中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018版演示课件.ppt
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中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018
• 推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措 施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据 质量）。 • 推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发 生（弱推荐，中级证据质量）。 • 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物 、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 2．循环功能抑制： • 对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患 者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。α2受体激动剂右美托 咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。 因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的 血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳 • 3．呼吸功能抑制： • 多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以 导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道 分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过 程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的 情况下尽可能及时调整为浅镇静。
• 问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因 素吗？ • 推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危 险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者 的谵妄（强推荐，中级证据质量）。
• 问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？ • 年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、 APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中 毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭， 而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。
• 问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用 指征与时机是什么？ • 推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须 在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（ BPS）。 • 推荐意见16：对于重度ARDS早期患者， 在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使 用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质 量）。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
• 实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功 能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足 或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则 可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延 长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般 而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达 的患者应用NRS评分，其目标值为<4分；对于不能表达、 运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS<5分和CPOT<3分。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗 指南（2018）
临安区中医院 王珂 2018.06.20
实用文档
01 前言 02 方法学 03 指南推荐
实用文档
前言
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常 见的原因包括：
1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自 理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；
2.环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；
评估（强推荐，中级证据质量）。 • 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ • 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应
用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运 动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或 BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
实用文档
图1：数字疼痛评分尺 实用文档
实用文档
• 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？
• 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
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• 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？
中国成人ICU镇痛和镇静治疗 指南（2018）
临安区中医院 王珂 2018.06.20
实用文档
01 前言 02 方法学 03 指南推荐
实用文档
前言
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常 见的原因包括：
1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自 理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；
2.环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；
评估（强推荐，中级证据质量）。 • 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ • 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应
用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运 动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或 BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
实用文档
图1：数字疼痛评分尺 实用文档
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• 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？
• 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
实用文档
• 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？
ICU 镇痛镇静的治疗与护理ppt演示课件
2．环境因素—病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警 声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……
3．隐匿性疼痛--气管插管及气管切开，长时间卧床
4．对未来命运的忧虑—对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……
这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，
9
，保护病人 的 生命安全。
.
不镇静的后果
小孩4－5个人按不住
. 10
三、ICU常用的镇静镇痛药物
镇静药物：
•安定
镇痛药物：
•吗啡 •芬太尼（瑞、 阿、舒芬太 尼）
•苯二氮卓类
药物（咪达 唑仑） •丙泊酚 •右美托咪啶 等
.
•曲马多
•哌替啶等
11
理想的镇痛药物：
起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及 费用低廉
2
帮助和改善 病人睡眠， 诱导遗忘， 减少或消除 病人对其在 ICU治疗期 间病痛的记 忆
3
减轻或消除病 人焦虑、躁动 甚至谵妄，防 止病人的无意 识行为（挣扎 …）干扰治疗
4
降低病人代 谢速率，减 少氧耗氧需 ，使组织氧 耗的需求适 应受损的氧 输送状态， 减轻器官的 代谢负担。
5
有少数报道还指出 ，对非常危重 的病人，诱导 并较长时间维 持一种低代谢 的“休眠”状 态，可减少各 种应激和炎性 损伤，减轻对 器官的损害
对苯二氮卓类药物过敏的病人，妊娠早期的病人不可使用 本药。
禁忌症:对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分 裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。
. 16
丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物
ICU镇静镇痛管理PPT课件
第17页/共22页
• 3.戒断综合征 • 较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症
状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动 过速，甚至谵妄或精神错乱等。 • 戒断症状最常发生在大剂量输入镇静镇痛药﹥72小时而突然停 药时。因此对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生 戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。
第18页/共22页
镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！
第19页/共22页
结论
• 镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，保护重要脏器，防止人机对抗等作用 • 对镇静效果不好者可以联合用药 • 用药期间应注意防止包括戒断综合征在内的各种并发症的发生
第20页/共22页
• 谢 谢！
第21页/共22页
第2页/共22页
疼痛的评估
• 用止痛药前后 • 外科手术病人 • 肿瘤病人 • 特殊情况，如创伤、有创操作等
第3页/共22页
疼痛评估的内容
• 疼痛性质、部位、程度、持续时间及频率 • 生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安、不能做深呼吸及咳嗽运动等 • 病人对疼痛的认知反应，如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等 • 疼痛控制程度目标
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ICU中常用的镇静药和镇痛药
吗啡
哌替啶
芬太尼
阿芬太尼
氟哌利多
安定
咪唑安定
异丙嗪
使用最广泛的药物：
❖ 苯二氮卓类药物 ❖ 异丙酚
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咪唑安定
• 半衰期短
~小时，适于手术和ICU镇静
• 水溶性
—— 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
• 镇静、抗焦虑作用强
—— 药效为安定的3倍，30~90s起效
• 3.戒断综合征 • 较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症
状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动 过速，甚至谵妄或精神错乱等。 • 戒断症状最常发生在大剂量输入镇静镇痛药﹥72小时而突然停 药时。因此对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生 戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。
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镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！
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结论
• 镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，保护重要脏器，防止人机对抗等作用 • 对镇静效果不好者可以联合用药 • 用药期间应注意防止包括戒断综合征在内的各种并发症的发生
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• 谢 谢！
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疼痛的评估
• 用止痛药前后 • 外科手术病人 • 肿瘤病人 • 特殊情况，如创伤、有创操作等
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疼痛评估的内容
• 疼痛性质、部位、程度、持续时间及频率 • 生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安、不能做深呼吸及咳嗽运动等 • 病人对疼痛的认知反应，如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等 • 疼痛控制程度目标
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ICU中常用的镇静药和镇痛药
吗啡
哌替啶
芬太尼
阿芬太尼
氟哌利多
安定
咪唑安定
异丙嗪
使用最广泛的药物：
❖ 苯二氮卓类药物 ❖ 异丙酚
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咪唑安定
• 半衰期短
~小时，适于手术和ICU镇静
• 水溶性
—— 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
• 镇静、抗焦虑作用强
—— 药效为安定的3倍，30~90s起效
ICU镇痛镇静指南2018医学PPT课件
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
1
方法学
1.GRADE方法
2.最佳实践声明（BPS）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处明确；证据很难 收集和总结；理论依据明确；
2
01
镇痛和镇静是否应作为ICU治 疗的重要组成部分？
推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为 ICU治疗的重要组成部分（BPS）。
19
如何预防ICU谵妄？
推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活 动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推 荐，中级证据质量）。
18
推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵 妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀 类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防 及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。
3
需要尽可能祛除ICU中导致疼 痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑 和躁动的诱因（BPS）。
02
推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低 噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光 刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强 推荐，中级证据质量）。 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预 先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推 荐，中级证据质量）。
20
镇痛镇静治疗可能会带来哪 些并发症？
1. ICU获得性肌无力。
19
2. 循环功能抑制。 3. 呼吸功能抑制。 4. 消化功能影响。 5. 其他：压疮、深静脉血栓等。
21
22
谢 谢！
23
12
11
ICU患者镇静中应常规实施每 日镇静中断吗？
推荐意见13：应根据镇静状态的评 估结果随时调整镇静深度，对于深度 镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推 荐，中级证据质量）。
1
方法学
1.GRADE方法
2.最佳实践声明（BPS）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处明确；证据很难 收集和总结；理论依据明确；
2
01
镇痛和镇静是否应作为ICU治 疗的重要组成部分？
推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为 ICU治疗的重要组成部分（BPS）。
19
如何预防ICU谵妄？
推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活 动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推 荐，中级证据质量）。
18
推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵 妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀 类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防 及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。
3
需要尽可能祛除ICU中导致疼 痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑 和躁动的诱因（BPS）。
02
推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低 噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光 刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强 推荐，中级证据质量）。 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预 先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推 荐，中级证据质量）。
20
镇痛镇静治疗可能会带来哪 些并发症？
1. ICU获得性肌无力。
19
2. 循环功能抑制。 3. 呼吸功能抑制。 4. 消化功能影响。 5. 其他：压疮、深静脉血栓等。
21
22
谢 谢！
23
12
11
ICU患者镇静中应常规实施每 日镇静中断吗？
推荐意见13：应根据镇静状态的评 估结果随时调整镇静深度，对于深度 镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推 荐，中级证据质量）。
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无 意识行为（如挣扎） 干扰治疗，保护患者的生命安全；
减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机 体内环境稳定。
一、概述
问题 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见 推荐意见 推荐意见
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。
的不良反应和最佳的疗效。
➢ 对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择 对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。
➢ 对于肝肾功能不全的患者， 需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂 量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。
躁动是一种伴有不停动作的 易激惹状态，或是一种伴随 挣扎动作的极度焦虑状态。 在 综 合 ICU 中 ， 70% 以 上 的 患者发生过躁动。
疼痛
焦虑
躁动
睡眠障碍
焦虑是一种强烈的忧虑、不 确 定 或 恐 惧 状 态 。 50% 以 上 的ICU患者可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
级证据质量）或（BPS）；
➢ 推荐意见由32条 修订为23条
03
新版指南更新内容解读
前沿
ICU患者处于强烈的应激环境之中
自身严重疾病的影响 • 患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素
• 患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等
➢ 文献筛选、数据提取和质量评价
随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表； 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机 体内环境稳定。
一、概述
问题 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见 推荐意见 推荐意见
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。
的不良反应和最佳的疗效。
➢ 对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择 对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。
➢ 对于肝肾功能不全的患者， 需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂 量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。
躁动是一种伴有不停动作的 易激惹状态，或是一种伴随 挣扎动作的极度焦虑状态。 在 综 合 ICU 中 ， 70% 以 上 的 患者发生过躁动。
疼痛
焦虑
躁动
睡眠障碍
焦虑是一种强烈的忧虑、不 确 定 或 恐 惧 状 态 。 50% 以 上 的ICU患者可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
级证据质量）或（BPS）；
➢ 推荐意见由32条 修订为23条
03
新版指南更新内容解读
前沿
ICU患者处于强烈的应激环境之中
自身严重疾病的影响 • 患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素
• 患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等
➢ 文献筛选、数据提取和质量评价
随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表； 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
ICU病人镇痛镇静治疗指南PPT课件
其结构式为：
OH CH(CH3)2
特点
镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制
1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻 醉
广泛应用于ICU镇静
药代学-异丙酚
分布半衰期：2-4分钟
消除半衰期：1-3小时
代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合 物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度， 由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时 无蓄积
0 0 不痛
1
2
3
9
10
1-3 轻度疼痛 （睡眠不受影响）
4-6中度疼痛
7-10重度疼痛
（疼痛影响睡眠， （ 疼痛难以忍受，严重影响睡眠)
尚能忍受）
语言评分法(VRS)
按从疼痛最轻到最重的顺序以 0 分（不痛）至 10 分（疼痛 难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不 同分值来量化疼痛程度。
视觉模拟法(VAS)
不痛 疼痛难忍
0
100
用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到 最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画 垂线标记，以此量化其疼痛强度。
面部表情评分法：（FPS）
不痛
微痛
有些痛
很痛
疼痛剧烈 疼痛难忍
术后疼痛评分法 Prince - Henry 评分法
分值 描述
0 1
ICU 病人疼痛与意识状态及镇 痛镇静疗效的观察与评价
疼痛评估的方法
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： 语言评分法(VRS)
视觉模拟法(VAS)
面部表情评分法：（FPS） 术后疼痛评分法 （Prince - Henry）
ICU病人的镇静镇痛教学课件ppt
其他科室
ICU病房中患者病情重，疼痛和 不良情绪较为严重，需要应用镇 静镇痛药物来缓解疼痛和不良情 绪，提高患者耐受性和舒适度。
手术前、中、后患者需要应用镇 静镇痛药物来缓解疼痛和不良情 绪，减少因疼痛引起的应激反应 ，提高手术效果和患者舒适度。
急诊科中患者病情各异，疼痛和 不良情绪也较为严重，需要应用 镇静镇痛药物来缓解疼痛和不良 情绪，提高患者耐受性和舒适度 。
THANK YOU.
密切观察病人的反应情况，及时调整药物剂量和种类 。
严格遵守给药途径和时间间隔，根据药物作用特点合 理安排用药时间。
注意与其他药物之间的相互作用，避免不良反应的发 生。
镇静镇痛药物的副作用及处理
呼吸抑制
低血压
镇静镇痛药物可能导致呼吸抑制，应密切观 察病人的呼吸情况，如出现呼吸抑制应立即 采取措施。
部分药物可能导致低血压，应监测病人的血 压情况，如出现低血压应立即处理。
过敏反应
成瘾性
部分病人可能出现过敏反应，如皮疹、呼吸 困难等，应立即停药并采取相应治疗措施。
长期使用镇静镇痛药物可能导致成瘾，应避 免长期使用，合理安排停药时间。
04
镇静镇痛效果的评估与监测
镇静镇痛效果的评估方法
病人镇静程度的评估
通常采用RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）或SAS（SedationAgitation Scale）进行评估，以了解病人是否处于适当的镇静状态。
疼痛观察
密切观察病人的疼痛反应，如出现疼痛加重、副作用等情况，应及时通知医生并协助处理 。
icu病人的睡眠护理
01
环境改善
为病人提供安静、舒适、清洁的睡眠环境，包括减少噪音、调整温湿
ICU病人的镇静与镇痛ppt演示课件
5
ICU病人镇痛镇静的指征
疼痛
疼痛是因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适 的感觉。 ICU病人疼痛的诱发因素包括：各种监测、治疗手段和长 时间卧床制动及气管插管等。疼痛导致机体应激，睡眠 不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心 动过速、组织耗氧增加、凝血异常、免疫抑制和分解代 谢增加等。疼痛还可以刺激疼痛区周围肌肉的保护性反 应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造 成呼吸功能障碍。镇痛视为减轻或消除机体对痛觉刺激 的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药 物可减轻重症病人的应激反应。
4.降低病人的代谢率，减少其氧耗、氧需，使得机体组织 氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并 减轻各器官的代谢负担。
—实施镇痛镇静治疗之前，疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 给与充分的镇痛治疗。 3
ICU中重症病人的镇痛、镇静治疗与 手术中麻醉的区别
—ICU病人一旦出现谵妄，应立即处理。
9
ICU病人镇痛镇静的指征
睡眠障碍
是一种睡眠质量、数量或节律非正常需要的过程。 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓 组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括： 失眠、过度睡眠和觉醒节律障碍等。
—应该采取适当的措施提高ICU病人的睡眠质量， 包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。 —采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应 用药物诱导睡眠。
11
ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用
芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制 较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应， 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响 通气。 瑞芬太尼：是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时 间镇痛的病人，多持续输注，瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出， 清除率不依赖肝肾功能。对呼吸有抑制作用，但停药后35分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间 为芬太尼的2倍。
ICU病人镇痛镇静的指征
疼痛
疼痛是因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适 的感觉。 ICU病人疼痛的诱发因素包括：各种监测、治疗手段和长 时间卧床制动及气管插管等。疼痛导致机体应激，睡眠 不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心 动过速、组织耗氧增加、凝血异常、免疫抑制和分解代 谢增加等。疼痛还可以刺激疼痛区周围肌肉的保护性反 应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造 成呼吸功能障碍。镇痛视为减轻或消除机体对痛觉刺激 的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药 物可减轻重症病人的应激反应。
4.降低病人的代谢率，减少其氧耗、氧需，使得机体组织 氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并 减轻各器官的代谢负担。
—实施镇痛镇静治疗之前，疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 给与充分的镇痛治疗。 3
ICU中重症病人的镇痛、镇静治疗与 手术中麻醉的区别
—ICU病人一旦出现谵妄，应立即处理。
9
ICU病人镇痛镇静的指征
睡眠障碍
是一种睡眠质量、数量或节律非正常需要的过程。 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓 组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括： 失眠、过度睡眠和觉醒节律障碍等。
—应该采取适当的措施提高ICU病人的睡眠质量， 包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。 —采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应 用药物诱导睡眠。
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ICU病人镇痛治疗的药物选择和使用
芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制 较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应， 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响 通气。 瑞芬太尼：是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时 间镇痛的病人，多持续输注，瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出， 清除率不依赖肝肾功能。对呼吸有抑制作用，但停药后35分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间 为芬太尼的2倍。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读PPT【53页】
38(12): 1974-1981.
二、疼痛的评估治疗与监测
： 问题 5 关于疼痛评估的方法应如何选择？
7： 推荐意见
建议对于能自主表达的患者应用 NRS 评分，对于不能表达但具有躯体运动功 能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推荐，中级证据质
量）。
➢ 能自主表达的患者目前较常应用的方法是 NRS 评分
一、概述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程
《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》
一、概述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程
二、疼痛的评估治疗与监测
： 问题 4 ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？
6 推荐意见
推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
： ➢ Georgiou 等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗， 并可以减少镇痛药物的使用剂量。 ➢ 部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短 ICU 住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低
二、疼痛的评估治疗与监测
二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11
问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？ 推荐意见 9：ICU 患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。 （旧版推荐意见19、20、21、22的概括） 问题 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？ 推荐意见 10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高 级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见） 问题 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？ 推荐意见 11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案 （BPS）。（同旧版推荐意见22）
二、疼痛的评估治疗与监测
： 问题 5 关于疼痛评估的方法应如何选择？
7： 推荐意见
建议对于能自主表达的患者应用 NRS 评分，对于不能表达但具有躯体运动功 能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推荐，中级证据质
量）。
➢ 能自主表达的患者目前较常应用的方法是 NRS 评分
一、概述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程
《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》
一、概述 二、疼痛的评估治疗与监测 三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 四、谵妄及其防治 五、镇痛镇静的并发症 六、镇痛镇静实施流程
二、疼痛的评估治疗与监测
： 问题 4 ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？
6 推荐意见
推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
： ➢ Georgiou 等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗， 并可以减少镇痛药物的使用剂量。 ➢ 部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短 ICU 住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低
二、疼痛的评估治疗与监测
二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11
问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？ 推荐意见 9：ICU 患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。 （旧版推荐意见19、20、21、22的概括） 问题 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？ 推荐意见 10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高 级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见） 问题 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？ 推荐意见 11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案 （BPS）。（同旧版推荐意见22）
ICU镇痛镇静指南ppt课件
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12
• 视觉模拟法：用一条100 mm的水平直线，两端分别 定为不痛到最痛。
• 0分：无痛；3分以下有轻微疼痛，患者能忍受；4-6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分疼痛 难忍。
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13
• 数字评分法：是一个从0—10的点状标尺， 0代表不 疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描 述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性
ICU镇痛镇静
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1
一．镇痛与镇静治疗是ICU病人重要 组成部分
• ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原 因包括
• 1．自身严重疾病的影响--自身伤病的疼痛，各种有 创诊治操作
• 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜 不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡 眠剥夺，邻床病人的抢救或去世
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11
•
一、疼痛评估：
• 语言评价量表： 1）根据主诉疼痛的程度分级 法： 让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法， 这种方法病人容易理解，但不够精确。具体方法是 将疼痛划分为4级：1）无痛；2）轻微疼痛；3）中 度疼痛；4)剧烈疼痛。
• 0级：无疼痛。 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活 正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能 忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重 度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受 严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
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8• 4.谵ຫໍສະໝຸດ ：• 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。
• 研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70~80%，且 谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每 日住院费用及病亡率均显著增加。
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读(1)
➢ 文献筛选、数据提取和质量评价
随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表； 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
➢ 通过meta分析进行数据整合 ➢ 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价
隐匿性疼痛
• 气管插管及其他各种插管，长时间卧床
对未来命运的忧虑 • 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
镇痛和镇静应作为 ICU 内患者的常规治疗
方法学
指南方法学
改良的Delphy法 专家共识 指导意见
指南方法学
2006版 2018版
临床问题的构建：PCIO原则 循证医学证据：系统文献检索、
筛选和数据整合（meta分析） 指南修订专家委员会提出推荐
方案（GRADE分级、BPS）
方法学
➢ 临床问题的构建
通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题
➢ 系统文献检索
外文数据库：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19
➢ 睡眠剥夺在 ICU 病房中非常普遍。 Litton 等［2］的一项荟萃分析发现对 ICU 患者应用耳罩可改善患者的睡眠
➢ Robleda 等［3］RCT研究及de Jong 等［4］前瞻性干预研究发现翻身前给予计 划性的镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。
1. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study [J]. Int J Nurs Pract, 2010, 16(2): 125-131. 2. The efficacy of earplugs as a sleep hygiene strategy for reducing delirium in the ICU: A systematic review and Meta-analysis [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 992-999. 3. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 4. Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a prospective interventional study(the NURSE-DO project) [J]. Crit Care(London, England), 2013, 17(2): R74.
随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表； 诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
➢ 通过meta分析进行数据整合 ➢ 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价
隐匿性疼痛
• 气管插管及其他各种插管，长时间卧床
对未来命运的忧虑 • 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
镇痛和镇静应作为 ICU 内患者的常规治疗
方法学
指南方法学
改良的Delphy法 专家共识 指导意见
指南方法学
2006版 2018版
临床问题的构建：PCIO原则 循证医学证据：系统文献检索、
筛选和数据整合（meta分析） 指南修订专家委员会提出推荐
方案（GRADE分级、BPS）
方法学
➢ 临床问题的构建
通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题
➢ 系统文献检索
外文数据库：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19
➢ 睡眠剥夺在 ICU 病房中非常普遍。 Litton 等［2］的一项荟萃分析发现对 ICU 患者应用耳罩可改善患者的睡眠
➢ Robleda 等［3］RCT研究及de Jong 等［4］前瞻性干预研究发现翻身前给予计 划性的镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。
1. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study [J]. Int J Nurs Pract, 2010, 16(2): 125-131. 2. The efficacy of earplugs as a sleep hygiene strategy for reducing delirium in the ICU: A systematic review and Meta-analysis [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 992-999. 3. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 4. Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a prospective interventional study(the NURSE-DO project) [J]. Crit Care(London, England), 2013, 17(2): R74.
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精选课件
• 问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？
• 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
精选课件
• 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？
• 推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛 药物以减少阿片类药物的用量及相关不良 反应（弱推荐，高级证据质量）。
• 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止 痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质 量）。
精选课件
• 问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评 估患者的器官功能状态和器官储备能力？
• 推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应 该常规评估患者的器官功能状态和器官储 备能力（BPS）。
精选课件
• 因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规 治疗。
• 中华医学会重症医学分会在2006年指导意 见的基础上，依据国内外最新的研究进展， 归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实 践中常见的重要问题，更新修订了本《中 国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
精选课件
指南推荐
一．概述 二．疼痛的评估、治疗与监测 三．焦虑和躁动的评估、治疗和监测 四．谵妄及其防治 五．镇痛镇静动的评估、治疗及监测
• 问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？
• 推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个 体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静， 以减少机械通气时间和住ICU时间。但对处于应激急性期 ，器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功 能，这些情况主要包括：（1）机械通气人机严重不协调 者；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗 程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为 基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状 态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经肌肉阻滞剂治疗的情况，精都选必课件须以充分的深度镇痛镇静为 基础。
• 问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇 静中断吗？
• 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果 随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜 实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质 量）。
精选课件
• 每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）指的是 在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用 镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动 作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3 项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI 的目的是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时 间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而 缩短机械通气时间，改善临床结局。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗 指南（2018）
临安区中医院 王珂 2018.06.20
精选课件
01 前言 02 方法学 03 指南推荐
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前言
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见的 原因包括：
1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自 理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛； 2.环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等； 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时 间卧床； 4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡 的恐惧，对家人的思念与担心等。
• 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、 集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促 进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。
• 理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损 害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增 加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。
评估（强推荐，中级证据质量）。 • 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ • 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应
用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运 动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或 BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
精选课件
图1：数字疼痛评分尺 精选课件
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• 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的 基础？
精选课件
一、概述
• 问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的 重要组成部分？
• 推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗 的重要组成部分（BPS）。
• 问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因吗？
• 推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因（BPS）。
精选课件
• 推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前 给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。
• 理论依据：大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感， 故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。 研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率， 降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插 管时间及缩短住院时间。
• 对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾 体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有 效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴 喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。
精选课件
• 问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进 行密切评估吗？
• 推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇 痛效果进行密切评估，并根据评估结果进 一步调整治疗方案（BPS）。
• 理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降 低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些 器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某 些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官 功能损伤或失衡。
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二、疼痛的评估、治疗与监测
• 问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？ • 推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛
• 实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功 能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足 或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则 可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延 长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般 而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达 的患者应用NRS评分，其目标值为<4分；对于不能表达、 运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS<5分和CPOT<3分。
• 问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？
• 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
精选课件
• 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？
• 推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛 药物以减少阿片类药物的用量及相关不良 反应（弱推荐，高级证据质量）。
• 推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止 痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质 量）。
精选课件
• 问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评 估患者的器官功能状态和器官储备能力？
• 推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应 该常规评估患者的器官功能状态和器官储 备能力（BPS）。
精选课件
• 因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规 治疗。
• 中华医学会重症医学分会在2006年指导意 见的基础上，依据国内外最新的研究进展， 归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实 践中常见的重要问题，更新修订了本《中 国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
精选课件
指南推荐
一．概述 二．疼痛的评估、治疗与监测 三．焦虑和躁动的评估、治疗和监测 四．谵妄及其防治 五．镇痛镇静动的评估、治疗及监测
• 问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？
• 推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个 体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静， 以减少机械通气时间和住ICU时间。但对处于应激急性期 ，器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功 能，这些情况主要包括：（1）机械通气人机严重不协调 者；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗 程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为 基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状 态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经肌肉阻滞剂治疗的情况，精都选必课件须以充分的深度镇痛镇静为 基础。
• 问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇 静中断吗？
• 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果 随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜 实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质 量）。
精选课件
• 每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）指的是 在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用 镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动 作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3 项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI 的目的是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时 间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而 缩短机械通气时间，改善临床结局。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗 指南（2018）
临安区中医院 王珂 2018.06.20
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01 前言 02 方法学 03 指南推荐
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前言
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见的 原因包括：
1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自 理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛； 2.环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等； 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时 间卧床； 4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡 的恐惧，对家人的思念与担心等。
• 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、 集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促 进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。
• 理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损 害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增 加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。
评估（强推荐，中级证据质量）。 • 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ • 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应
用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运 动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或 BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
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图1：数字疼痛评分尺 精选课件
精选课件
• 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的 基础？
精选课件
一、概述
• 问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的 重要组成部分？
• 推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗 的重要组成部分（BPS）。
• 问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因吗？
• 推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因（BPS）。
精选课件
• 推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前 给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。
• 理论依据：大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感， 故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。 研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率， 降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插 管时间及缩短住院时间。
• 对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾 体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有 效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴 喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。
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• 问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进 行密切评估吗？
• 推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇 痛效果进行密切评估，并根据评估结果进 一步调整治疗方案（BPS）。
• 理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降 低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些 器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某 些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官 功能损伤或失衡。
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二、疼痛的评估、治疗与监测
• 问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？ • 推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛
• 实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功 能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足 或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则 可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延 长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般 而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达 的患者应用NRS评分，其目标值为<4分；对于不能表达、 运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS<5分和CPOT<3分。