病历管理检查表
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
病历检查表
5.*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成
1
6.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，有医师签名
1
7.病程中应记录会诊意见及执行情况
1
8*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
1
9.*已输血病例中应有输血前全套检查报告单或化验结果记录
1
10.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血时间、输血指征、输血种类及量、有无输血反应
0.5
5.*已输血病例中应有输血前全套检查报告单或化验结果记录
0.5
6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
0.5
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
0.5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
0.5
9.化验单张贴准确无误
2
11.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
1
12.抢救记录应记录时间、病情变化情况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
1
13* 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
2
14.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
1
围手术期记录10
XX市中心医院
住院病历质量检查用表
检查部门: 受检科别：受检医师：
病案号：患者姓名:
项目分值与检查要求
分值
扣分
分数汇总
说明事项
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
5
一般
项目1
一般项目填写齐全、准确
1
主诉2
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
临床路径病历质量检查表
临床路径病历质量检查表
1. 文档目的
本文档旨在提供临床路径病历质量检查表，以帮助医务人员评估病历的书写质量及准确性。
2. 病历质量检查内容
检查表包括以下几个方面的内容：
2.1 病历基本信息
- 病人姓名
- 住院号
- 年龄
- 性别
- 入院日期
2.2 病历完整性
- 主诉
- 现病史
- 既往史
- 个人史
- 家族史
- 体格检查
- 辅助检查
- 诊断
- 治疗计划和医嘱
2.3 病历书写规范
- 笔迹工整
- 使用规范的医学词汇和术语- 使用简洁明了的语言描述病情
2.4 病历准确性
- 病情描述准确
- 检查结果准确
- 诊断合理
- 治疗计划合理
3. 使用方法
医务人员在评估病历质量时，可根据检查表中的内容逐项进行检查，并对病历质量进行评估和记录。
4. 评估标准
病历质量评估标准可根据医院或科室的相关规定制定，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估要求。
5. 结论
通过对临床路径病历进行质量检查，可以提高病历的规范性和准确性，提升医疗服务质量，并为临床研究和医疗质控提供可靠的数据支持。
以上为临床路径病历质量检查表的内容，希望能够对您有所帮助。
病历检查表
科室： 病人姓名 出入时间 性别 年龄 诊断 检查时间： 病案号 年 月 日 医师
首页 （10分）
入院记录 （20分）
病程记录 （45分）
出院记录 （10分）
辅助检查 （5分）
基本要求 及医嘱单 书写 （5分）
知情同意 书（5分）
检查得分
病历等级
Байду номын сангаас
甲级
乙级
丙级
注：甲级：1、无单项否决项目；2、评分大于或等于90分。 乙级：1、无单项否决项目，评分大于或等于75分但小于90分；2、有单项否决（乙级病历）少于三 项，且无单项否决（丙级病历）项目，评分大于或等于75分但小于90分。 丙级：1、有单项否决（丙级）；2、有三项（含三项乙级)以上的单项否决；3、已单项否决乙级病历 时，但病历评分小于75分；4、无单项否决，但病历评分小于75分。 检查者：
病历检查表(检查专家用)
2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
体格
检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
对危重患者未按规定记录病程记录
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
有涂改或伪造行为
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
病历质控自查表
病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。
- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。
- 病历页码是否连续，有无遗漏。
3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。
- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。
- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。
4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。
- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。
- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。
- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。
5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。
- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。
6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。
- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。
- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。
7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。
- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。
8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。
- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。
- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。
9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。
- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。
以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
科室病历质控自查表
一、病历完成情况 项目 份数
二、病历控制内容 出院病案 甲级病案 出院病案 乙级病案
结果
项目 自查内容 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 1、书写资质 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 1）首次病程记录8小时内完成。 2）住院病历24小时内完成。 3）日常病程记录根据护理级别按时完成。 4）病危患者根据病情变化随时书写病程记 2、书写时限规 录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。 定 5）术后首次病程记录手术结束即时完成。 6）术后记录术后24小时内完成。 7）会诊记录在会诊结束后即刻完成。 8）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 9）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成 1）内容填写完整，无缺项。 3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。 3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确 1）采集符合规范，能真实、客观反映病情， 记录信息准确（既往史、过敏史）。 4、病史 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如： 无“大三阳、血常规三系减少”等）。 1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断 5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全 面，重要体征无遗漏、错误。 1）严格执行临床诊疗指南的诊断标准，对诊 断依据充分的病人做出正确、及时诊断。 2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断 6、诊断 的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别 诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日 确诊。 1）内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内 容，并注明下达时间（月日时分）。 7、医嘱
未达 部分达 基本达 书写 到要求 到要求 要求
7、医嘱
8、首次病程记 录
9、日常病程记 录
10、抢救记录
11、术前讨论
12、手术记录
病历质控自查表
病历质控自查表1. 患者信息患者姓名：_________________ 年龄：______ 性别：______ 就诊日期：_________就诊科室：_____________ 主治医生：_________________ 就诊状态：_____________2. 病历完整性检查A. 患者基本信息- 患者姓名、年龄、性别是否填写准确无误？- 就诊日期、科室、主治医生是否记录清楚？B. 病史记录- 是否包括患者的主观症状、既往病史和家族病史？- 病史记录是否详细准确？C. 体格检查- 是否包括体格检查项目，如身高、体重、血压等？- 体格检查结果是否记录完整？D. 诊断和治疗- 诊断是否明确，符合患者症状和检查结果？- 是否给出了详细的治疗方案和用药建议？3. 病历书写规范性检查A. 简洁明了- 病历是否用简洁明了、通俗易懂的语言书写？- 是否做到了主次分明、信息精炼？B. 符合规范- 是否使用标准的医学术语和缩写？- 是否使用了正确的书写格式，如书写日期和时间、单位符号等？C. 逻辑清晰- 病历各部分是否按照病程顺序进行书写？- 各项病历内容是否有明确的前后关系？D. 书写工整- 病历是否用工整的字迹书写？- 是否注意规范段落的换行和缩进？4. 医疗质量评估A. 诊断准确性- 诊断是否反映患者的真实病情？- 诊断是否与最终确诊一致？B. 治疗规范性- 治疗方案是否符合相关规范和指南？- 用药是否基于准确的诊断和明确的用药指引？C. 随访记录- 是否有随访记录？- 随访记录内容是否规范、完整？5. 病历质量改进A. 发现问题- 在自查过程中是否发现病历记录的问题？- 是否记录并指出了存在的问题？B. 分析原因- 对存在的问题进行分析，找出问题发生的原因？ - 是否基于事实查找原因，并进行客观评估？C. 改进措施- 针对存在的问题，提出具体的改进措施？- 改进措施是否针对性明确，并可行易操作？D. 质量监控- 是否设立质量监控机制，跟踪改进效果？- 是否建立反馈机制，及时解决改进中出现的问题？总结：通过对病历的自查，我们可以评估病历的完整性、规范性和医疗质量，并提出改进措施，以提高病历质量和医疗水平。
运行病历质量检查表(使用版)
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其 它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3手术类病 历源自术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
分值
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）
病历检查表
未及时记录患者病情变化、观察记录无 针对性、对新的阳性发现无分析及处理 1/次 措施等 未按规定记录病程记录理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 1/次 改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程未记录向患者近 亲属告知的相关情况 2 无会诊意见或在发出申请后48小时内未 2/次 完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 、无会诊意见、会诊记录有缺陷 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 *无有创检查（治疗）操作记录或未在 操作结束后24小时内完成 单项 扣分
病历质量评分表
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描 述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 征 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描 果 述或描述有缺陷 6.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况未描述或描述不全 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相 肾、内分泌系统等重要的疾病史 关的 既往 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 3 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 史 史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷 3.药物过敏史 、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 个人 1 职业、地方病接触史及不洁性生活史 史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 向的病史及类似本病病史 家族 1 成员 史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情 家族中有死亡者，死因未描述；或未记 况 录父母情况 头、颈、五官、胸、腹、四肢及神经系 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及 统检查缺任何一项；明显扩大的心界、 某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用 明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未 图表示 用图表示 体格 5 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 结 3.专科检查情况全面、正确（限有专科 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征 要求的病历） 未记录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 辅助 1 果，写明检查日期、外院检查注明医院 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 名称 无初步诊断 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范， 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不 主次排列有序 合理、不规范、排序有缺陷 诊断 3 2.有医师签名 缺医师签名 *无入院记录；或入院记录未在患者入 3.*入院记录（或再次入院记录）由经 院后24小时内完成；或非执业医师书写 治医师在患者入院后24小时内完成 入院记录 二、病程记录40分 得分： 1.*首次病程记录由经治或值班医师在 *无首次病程记录或未在患者入院后8小 患者入院后8小时内完成 时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归 炼，写出病例特点。要求重点突出，逻 纳提炼，条理不清 辑性强 首次 病程 5 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊 无分析讨论、无鉴别诊断 记录 断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分 分析讨论不够、鉴别诊断不够 析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划， 体现出诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院 后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊
门诊病历书写质量检查表【可编辑范本】
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣１分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符，过于简单,无鉴别内容扣5分.复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体Hale Waihona Puke 检查２0初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣１分,复诊者缺病情变化后查体，扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分,病案欠整洁扣３分
附注:奖惩办法总分:
病历检查表
7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理
8。有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；
9。处方品种（五种）量（慢性病7天）急诊(3天)麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定
10.处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名
11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线
门诊病历检查表 检查日期
门诊病历检查内容
科室
医师姓名
1.首诊医师负责制
2。 主诉：主诉精炼
3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符
4。与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
5。 进行有关常规检查，
申请单书写规范。
6. 有具体诊断及处理措施
7. 病历、申请单医师签名
8。 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b。请上级医师会诊c.收住院
注：内容里属“正确、是、有”的打“√"；
内容里属“不正确、否、无”的打“×".
住院病历质量检查表年 月 日
姓名
住院号
检查内容医师
1．上级医师查房记录（有、无）
2．疑难、危重病人讨论（有、无）
病危抢救记录（有、无）
3．术前小结／讨论；（有、无）
手术记录／委托书／同意书（有、无）
4．会诊意见、执行记录（有、无）
15．各项记录有医师签字（有、无）
诊疗操作当日有记录（有、无）
16．切除组织有病理报告（有、无）
检查结果有记录分析（有、无）
辅助检查报告粘贴规范(是、否）
17．有医患沟通记录（有、无）
18．有传染病报告记录（有、无）
19．其它
注：“有、是”的打“√;"“无、否”的打“×"
手术病历检查表
附属医院病历检查表
住院号：姓名：手术名称：住院号：
姓名：
手术名
称：
住院号：
姓名：
手术名
称：
住院号：
姓名：
手术名
称：
病情评估制度格式是否为“病情评估”
入院、术前、术后、出院、
病情变化时病情评估
术前讨论参加讨论人员、讨论时限、术前准备诊断术式、手术风险与预防措施
术前小结是否按时书写
知情同意书与授权委托书肿瘤患者手术术式交代是否完善，是否有漏项，授权同意书是否完整
手术记录书写时间，有无打印，术者签字
术后首次病程是否即时书写
术后病程有无术后连续3天病程，有无具体生命体征记录
未完成原因。
病历检查表1 (1)
0.5 /项
1/ 次
1
三、出院（死亡）记录
10分
得分：
出
单 1.于患者出院（死亡）24小时内 *缺出院（或死亡）记录或未在 项 完成，记录内容包括：主诉、入 患者出院（或死亡）后24小时内 扣 院情况、入院诊断、诊疗经过、 完成 分 出院情况、出院（死亡）诊断、
病历质量评分表
书 写 项 目 出 院 （ 死 亡 ） 记 录 项 1.于患者出院（死亡）24小时内 目 完成，记录内容包括：主诉、入 检查要求 扣分标准 分 院情况、入院诊断、诊疗经过、 值 出院情况、出院（死亡）诊断、 出院医嘱。死亡记录内容同上述 缺某一部分内容或记录有缺陷 要求外，应记录病情演变、抢救 经过、死亡原因、死亡时间具体 出院记录缺医师签名 10 到分。 死亡记录无死亡原因、死亡时间 扣 分 分 值 1/ 项 2 1/ 项 扣分及理由 项目 得分
2.出院诊断依据充分、诊断明确 出院诊断依据不充分、诊断不全 1-2 、全面 面，有缺陷 3.住院期间诊断、治疗方案合 诊断、治疗方案不合理，不符合 3理，符合诊疗规范要求 诊疗规范要求 10 4.死亡病例讨论记录内容符合规 缺死亡病例讨论记录 2 范，在患者死亡一周内完成。内 死亡病例讨论记录不规范 1 四、病案首页5分 得分： 单 病 项 *首页医疗信息未填写 案 扣 5 各项目填写完整、正确、规范 首 分 页 某项未填写、填写不规范、填写 0.5 错误 /项 五、知情同意书10分 得分： 1.*手术、麻醉、输血及有创操 *手术、麻醉、输血及有创操作 单 作病例应有患者签署意见并签名 病例无患者签名的知情同意书 项 的知情同意书 扣 分 2.*手术、麻醉、输血及有创操 缺项或写错或不规范 作知情同意书记录规范，内容包 0.5 知 括项目名称、目的、可能出现的 /项 情 并发症、风险、患者签名、医师 同 10 签名等 意 3.使用自费项目应有患者签署意 使用自费项目无患者签名的知情 1 书 见并签名的知情同意书 同意书 4.选择或放弃抢救措施应有患者 放弃抢救无患者法定代理人签署 近亲属签署意见并签名的医疗文 意见并签名的医疗文书 1 书 5.非患者签名的应签署授权委托 非患者签名无授权委托书 2 书 非授权委托人签署知情同意书 1 六、医嘱单及辅助检查单 5分 得分： 1 1 1 1 2 1.每项医嘱应有明确的开具或停 医嘱开具或停止时间不明确 止时间 2.医嘱内容应当清楚、完整、规 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 2 范，禁止有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或停止均应有医 医嘱无医师签名 师的亲笔签名 1.住院48小时以上要有血尿常规 住院48小时以上无血尿常规化验 化验结果 结果；也未转抄门诊化验结果 2.*已输血病例中应有输血前九 已输血病例中无输血前九项检查 项检查报告单或化验结果记录 报告单或化验结果记录 3.手术病例术前完成常规检查 （肝功、肾功、出凝血时间、感 筛（HBsAg、anti-HCV、anti- 未完成术前常规检查,再次住院 3 HIV、TP-Ab）血常规、尿常规、 心电图、胸片等）
马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表
马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表1. 医院名称2. 住院号3. 出院日期( )4. 病案首页填写情况 [多选题]□缺签名□主要诊断填写错误 _________________*请写1-错误诊断名称、2-正确诊断名称□主要诊断编码错误 _________________*请写1-错误编码名称、2-正确编码名称□漏填手术或操作 _________________*请补充漏填手术操作名称□手术操作名称填写错误 _________________*请填写1-错误手术名称、2-正确手术名称□手术操作编码错误 _________________*请填写1-错误手术编码、2-正确手术编码□漏填其他诊断 _________________*请补充漏填诊断名称□漏填其他手术 _________________*请补充漏填手术操作名称□诊断或手术操作名称中部位错误□首页其他项目错误 _________________*请说明错填情况□无上述缺陷5. 出院记录（死亡记录） [多选题]□缺出院记录（死亡记录）□出院记录（死亡记录）未在24小时内完成（落款时间）□无上述缺陷6. 入院记录 [多选题]□缺入院记录□入院记录为非执业医师书写□入院记录未在24小时内完成□入院记录时间早于入院时间□婚姻状况错误或与首页不符□性别、年龄与婚育史、体格检查不符□缺初步诊断、入院诊断、补充诊断或修正诊断□缺记录时间（落款时间）□缺医师签名□入院记录其他缺陷 _________________*请详细说明□无上述缺陷7. 病程记录 [多选题]□缺首次病程录□首次病程录记录时间超过8小时□首次病程录为非执业医师书写□不合理复制-首程病例特点与入院记录现病史相同□不合理复制-拟诊讨论重复病例特点□不合理复制-同科同种疾病拟诊讨论内容相同□不合理复制-二次以上病程记录完全相同□入院48小时内未完成主治或主治以上医师首次查房□入院72小时内未完成科主任或副高及以上医师首次查房□病危病重患者缺3天内上级医师查房记录□病情稳定患者缺5天内上级医师查房记录□缺转科记录（包括出科、入科）□缺阶段小结（超30天）□缺疑难病例讨论记录（非计划再入院、非计划再手术患者、病危）□缺死亡病例讨论记录□病程记录其他缺陷（除外输血、抢救、术后首程记录） _________________*□无上述缺陷8. 抢救记录 [多选题]□此患者无抢救情况发生□缺抢救记录□未在抢救结束后6小时内补记抢救记录□抢救记录时间未具体到分钟□抢救记录缺陷-未记录病情变化情况□抢救记录缺陷-未记录抢救时间及措施□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员姓名□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员职称□抢救记录其他缺陷 _________________*□无上述缺陷9. 手术相关记录 [多选题]□此患者未进行手术□缺术前讨论（抢救生命的急诊手术除外）□术者（主刀）未参加讨论□择期手术术前讨论未在术前72小时内完成□4级手术或4级操作未进行由科主任（或副主任）主持的全科讨论□术前讨论记录不规范 _________________*请说明□非计划再手术、疑难复杂病例未进行全院讨论□缺特殊、重大、新手术医务处(科)审批报告单□缺院外专家会诊或外请专家手术医务处(科)审批报告单□缺术前小结（可与术前讨论合并）□缺手术同意书□缺麻醉同意书□缺手术安全核查表□缺麻醉术前访视或术后访视□缺手术风险评估单□缺手术护理记录单（巡回单、手术器械清点记录）□缺麻醉记录单□缺手术记录□手术记录未在术后24小时内完成（落款或记录时间）□缺术后首次病程录□缺手术医嘱□上述记录单有，但记录不规范 _________________*请说明□无上述缺陷10. 有创操作记录 [多选题]□此患者未进行有创操作（包括治疗和诊断性操作）□缺有创操作知情同意书□缺麻醉同意书□缺操作记录单（病程记录中无操作记录）□无上述缺陷11. 植入物相关记录 [多选题]□此患者无植入物□缺植入性医疗器械知情同意书□知情同意书填写不规范□缺植入物条形码（合格证）□植入物条形码不全或与医嘱计费不符□手术记录或病程记录中未记录植入物种类、数量等情况□植入物记录其他不规范情况 _________________请详细说明□无上述缺陷12. 临床用血记录 [多选题]□此患者未输血□缺输血病程记录□输血病程记录不规范（输注成分、输血量、血型、过程、有无不良反应）□缺输血知情同意书□缺输血评估单等□未做输血前检查（包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV）或缺报告单□无上述缺陷13. 细菌培养记录 [多选题]□该患者未做细菌培养□有医嘱缺细菌培养报告单□有细菌培养报告单，病程记录中无相应记录，或异常结果未分析□其他缺陷 _________________请详细说明□无上述缺陷14. 抗菌药物使用记录 [多选题]□该患者未使用抗菌药物□抗菌药物使用医嘱不完整或缺失□抗菌药物使用理由及使用情况未在病程记录中体现□抗菌药物使用理由或使用情况记录不规范，仅描述为抗炎、抗感染□无上述缺陷15. CT/MRI检查记录 [多选题]□该患者未做CT/MRI检查□有医嘱，缺CT/MRI报告单□有CT/MRI报告单，病程记录中无记录，或异常结果未分析□无上述缺陷16. 病理检查记录 [多选题]□该患者未做病理检查□有医嘱，缺病理报告单□有病理报告单，检查结果在病程中未体现，或异常结果未分析（出院后发的报告单除外）□手术记录或操作记录中未记录取材情况□无上述缺陷17. 恶性肿瘤化学治疗情况 [多选题]□该患者未进行化学治疗□化疗医嘱欠完整□化疗情况（包括药物类型、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺化疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷18. 恶性肿瘤放射治疗 [多选题]□该患者未进行放射治疗□放射治疗医嘱（或治疗单）欠完整□放射治疗情况（包括放射范围、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺放射治疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷19. 是否规范签署知情同意书 [多选题]□具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，缺授权委托书□知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致□任一医疗知情同意书缺患方签名□任一医疗知情同意书缺医方签名□医疗知情同意书填写不完整（除签名外） _________________*请详细说明□无上述缺陷20. 病历归档完整性和乙丙级病历条款情况 [多选题]□缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）□病危(重)患者缺病危(重)通知单□有会诊记录缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）□医嘱单缺签名□死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联□死亡病历中患者死亡时间不一致□产科病历中缺新生儿脚印和母亲右手拇指印□产科病历中新生儿性别错误□涂改、伪造病历内容□无上述缺陷。
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医疗机构应是否抢夺病历
医疗机构应是否窃取病历
病历编号制度
医疗机构是否建立门（急）诊病历编号制度
门（急）诊病 历要求
标注页码 保管
病历送达 病历编号制度
门（急）诊病历是否标注页码
没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历是否由患 者负责保管 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历医疗机构是否 负责保管 在患者每次诊疗活动结束后，医疗机构是否在24小时内收回其门（急）诊 病历 医疗机构是否在门（急）诊患者的检查结果出具后24小时内归入门（急） 诊病历档案
标注页码
住院病历是否标注页码
住院病历要求
保管
医疗机构是否负责保管住院病历 在患者住院期间，其住院病历是否由所在病区负责集中统一保管 病区是否在收到住院患者的检查结果后24小时内归入住院病历
评定 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进
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检查大类 检查中类 检查小类
病例管理检查表
检查内容
合理缺项
病历管理制度 设置部门人员
医疗机构是否建立病历管理制度
医疗机构是否设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病 历和病案的保存与管理工作
医疗机构应是否涂改病历
基本要求
严禁行为
医疗机构应是否伪造病历 医疗机构应是否隐匿病历 医疗机构应是否销毁病历
复印复制病历 要求
医疗机构是否给申请人复印或者复制门（急）诊病历 医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的住院志（即入院记录）
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的体温单
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的医嘱单
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的化验单（检验报告）
复印复制内容
合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进
要求死亡患者近亲属提供材 受理死亡患者近亲属申请时，是否要求申请人提供患者近亲属的有效身份
料
证明
受理死亡患者近亲属申请时，是否要求申请人提供申请人是死亡患者近亲
属的法定证明材料
要求死亡患者近亲属代理人 受理死亡患者近亲属代理人申请时，是否要求申请人提供患者死亡证明
提供材料
受理死亡患者近亲属代理人申请时，是否要求申请人提供死亡患者近亲属
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的护理记录
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的出院记录
-
合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进
法律另有规定的除外） 受理保险机构申请时，是否要求保险机构提供承办人员的有效身份证明
要求保险机构提供材料
（合同或者法律另有规定的除外） 受理保险机构申请时，是否要求保险机构提供患者本人或者其代理人同意
的法定证明材料（合同或者法律另有规定的除外） 受理保险机构申请时，是否要求保险机构提供死亡患者近亲属或者其代理
的有效身份证明
合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进 合格/需改进
因科研需要查阅病历的，是否经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅
查阅病历要求
科研需要查阅病历
因科研需要查阅病历的，阅后是否立即归还 因科研需要查阅病历的，是否泄露患者隐私
因教学需要查阅病历的，是否经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅
教学需要查阅病历
因教学需要查阅病历的，阅后是否立即归还
因教学需要查阅病历的，泄露患者隐私
受理患者本人申请时，是否要求申请人提供其有效身份证明
受理患者代理人申请时，是否要求申请人提供患者的有效身份证明
复印复制病历 要求
要求患者代理人提供材料
受理患者代理人申请时，是否要求申请人提供患者代理人的有效身份证明
受理患者代理人申请时，是否要求申请人提供申请人与患者代理关系的法 定证明材料
受理死亡患者近亲属申请时，是否要求申请人提供患者死亡证明
门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日是否满15年
在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，医疗机构是 否指定专人送达患者就诊科室 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，患者同时在 多科室就诊的，医疗机构是否指定专人送达后续就诊科室
医疗机构是否建立住院病历编号制度
处罚
住院病历要求
保管
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住院病历在患者出院后是否设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中 统一保管
合格/需改进
第 1 页，共 5 页
住院病历要求
保管 其他机构查阅病历 其他个人查阅病历
住院病历因需要带离病区时，是否由病区指定专门人员负责携带和保管
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他 机构是否擅自查阅该患者的病历 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他 个人是否擅自查阅该患者的病历
人同意的法定证明材料（合同或者法律另有规定的除外）
医疗机构是否在公安机关出具采集证据的法定证明情况下予以协助 协助公安机关采集证据要求 医疗机构是否在公安机关出具采集证据的执行公务人员的有效身份证明的
情况下予以协助
协助司法机采集证据要求
医疗机构是否在司法机关未出具采集证据的法定证明的情况下予以协助
医疗机构是否在司法机关未出具执行公务人员的有效身份证明的情况下予 以协助
申请人资格
专人负责受理申请 要求患者本人提供材料
医疗机构是否受理患者本人或其代理人复印或者复制病历资料的申请
医疗机构是否受理死亡患者近亲属或其代理人复印或者复制病历资料的申 请
医疗机构是否受理保险机构复印或者复制病历资料的申请
医疗机构是否安排负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责 受理复印或者复制病历资料的申请
复印复制病历 要求
封存病历要求 封存病历复印
件要求
提供时限 送达指定地点复印复制
申请人在场复印复制 复印复制后核对
复印复制后加盖印记 按规定收费
患者或者其代理人在场 保管人员
患者或者其代理人在场 保管人员
第 3 页，共 5 页
医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，是否在医务人员按规定时限 完成病历后予以提供 医疗机构是否通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病 区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的医学影像检查资料
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的特殊检查（治疗）同意 书 医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的手术同意书
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的手术记录单
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的麻醉记录单
医疗机构是否给申请人复印或者复制住院病历中的病理报告
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受理死亡患者近亲属代理人申请时，是否要求申请人提供死亡患者近亲属
代理人的有效身是否要求申请人提供死亡患者与其近
提供材料
亲属关系的法定证明材料 受理死亡患者近亲属代理人申请时，是否要求申请人提供申请人与死亡患
者近亲属代理关系的法定证明材料 受理保险机构申请时，是否要求保险机构提供保险合同复印件（合同或者
医疗机构是否在申请人未在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料是否经申请人核对
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构是否加盖证明印 记
医疗机构复印或者复制病历资料，是否按照规定收取工本费
发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 （兼）职人员是否在患者或者其代理人未在场的情况下封存病历 封存的病历是否由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职 人员保管 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 （兼）职人员是否在患者或者其代理人未在场的情况下封存病历复印件 封存的病历复印件是否由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 （兼）职人员保管