抗菌药物在神经外科应用
神经外科医院感染抗菌药物选用
脑脓肿1 金葡、肠杆
脑膜炎2
表葡、金葡、 万古霉素15mg/kg iv q8h 铜绿、鲍曼 +（头孢吡肟或头孢他啶2g 不动 iv q8h）
万古霉素15mg/kg iv q8h +（美罗培南2g iv q8h）
备注： 1、手术后或外伤后脑脓肿：万古霉素谷浓度维持在15-20ug/mL。怀疑铜绿换头孢吡肟或头孢他 啶。 2、脑外科手术后/脑室切开术后/腰椎导管后/脑室腹腔分流术后或穿透性创伤伴有或不伴有颅 底骨折引起的脑膜炎：青霉素或头孢严重过敏：G-杆菌感染可考虑氨曲南2g iv q6-8h，或环丙 沙星400mg iv q8-12h。
（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属、 变形杆菌属、粘质沙雷菌）
推荐药物
早发型且无 病原菌MDR 危险因素
头抱曲松 氨苄西林/舒巴坦 左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星 厄他培南
迟发性或有 病原菌MDR 危险因素
上述病原菌+MDR病原菌有： 铜绿假单胞菌 产ESBLs肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌
神经外科手术部位感染（SSI）
中枢神经系统不良反应
亚胺 美洛 头孢 头孢 头孢 头孢 环丙 TMP培南 培南 他啶 曲松 吡肟 呋辛 沙星 左氧 SMX 头昏、头晕 头痛 意识模糊 癫痫发作 + + 2% + 3% 1% 罕见 2% 罕见 3.5% 罕见 1% + + 6% 罕见 + 罕见 + 甲硝 唑 ++ + + +
ห้องสมุดไป่ตู้
检测折点，而不是真正的MIC
感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性
抗菌药物在神经外科中的合理应用
抗菌药物在神经外科中的合理应用作者：张永信来源：《上海医药》2012年第23期摘要本文概述神经外科领域中的常见感染及其致病菌、抗菌治疗经验疗法和手术相关抗菌药预防性治疗。
关键词神经外科细菌感染抗菌治疗抗菌药预防性治疗中图分类号：R978； R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）23-0003-04The rational usage of antimicrobial agents in neurosurgeryZhang Yong-xin（Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）ABSTRACT In this paper， common bacterial infections and bacteria， initial choice of antimicrobial therapy in neurosurgery， and antibiotic prophylaxis for neurosurgical postoperative infections were reviewed.KEY WORDS neurosurgical bacterial infections； antimicrobial therapy； antibiotic prophylaxis对神经外科医师来说，虽然对神经系统外科疾患的正确定位和定性诊断以及高超的手术技能至关重要，但能规范、合理地应用抗菌药物同样是基本功。
如有较扎实的感染与病原学基础、能熟练和规范地应用抗菌药物，就能有效预防术后感染、及时控制颅内感染，进而明显降低术后感染率、提高感染治愈率和手术成功率。
1 确立合理应用抗菌药物的基本思路确立合理应用抗菌药物的基本思路是一个需要不断学习、实践和总结提高的过程，具体内容主要包括：①严格掌握用药的适应证。
即只有遇到由细菌及其它对抗菌药物敏感的致病菌引起的感染时才治疗性地应用抗菌药物。
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。
为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。
一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。
美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。
(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。
近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。
神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。
(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。
一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。
抗菌药物临床应用专项整治活动对我院神经外科感染的影响分析
３ 感染及耐药 情况 ３ ． １ 神经外科感染情况 神经 外科感 染情 况 ， ２ ０ １ ２年 １—６ ３ ． ３ 病原菌耐药性结果 ４种 主要病原菌 耐药 情况 ， 且各 病 原菌在上下半年对不同药物的耐药 性差异不存在统计学意 义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） （ 见表 ２ ） 。 月感染例数 ３ １ 例， 感染率 为 ３ ． ４ ８ ％ 。其 中 ： 颅 内感染 １ ８例 ， 占感染 总 例 数 ５ ８ ． ０ ６ ％， 肺部 感染 １ １例 ； 占 感 染 总 例 数 ３ ５ 。 ４ ８ ％， 伤 口感 染 １例 ， 占感染 总例 数 ３ ． ２ ３ ％： 椎管 内感染 １ 例， 占感染总例数 ３ ． ２ ３ ％。２ ０ １ ２年 ７～１ ２月感染 例数 ２ ５例 ，
升到 ８ ０ ． ｏ ｏ ％。
３ ． ２ 菌株分布情况 通过病例查询系统 ， 抽取
菌株分 布情 况（ 见表 １ ） 。
１ ． １ 抗菌药物使用情况资料来源
表１ ３ ７ ９株病原菌分布情况
２ ０ １ ２年我 院神 经外 科住 院患 者的 电子病 例资 料 ， 共计 １ １ ６ ０ 份， 按 照设 计好 的调查表逐 项填写记 录。调查 内容 包括患 者 的住院号 、 主要 诊断、 年龄 、 性别 、 住院和出院 日期 、 住 院天数 、 是否手术 、 切 口类型 、 用药 目的 、 感 染部 位等 ， 以及使用抗菌 药 物名称 、 给药剂量 、 用 药天数 、 联合用药等抗菌药物应 用情况 。 １ ． ２ 统计 方法 使 用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０软件进行计算 ， 并对 上下半 年 总感 染率 相关 数据进 行统 计分析 ， Ｐ＜０ ． ０ ５为具有 统计学
神经外科I类切口围手术期抗菌药物预防性应用 - 副本
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）组长：钟南山，卫计委发（2015） 43号令
手术范围大、手术时间长、污染机 会增加
可
考
手术涉及重要脏器（头颅、心脏等）
学术交流 仅供参考
谢谢聆听！！！
术前准备做好细节：头皮消毒、备 皮等
术前合理预防使用抗生素，而非依 赖抗菌药物达到预防感染目的
术后规范化换药和护理（仪器或听 诊器及医护人员接触患者前后均消
毒）
缩短置管时间（时间长短与术后感 染发生率呈正关系）
中国神经外科重症管理专家共识（2013）中华医学会神经外科学分会
参考文献： 1.《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）组长：钟
脑脊液漏
颅内引流管或腰池 近期接受化疗或免
引流管>72h
疫抑制
大剂量激素
高龄
糖尿病
开放性伤口
术中大量失血
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）中华医学会神经外科学分会
如何避免术后感染
2016 NCS循证共识指南：脑室外引流置入引流管和管理，美国神经重症监护学会
如何避免术后感染
预预 防防 重始 于于 治术 疗前
虑
预
防
异物植入手术
的
情
况
有感染高危因素（高龄、糖尿病、
免疫功能低下、营养不良等）
围手术期抗菌药物预防用药目的
原则上不联合预防使用抗菌药物。 抗菌药物预防性应用不能代替严格消毒、灭菌技术和无菌
操作，不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），卫计委发（2015）43号令
神经外科常见感染的抗菌药物应用
所在病区>10%革兰阴 性菌对单药治疗耐药 ，或当地抗菌谱未知
有MDR高危因素或合并需要联合治疗的影响 因素
选下列1种药物：覆盖抗假单胞菌的普通β内 酰胺类抗菌药物或单环β内酰胺类 联合用药（1）覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类 或喹诺酮类抗菌药物；（2）万古霉素 15mg/kg静脉滴注，2-3次/d或者利奈唑胺 600mg ivgtt bid
二、中枢神经系统感染
疗效评判标准及治疗时程：
疗效评判标准：1 ～ 2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培 养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④ 临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位 感染所致细胞数异常）。 治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4 ～8周 。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物1 ～2周。
头孢吡肟2g ivgtt tid
1）耐药低风险的肠球菌首 1）可选用去甲万古霉素0.8g ivgtt 2次/d；2）对 选氨苄西林2g ivgtt 6次/d；2）万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差可选利奈 耐药肠球菌首选糖肽类药物 唑胺替代万古霉素；3）如果对利福平敏感可联 万古霉素15-20mg/kg，ivgtt 合用药：600mg po qd 2-3次/d（具体方案根据体外 药敏）
使用疗程一般7-14天，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。 无MDR菌风险的HAP和（或）VAP推荐疗程7-8d； 有MDR菌感染风险的推荐至少14d的疗程。
三、肺部感染
神经重症肺部感染的预防措施：
与器械相关的预防：减少外源性污染，包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换等；
三、肺部感染
神经外科住院患者抗菌药物使用调查分析
１３例 患者住院期 间共使用 了 １ ４ ７种抗 菌药物 ， 各类抗菌药物 的用 药金额见表 １使 用频率和排序见表 ２ 前 １ ， ， ０位抗 菌药物使用
频 率 和 Ｄ Ｉ 表 ３ Ｕ 见 。 ３ 分 析 与 讨 论
用药不合理 。 理用 药情况依据卫 生部《 菌 药物应用指 导原则 》 合 抗
进 行评 判 。
２ 结 果
２ １ 一 般 情况 ．
本 次 调查 的 １ ３ 神 经外 科抗 感 染药 总 费用 为 ７ ８ ．７元 ， ４例 １ ２９ ０ 平
共调 阅神经外科病历 １ ６份 ， １３例 （ １６ ％） ５ 有 ４ ９ ． ７ 使用过抗 菌
药 物 ， 中患 者 男 ９ 其 ７例 （７ ８ ％ ） 女 ４ ６ 、 ３ ， ６例 （２ １％ ） 年 龄 最 大 ３．７ ；
学 》 １同一 品 种 不 同规 格 、 同厂 家 的 药 品 均 进 行 折 算 后 求 和 作 ， 不
为 该药 的总消 耗 量 。 采用 ＷＨ Ｏ推 荐 限定 日剂 量 （ Ｄ ， 照 ２ ０ 年 Ｄ Ｄ）参 ０５
１３例 患 者 的 平 均 总 住 院 费 为 ６２ ２ ９ ４ ２ ． ８元 ， 中平 均 住 院 药 其 费 为 ２８ ７ ０ ７ ．５元 （６ ２ ％ ）抗 菌药 物 总 费用 平 均 为 ４ ７ ０ 元 ， ４．３ ， ９ ．８ 占 平 均 住 院 总药 费 的 １ ．８ 。 ７２％ ２ ３ 各 类 抗 菌 药 物 用 药 分 析 ．
维普资讯
２ ０ 第 １ 卷 第 １ 期 ０ ８年 ７ ８
神经外科住 院患者抗 菌药物使用调查分析 药 组 事织
郭 龙， 彭义刚 ， 王寿新
８ ３０ ） ４ ００ （ 疆 石河子 第 四附属 医院 ・ 新 阿克 苏农 一 师 医院 ， 疆 石河 子 新
神经外科肺部感染抗菌药物应用
第二大类：
浓度依赖性抗菌药物 • 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类 • 研究证明Cmax/MIC为8～10左右为最佳治疗参数，但
应在安全范围之内 • 24h AUC/MIC与疗效相关 • 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE
氨基糖苷类药物PK/PD研究
氨基糖苷类抗菌药对治疗细菌引起的严重感染有很 好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由于其耳、 肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用。
对有“经验”的医师来说，经验治疗 不同的药物敏感性选用
是简单、易行的方法
不同抗菌药
对没“经验”的医师来说，是“瞎蒙”
10
经验治疗不是无目标的用药
• 经验治疗≠广覆盖治疗（“大万能”）≠使用广谱抗菌药 • 经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常
见病原菌的治疗
11
多重耐药细菌预测
• 进行初始经验性抗生素治疗时，须确定是否为多重耐药（ MDR）细菌感染，从而判断是否有必要使用广谱抗生素。
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25600 6400 1600 400 100 25 6.25 1.6
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256 克 qd=256 克/天
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02
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4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
齐鲁医院
β-内酰胺类抗生素
时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平（4倍MIC）后，再增 加浓度，并不能增加其杀菌作用 。
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3.1
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1.6
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0|
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抗菌药在颅脑外科中的合理应用
抗菌药在颅脑外科中的合理应用华山医院抗生素研究所张永信抗菌药物是临床上最常用的药物，也是颅脑外科常用的药物。
然而在实际应用中，某些临床医生还存在一些误区，滥用抗菌药的现象屡见不鲜，这不仅浪费了医药资源，更重要的是丧失治疗和抢救的时机，危及病员的健康与生命。
一、中枢神经系感染的常见致病菌及经验用药脑膜炎与脑脓肿是常见的中枢神经系感染。
根据感染发生的条件及患者的年龄、免疫状况等，致病原有较大的差别，故用药方案有较大差别（表1）。
一般与创伤和手术有关的中枢神经系感染，表1 中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑脑脓肿术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢新生儿(<1月) B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松脑膜炎3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古MER＋地塞米松＋万古>50岁或酒精中毒或衰竭肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松MER＋地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古(明确为MRSA)＋头孢他啶MER脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古＋利福平CSF 阳球球菌肺炎球菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松染 阴性球菌 脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林＋庆大 阴性杆菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌头孢他啶＋庆大CSF 培养阳性 肺炎球菌青症状＋CSF 中淋巴细胞增多≥ 4W结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％） 依病原菌而定，不急于行经验治疗慢性脑膜炎HIV 感染者 >50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌依病原菌而定以葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌为主要致病菌；若病程长、病情复杂常有革兰阴性菌参与。
神经外科医院感染与抗菌药应用的相关性分析
医学创新研究2008年8月’第5卷第23期M E D I C I N E I N N O V A T I O N R E SE A R C H∥{宝厂I历乞研!豸2jj l爹爹雾彰髫多；季毒旁争i髫爹垂露爹多；爹爹j j爹≠辔i劳季多善；；爹学爹蘑篱砻彰f营雾字爹参季雾努善g孚雾≯垂髫磐i；l旁j爹爹爹爹争爹；爹≯i爹爹；；；磐i雾}雾}爹雾神经外科医院感染与抗菌药应用的相关性分析翁升陈瑶颉张济源吴安丽钦州市第一人民医院(广西钦州535000)f中图分类号】R969．3【文献标识码】A l文章编号】1671—7821{2008)23—0088—02【摘要】目的探讨神经外科颅脑手术患者抗菌药的应用与院内感染的相关性，以期指导临床合理应用抗茵药。
方法对我院2003年1月一2007年6月864例颅脑手术患者病历进行回顾性调查，对临床标本病原学检查和药敏试验结果进行统计学处理。
结果864例中发生院内感染56人(感染率6．48％)，69例次(7．99％)，以呼吸道感染为主。
共检出病原茵93株。
发生院内感染的主要致病茵为G一杆茵(61．9％)。
结论颅脑外术后发生医院内感染与多重因素有关，而抗茵药的非理性应用是重要因素之一。
【关键词】神经外科手术抗菌药医院感染我院为一所综合性的三级甲等医院，神经外科的手术患者抗菌药物应用为100％。
为促进术后抗菌药物的合理应用，笔者对2003年1月一2007年6月本院颅脑手术患者病历进行调查分析．考察颅脑手术预防使用抗菌药物与院内感染的关系。
l资料与方法1．1一般资料2003年1月一2007年6月因各种颅脑疾病在我院行施开颅术的患者864例，其中男性572例，女性292例，年龄9个月一79岁，平均(43．6±16．9)岁。
住院天数9—132d，平均(镐．3±14．4)d。
基础疾病：颅脑外伤269例。
脑部肿瘤145例，脑血管意外及颅内血肿423例，其它27例。
抗菌药物在神经外科应用
细菌性脑膜炎：
? 与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。
? 病原菌可来自皮肤、手术器械、术中放置脑 室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁 窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感 染源。
? 术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，病人 表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。
神经外科手术后感染种类
开颅术后切口感染：
? 分为浅表感染和深部感染。 ? G+球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或
脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。 ? G-杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。 ? 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头
皮下积脓，病人会出现发热， WBC 计数增高。 需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一 般不需切开引流
厌氧菌感染
? 多数病人均继发于邻近组织的感染，如中耳 炎、鼻窦炎、会厌炎、脑脓肿、头和颈部手 术、恶性肿瘤或手术部位的感染，多数病人 可为复数菌感染。
? 首选甲硝唑，2g/d, 分次静。氯霉素、哌拉 西林亦可选用，或甲硝唑+大剂量青霉素G
表1-1
脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度
CSF/ 血药浓 度比≥50%
抗菌药物类别和品种的选择
药效学
---首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障存在和 淋巴系统缺乏,颅内感染的靶位发生在人体 防御功能最薄弱区域,此处体液免疫和细胞 免疫功能显著降低,必须选择杀菌剂以杀灭 病原菌
---首选广谱抗菌药：经验治疗时必须覆盖颅 内感染常见病原菌
颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重， 因而造成了治疗上的困难。
抗菌药物治疗神经外科感染的原则
? 颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药 物，在CSF中可达到有效治疗浓度。
我院神经外科抗菌药物使用调查分析
我院神经外科抗菌药物使用调查分析目的：分析我院神经外科病人抗菌药物使用情况。
方法：随机抽取神经外科住院病历120份，调查抗菌药物使用情况。
结果：抗菌药物使用率为67.5％。
使用最多是头孢菌素类、硝基咪唑类、氨基糖苷类，常用联合用药方式有头孢菌素类＋硝基咪唑类、头孢菌素类＋氨基糖苷类。
结论：我院神经外科抗菌药物使用基本遵循了安全、有效、经济的合理用药原则，基本无不合理用药现象，但仍存在某些不适当用药和需要改正的问题。
[Abstract]Objective: To analyze the usage of antibacterial drugs in in-patients of neurosurgery department. Methods:120 cases of in-patients in neurosurgery department were randomized for the investigation.Results: The using frequeucy of antibacterial drugs was 67.5%. Among the used antibacterial drugs, the expending amount of cephalosporins was the largest,the second was nitroimidazole derivatives, and the third was aminoglycosides. The commonest combined drugs was cephalosporins + nitroimidazole derivatives, cephalosporins + aminoglycosides. Conclusion:The usage of antibacterial is safe , effective and economic, but correspondent methods should be further found to solve the irrational usage of antibacterial drugs in neurosurgery department.[Key words]Antibacterial drugs;Neurosurgery department;In-patients我院神经外科是昆明市级医疗机构重点学科，担负着市级医疗机构及下级医疗机构神经外科危重、疑难病症的医疗救治重任。
抗生素在神经外科围手术期的应用
需要预防应用抗生素 ? 已有严重污染的多数III类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放
创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化 脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应 用抗菌药物，不属于预防用药范畴。
预防性应用抗生素的适应症
? 预防性应用抗生素的具体适应证是：
(1)II类清洁～污染切口及部分III类(污染)切口手术， 主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道 的手术；
(4) 病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免 疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。
此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发 病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药
预防性应用抗生素的方法
1. 给药的时机极为关键 ，应在切开皮肤 (黏膜) 前30min(麻醉诱导时 )开始给药，以保证在发生细 菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度 (>MIC 90) 。 2. 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液 体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。
手术部位感染的细菌学
? 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型 的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还 有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／ 腔隙感染的主要病原菌。
? 在其他部位，手术切口感染大多由葡萄? 抗生素对SS I的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要 ? 一般的 I 类即清洁切口手术，大多无须使用抗生素 ? II 类即清洁－污染切口及部分污染较轻的III类切口手术，
预防性应用抗生素的方法
3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手 术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因 此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应 补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰 期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。 4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病 人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前 已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数 次到24h，特殊情况可以延长到48h。
神经外科术前术后抗菌药物应用
中国感染控制杂志。2005；4(2):124-126
主要内容
预防用药 手术后感染的治疗
切口感染 中枢神经系统感染
外科预防用药的目的
减少手术部位感染的发病率以及病死率
手术切口感染 器官或者腔隙感染
肠杆菌科菌脑膜炎的治疗
首选第三代头孢菌素±氨基糖苷类 次选氨曲南、广谱青霉素±氨基糖苷类 氨基糖苷类全身±局部给药 亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类±氨基糖
苷类
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗
首选头孢他啶＋氨基糖苷类 次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷
类 氨基糖苷类全身±局部给药 亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类±氨基糖
小时 清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48
小时 污染（Ⅲ类切口）手术可酌情延长，原则上不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药
菌感染机会增加。
神经外科手术抗菌药物的预防应用
手术类型
切口分类
脑外科手术
Ⅰ
（无植入物,不
经口咽部粘膜）
神经外科术前术后抗菌药物应 用
背景资料
中枢神经系统感染属重症感染之一,病死率高， 病死率仍可达25%～30%
1994～2006年31927例神经外科手术后患者， 细菌性脑膜炎的发生率为％
脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达 4～17％
国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为 1.4%～3.9%
抗PAβ内酰胺类为基础的联合：
抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类/环丙沙星/磷霉素
神经外科围手术期抗菌药物应用临床教学探索
表 ２ 两组带教 效果评价比较［ （ ］ ｔ ％） ｔ
中国高等 医学教育
２１ 年 ０１
第６ 期
・
８ ・ ７
三、 讨
论
中心 ， 调动学生学 习的积极性 ， 并通过 自学 、 讨论 引导学生 自
神经外科 ， 由于神 经 系统功 能 的特殊性 ， 不仅 对外科 手 术技 巧要 求非常高 ， 围手术 期 的管理 也 十分重要 ， 而预 防感
（ 研 究对象。 一）
在神经外科轮科 的医学 临床专业 本科 实 习生 １０人 ， １ 其
中男 生 ６ 人 ， ５ 女生 ４ ５人 ， 年龄 ２—５岁 ， 均为 （３±０ ５ ） ２２ 平 ２ ．６ 岁。随机分为实验组和对 照组 。实验组 ５ ， ６人 对照组 ５ ４人 ，
分制 ， 包括理 论知 识 （０分 ） 病 例分 析 （０分 ） 优秀 ９．０ ６ 、 ４ ， ０１０ 分， 良好 ８ ．９ ， ０８ 分 合格 ６一９ ， ｏ７ 分 不合格 ＜６ 分 。 ０ （ 统计 学方法。 四） 测试分数结果用均数 ±标准差 表示 ， 采用 ｔ 检验 。教 学
问学生 以下 问题 ： 神经外 科 围手术 期应 用抗菌 药 物的 意义 、 种类 及适 用 范 围 、 应证 、 适 联合 用 药 的意义 及用 药 时机 等 。 （） ２ 组织小 组 自学。引导 学生 自学 ， 找资 料 、 查 病历 、 查结 检 果， 并记录笔记 、 纳总结 ， 归 在资 料中寻找带 教老师 提出 的问 题 的答案 。要求学 生在 寻找 答案 的 同时归 纳一 条 围手术期 抗菌药物应 用 的方案 。（ ） 组讨 论 。讨论 的主题 ， 是病 ３小 一 例提 出的问题解 决方案 ， 二是学 生在 自学 中发现还存 在哪些 不 能理解 的问题 。讨论 由带教老 师主 持 ， 论 时 ， 讨 采用 无领 导讨论模 式 ， 学生们各抒 己见 ， 保证每 个学生都 有发言 ， 并且 观点 和依据相 同的不 重复 。带教老 师在 此过 程 中在黑 板上 记 录并归 纳各 种观点和疑问 ， 引导学生 以理论和数 据为依 并 据， 运用逻辑思 维 的方式 去综合 分析 ， 决 问题 。（ ） 结。 解 ４总 带教 老师 总结 归纳讨论 课 的 内容 ，并 根据教 学 内容进 一步
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对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬 膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴 性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、 杆菌（14%）、其他细菌（10%）。
在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。
在免疫受损病人的感染 ，真菌相对多见，以假丝 酵母菌属、曲霉、新生隐球菌属引起为多。
开颅手术后感染的时限
早期可发生于手术后48小时～15天内的感 染，
迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病 变。
目前已有共识：一般手术后30天内发生的 感染以及体内植入人工材料（或装置）的手 术后一年内发生的感染，都属于手术后感染。
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》草案 中华外科杂志2003.6~2006.7
开颅术后切口感染： 分为浅表感染和深部感染。 球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸
部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。 杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头
皮下积脓，病人会出现发热，计数增高。需行 穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般 不需切开引流
清洁手术：为择期的非急症手术，手术感染率为 2.6%～5%。
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》草案 中华外科杂志2003.6~2006.7
手术部位感染的危险因素
脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性显著增 加；
术后切口外引流； 手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料等）； 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）； 违反外科无菌操作原则； 手术持续时间长（﹥4小时）以及再次手术者； 头皮消毒不彻底。
神经外科手术抗菌药物预防性应用
清洁手术 围术期预防用药有减少术后感染的作用，但抗 菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作。
应在麻醉后或切开皮肤前给药 卫生部38号文规定：神经外科围术期预防用药品种为一
代头孢、二代头孢，头孢曲松。 手术时间﹥3h ，应追加一次剂量。头孢曲松半衰期长达
7～8h，无须追加。 常规择期手术后不必要继续使用预防性抗菌药物。 若术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危
常见病原菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性 葡萄球菌、肠道杆菌
硬脑膜外积脓
一般局限于硬脑膜外腔，如硬脑膜缝合不严， 则感染可能向硬脑膜下扩散。检查可见硬脑 膜外有积脓征象。除抗感染治疗外，应手术 清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底 清创，必要时需去除受累骨瓣。
脑脓肿
多与脑室引流管和硬膜下引流的放置时间较 长有关。
尚有部分两种细菌混合感染者，例如 需氧菌+厌氧菌、杆菌球菌、杆菌+真 菌。
有报道： 神经外科术后脑膜炎
69%由杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺 炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属 和变形杆菌亦常见）。19%由葡萄球菌属 引起。 脑室分流术后感染 75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由杆菌 引起。
许秀华《临床医院感染学》(修订版)湖南科学技术出版社 2005;203
抗菌药物在神经外科的应用
颅内感染 肺部感染
颅内感染
在国内部分研究中，颅内感染已列为 四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、 深部外伤切口、颅内)。 神经外科感染主要有：开颅手术后感 染和外源性脑脓肿，一般都很严重且 预后差。由于很多抗菌药物难以在脑 脊液中达到有效治疗浓度，因此治疗
神经外科病区常见病原菌
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》草案 中华外科杂志2003.6~2006.7
传染源及传播途径
可来自于自身菌群，也可来自外环境， 包括周围病人或医务人员。 颅脑外伤 侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、 脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的 正常菌群，空气中的细菌和无菌物品污染 的细菌可在操作和手术过程中进入。
医院内感染2/3为革兰阴性菌,
1/3为革兰阳性球菌。
大肠埃希菌
肠道杆菌 肺炎克雷伯杆菌
阴沟肠杆菌
杆菌
产气肠杆菌
铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌
许秀华《临床医院感染学》(修订版)湖南科学技术出版社 2005;203
神经外科病区常见病原菌
球菌
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌
因素（高龄、免疫功能低下、糖尿病）停药时间可延长到 24~48h。
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》草案 中华外科杂志2003.6~2006.7
细菌性脑脓肿
主要有三个来源 临近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、
筛窦）、牙周感染等； 远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、软组织感染、骨髓炎、
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》草案 中华外科杂志2003.6~2006.7
细菌性脑膜炎：
与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。
病原菌可来自皮肤、手术器械、术中放置脑 室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁 窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感强直、精神淡漠。
腹腔感染等。 创伤感染。 常见病原菌 原发性或源自邻近感染：链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金黄色
葡萄球菌 创伤或手术后:金黄色葡萄球菌、肠道杆菌
准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手 段。
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》草案 中华外科杂志2003.6~2006.7
神经外科手术后感染种类
术后病人发热、癫痫，可及时行或检查。确 诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有 颅内压增高时手术清除脓肿，并彻底冲洗， 严密缝合硬脑膜。
实验室检查
常规及生化、C反应蛋白 涂片 涂片染色是确诊颅内感染病原体的
简便而有效的方法，但用过抗菌药物者约 有半数涂片染色找不到细菌，真菌则需取 离心沉淀物涂片多次检查。 脑脊液革兰染色涂片或快速抗原试验可立 即作出病原学诊断。
神经外科手术可分4类
感染手术：包括脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手 术。术后感染发生率为30%～80%；
污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的 脑外伤或头皮裂伤﹥4小时，感染发生率为10%～ 25%；
清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修 补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率 为6.8%～15%。