产科术后肺栓塞浅谈

产科术后肺栓塞浅谈

【摘要】肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍。术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可达20%—30%，正确及时诊治后病死率可降至2%—8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗。妊娠合并肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。随着医学的发展，孕产妇死亡率显著下降，但妊娠合并肺栓塞的死亡率则明显上升。现将我院一例剖宫产术后肺栓塞病例报道如下。

典型病例：患者40岁因“妊娠38+周，羊水过多”入院，经产妇，孕妇自觉胸闷气喘夜眠差，入院时生命体征平稳，心肺肝脾肾外阴体检正常，但腹部高度膨隆，全身浮肿（++++），B 超提示羊水液平13厘米，心电图正常。入院当晚胎膜自破，羊水流出4000ml余，考虑病人羊水过多胎膜早破且为高龄产妇，若选阴道试产可能会发生脐带脱垂导致胎儿窘迫新生儿窒息死亡，遂行剖宫产术，手术顺利新生儿健康，术后安全返回病房。术后第一天患者生命体征平稳，未诉特殊不适，术后34小时病人下床活动，突然晕倒呼吸困难伴面色四肢苍白，口唇紫绀，呼之不应，测血压70/30mmhg,呼吸10次/min心率40次/min，律不齐，血氧饱和度50%，立即强心升压、胸外按压、机械通气等治疗，30分钟后心率渐上升至70次/分，血压上升至90/60mmHg,心电图示窦性心律，低电压，查D—二聚体高达6.51mg/L,床旁胸片示两肺门影浓，右肺内带可见絮片状阴影，多科会诊诊为剖宫产术后肺栓塞，90分钟后给予尿激酶溶栓,30小时后因病情重转至综合医院ICU进一步治疗，4天后终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。

讨论

肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等发病率低，据统计为0.09%—0.70%，但病死率高，有20%—30%发生猝死，若早期发现确诊，

经过充分治疗后病死率可降至2%—8%[1]，故提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对恢复心肺功能，降低死亡率至关重要。

1.肺栓塞的高危因素

高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，另外还有术后卧床增多，活动减少，体形肥胖、高龄、合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素[2]。

2.肺栓塞的临床表现

早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状：如呼吸费力、急促、烦躁、出汗、胸痛、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等等，这些表现是由于栓塞形成以后导致肺血流减少，肺的生理功能受损，各主要脏器尤其是心、脑供氧减少，影响到心脑的功能。但由于栓子的大小、多少不同而临床表现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。

3.肺栓塞的辅助检查

3.1胸片可见肺不张和胸腔积液，肺门有块状或弥散的阴影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[3]。

3.2心电图检查肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现，通常显示心动过速，在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形，即Ⅰ导联可见宽大的S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，以及右束支传导阻滞[3]。

3.3 D—二聚体通常其正常值为5mg/L,肺栓塞时D-二聚体异常升高,常>20mg/L,甚至达80 mg/L以上,对诊断有较大帮助。目前认为检测D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性为98%,特异性

约为30%,其值<5mg/L者,可基本除外肺栓塞[4]。

3.4动脉血气分析主要表现为低氧血症。由于心肺血管床受阻,动脉血氧分压(PaO2)降低,而肺泡死腔增大,出现过度通气,导致二氧化碳分压(PaCO2)降低,如PaO2>90mmHg,可排除肺栓塞。

3.5螺旋CT增强扫描有条件者可选作螺旋CT增强扫描,肺栓塞时可见斑片状高密度影,增强后可见肺动脉段充盈缺损,这是近年来发展起来的影像学新技术,采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定意义,可清晰显示血栓的部位、形态、与血管壁关系及内腔受损情况。CT肺动脉造影阳性率高达80%~90%,其最大优点为无创、诊断率高,对急症更有价值,目前已代替常规的肺动脉造影[5]。

3.6肺动脉造影可显示血管腔内充盈缺损,肺动脉截断现象,某一区域血流减少。此种方法曾被视为肺栓塞诊断的金标准,可以确定肺栓塞诊断的位置和范围,同时测量肺动脉压力。是一个直观、客观的诊断方法,可检到直径小至0·5cm的血管, 由于该方法是一种有创性检查技术,目前已被螺旋CT被替代。

4.肺栓塞的急救

需要多科协作，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗[2]。

4.1抗凝治疗其目的是预防血栓扩展及再栓塞

一旦明确诊断,应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前,即应根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素,它是一种新型抗凝药物,在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。

4.2溶栓治疗首选尿激酶，在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg,静脉滴注地塞米松2·5 ~5mg,以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐,以防血栓再形成。但在溶栓过程中,可诱发产科出血,主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血,，注意监测凝血功能和出血量。

4.3手术治疗多选用肺动脉血栓摘除术,对急性肺血栓栓塞有下列情况之一者,应积极在体外循环下行肺动脉取栓术。(1)肺动脉栓塞后有明显的循环呼吸功能障碍,血压<90mmHg,尿量<20mL/h,PaO2<60mmHg,经1h左右积极处理无好转者。(2)溶栓治疗未能早期收效。(3)有溶栓治疗的禁忌证。(4)肺动脉管腔阻塞范围>50%。(5)因肺动脉栓塞突发心脏骤停。

5.预防

肺栓塞病死率高达20%~40%,1/3病例可发生猝死，故重在预防。有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇, 尤其是有下肢深静脉血栓形成者，推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。我们作为医生，“早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药（如，芬必得），然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇,应在孕早期、中期给予肝素治疗,使体内凝血活酶时间延长1·5倍,以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者,为预防再次脱落引起肺栓塞复发,可经右颈动脉穿刺,植入下腔静脉血栓滤器,但滤器处血栓形成发生率高达16%,因此术后需长期抗凝治疗【6】。