施
P1：有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞有关 ）
01
前驱期
02
乏力，头晕，头痛，咀嚼无 力，张口不便等以张口不便 为主要特征。
03
发作期
咀嚼肌→表情肌→颈部→背腹部→四肢肌→膈肌 （咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓 反张）（呼吸困难） 任何轻微的刺激都可诱发全身肌群强烈的阵发 性痉挛。
并发症:除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症
预防
01
正确处理伤口
主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT、 破伤风人体免疫球蛋白
02 病例介绍
姓名：刘拉才 性别：男 年龄：64岁 职业：农民 主诉：左侧大拇指外伤疼痛1周，间断抽搐1天 初步诊断：1、破伤风
2、高血压
• 现病史：患者于11月7日干农活时不慎砍伤左手大拇指，自行包扎未就诊。 11月8日左手大拇指出现红肿疼痛，伴低烧，遂于当地县医院就诊。当地医院 以"外伤感染"诊断，给予伤口换药，抗生素消炎治疗（具体用药不详）。11 月10日出现呼吸困难，自诉胸口憋闷感，无法言语，于当日做气管切开。11 月11日出现间断全身抽搐，每次持续15秒。给予镇静药物。11月12日上午9点 出现呼吸困难加重、喉部异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部异物感加重。 伴颈部活动障碍，牙关紧闭。中午1点出现高热，神志模糊，抽搐频繁发作， 无尿。于下午2点48分在我院急诊科就诊，下午3点急诊转入SICU，SICU以"破 伤风"收入院
• 既往史：有多年"高血压"史，未按规范进行降压治疗，自行服药（用药情 况不详）
• 过敏史：无
• 家族史：无
• 查体：T39.7℃ ，P142次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，神清模糊，呼 之可睁眼，无法回答问题。全身皮肤潮湿，大汗。口唇无紫绀，牙关紧闭， 咽部检查不合作，颈项强直。左侧小拇指肿胀，皮肤颜色紫黑，皮温高，触 之有波动感
• 致病菌是破伤风梭菌，为革兰染色 阳性厌氧性芽孢梭菌，平时存在于 人畜的肠道，随粪便排出体外，以 芽胞状态分布于自然界，尤以土壤 中为常见。此菌对环境有很强的抗 力，能耐煮沸。
• 破伤风梭菌及其毒素不能侵入正常 的皮肤和粘膜，一旦发生开放性损 伤，可直接侵入伤口发生感染。
临床表现
8
潜伏期
7-8天。潜伏期越短，预后越差。 又称”七日风“