各委员会工作制度、职责

第三章各委员会工作制度第一节院务委员会工作制度一、院务委员会在院长领导下开展工作，负责研究医院发展建设中的最大问题，对最大事项作出决策。

二、对上级领导机关布置的最大工作和医院的最大工作布置，研究制定贯彻落实的具体措施针对性时效性强，任务与责任明确。

三、按规定程序审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大事项和技术设备引进计划等。

四、研究确定并认真组织实施医院的规划方案、管理办法、全院性的规章制度以及奖金的分配方案。

五组织实施医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目工作方案有效有力规划。

六、院务会原则上每月一次，特殊紧急情况可实时召开。

每次院务会应主题明确，充分讨论，作出的决定应符合上级规定、本院管理制度及医院发展规律。

第二节学术委员会工作制度一、学术委员会全体会议实行例会制，每年至少召开4次全体委员会议。

在讨论决定重大事宜时，参加会议的委员不得少于全体委员的三分之二。

二、主任委员可根据工作需要，临时召开部分或全体委员会议，商讨、决定医院有关学术问题及委员会相关事宜。

三、讨论重大学术及相关问题时，学术委员会可根据需要邀请院内有关专家参加会议，充分听取各方面意见。

四、学术委员会委员连续两次或三分之一以上会议无故缺席，作自动退出处理。

五、学术委员会每月至少开展两次学术活动，每季度出版一期学术简报。

六、学术委员在任期内至少在专业期刊发表一篇论文，或参与一项科研项目。

七、学术委员会主任委员代表学术委员会签发有关学术方面相关文件。

学术委员会主任不在院期间，由副主任委员代替主任主持学术委员会工作。

第三节医疗技术委员会工作制度一、在院长领导下，负责对全院医疗科研业务管理进行指导。

二、负责对医院医疗技术发展规划、计划进行拟定、讨论、审核。

三、督促执行各项医疗操作技术常规、操作规程。

四、负责对各科室申报开展的新技术、新疗法、新药物进行评议和审定。

五、对医疗纠纷进行院内评定，对违反规章制度并引发饮料差错事故进行调查研究，并提出处理意见。

六、负责对疑难、危重病人的院内会诊工作。

六、定期召开会议，贯彻院长交办的有关任务，交流业务技术有关问题，讨论解决方法和措施。

第四节医护质量与安全管理委员会工作制度一、在院长领导下，负责医院医疗护理工作质量、医技科室工作质量、技术操作质量检查、评价、反馈、信息分析，向院长提供可靠的质量信息，以便决策。

二、医疗护理质量管理委员会成员由院长，医务科主任、各科室主任、护士长及有关的专业人才组成。

医疗护理质量管理委员会的成员，也是医院总值班的成员及病案管理委员会的成员。

三、定期召集会议，分析全院的医疗质量动态，对有代表性的或个别有关医疗质量问题提出改进办法或处理意见，并报有关领导或部门处理。

四、制定质量管理目标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈。

监督、督促各科室指定医疗有关指标，并检查是否合理及完成情况。

五、总值班每天不定时的对医疗护理质量进行检查，结果记入总值班簿，存在的问题每周在院务会通报，每月与绩效工资兑现。

六、病案管理委员会，每月不定时的对各科的病案抽查，结果与绩效工资兑现。

七、医疗护理质量管理委员会每半年召开一次管理会议，对全院的医疗护理质量工作进行总结，并做出权威性决策。

八、组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。

第五节医院感染管理委员会工作制度一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

第六节临床路径管理委员会工作制度一、由院长任主任委员，业务副院长任副主任委员。

二、委员会成员由医院临床及医技人员组成。

三、在主任委员的领导下，全面负责医院临床路径的管理。

四、制定我院临床路径开发与实施的工作方案和相关制度。

五、协调临床路径的开发与实施过程中遇到的问题。

六、确定实施临床路径的病种。

七、审核临床路径文本。

八、组织临床路径相关的培训工作。

九、审核临床路径的评价结果与改进措施。

十、委员会每季度第三个月召开一次会议，了解临床路径完成情况。

定期对临床路径工作进行督导、检查和指导，征询各医疗业务部门对临床路径管理工作的意见和建议，听取各科室对临床路径的实施及情况汇报。

第七节药物与治疗学委员会工作制度一、主任委员负责召集委员会会议研究医院药物与治疗学管理的有问题。

二、委员会原则上每季度召开一次会议，总结和检查、安排下阶段工作，审核新药和新制剂的报批材料。

遇特殊情况可由3名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。

三、委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。

四、委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权委员的同意方可通过、颁行。

五、药剂科是委员会的执行机构，负责落实委员会的决议。

六、药剂科是委员会的常设机关。

在委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其委员会职能，做出临时性决定。

在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任或副主任请示，或提议召开临时会议。

所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。

七、委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。

秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的委员会会议档案，整理、保存委员会的文件和档案。

八、委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。

九、委员会每年定期组织召开药品质量监督和药品不良反应监察研讨会，总结交流经验，学习、培训药品监督和药品不良反应监察的知识及技能，同时定期对临床进行合理用药检查，对不合理用药予以评价。

第八节临床用血管理委员会工作制度负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确保临床用血安全、合理、有效。

一、制定院内各种血液成份与安全输血的医疗政策。

二、评估输血治疗效果。

讨论重大输血疑难病例。

三、协调输血科与各科室有关输血工作事宜。

四、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。

五、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理数学病例。

六、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。

七、监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

八、向医院提交年度业务工作报告，并提出合理化建议。

第九节病案管理委员会工作制度一、业务副院长任委员会主任委员，分管病案室的副院长任委员会副主任委员。

二、委员会成员有医院部分临床及医技科室人员组成。

三、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作。

四、定期对病案管理工作进行督导、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室、质控科关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

五、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。

六、在各专业科室之间，医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互之间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断改进与提高。

七、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

八、制定病案管理质量评价及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。

九、委员会每季度第二个月召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展评，质量抽样检查，召开有关会议，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。

十、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。

十一、闭会期间，医务科负责执行病案管理委员会的各项决议。

第十节医学伦理委员会工作制度一、医院医学伦理委员会以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。

二、医伦会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

三、医伦会成员由23人组成，设主任委员1名、副主任委员1名、办公室主任1名。

委员会的组成包括外单位从事非医药专业的工作者及法律工作者。

四、医伦会的组织和工作不受任何参与试验的申办者、研究者的影响。

医伦会和知情同意书是保障受试者的主要措施。

五、医伦会负责处理解决医院所属各科提交的有关伦理方面的问题，对项目的申请内容、参与研究者的信息及相关事宜均应负有保密责任。

六、医伦会审批工作程序1、首先，申请者向医伦会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等。

2、医论会应在接到申请后定期召开会议，审阅讨论。

每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。

对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。

必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。

3、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。

伦理委员会的意见可以是：⑴同意⑵作必要修改后同意⑶不同意⑷终止或暂停先前批准的试验。

七、医伦会对临床试验方案的审查，主要是看是否符合《赫尔辛基宣言》等伦理道德标准。

其内容主要包括：1、研究人员的资历、能力，人员配备及设备条件是否符合要求。

2、试验或治疗方案是否适当。

受试对象的选择是否合理，并且使受试者在试验中可能获得的治疗利益大于承受的风险。

方案中应事先确定在什么条件下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。

试验设计前应充分掌握情报资料；了解药物、技术、仪器、设备等的安全性和有效性，力求提高疗效，减少不良反应。

3、受试者入选的方法和向受试者或其家属或监护人或法定代理人提供有关的信息资料是否完整、易懂，获取知情同意书的方法是否适当。

4、受试者因参加临床试验而受到损害，甚至发生死亡时如何给以治疗或补偿以及相应的保险措施。

5、临床试验的最后结果要对病人有利。

试验全过程，自始至终要充分考虑受试者获得的利益应大于承受的风险。

6、对试验方案提出的修正意见是否可接受。