查房消化性溃疡护理查房
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期居住史，否认役水源接触史，否认工业中毒、放射性物 质接触史，烟已戒，偶尔饮酒 • 家族史：父母去世，死因不详，1个姐姐，有“胃癌”病 史 • 婚育史：26岁结婚，育1女，夫妻关系和睦，均健康。 • 既往史：10余年前在嘉兴武警医院腰椎间盘突出手术治疗 ，过程顺利。 • 主诉：反复上腹痛15年，再发伴黑便8小时
1.99mmol/L，GLU 17.2mmol/L.
2021/3/7
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8
大便常规
2021/3/7
Βιβλιοθήκη Baidu
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9
治疗
• 1）内科护理常规，一级护理，心电监护，吸氧， 全流饮食
• 2）抑酸护胃，益气养阴，止血补液等对症支持 治疗
• 3）完善辅检，根据病情调整治疗
2021/3/7
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2021/3/7
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4
入院诊断
• 初步诊断：上消化道出血
•
消化性溃疡
• 修正诊断：十二指肠球部溃疡伴出血
•
慢性浅表性胃炎
•
幽门螺旋杆菌感染
2021/3/7
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5
现病史
• 09-14 患者17:00由急诊送入我科，入科时查体： 神清，精神软，轻度贫血貌，腹平软，未见肠型 及蠕动波，肌紧张，无明显压痛及反跳痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音4次/分。T36.8℃，HR74次/ 分，R19次/分,BP108/74mmhg。医嘱予一级护理， 吸氧，心电监护，全流饮食，抑酸护胃，益气养
2021/3/7
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3
简要病情
• 简要病情：患者15年前在家中无明显诱因下出现上腹部持 续性胀痛，至余杭当地医院就诊，胃镜提示胃溃疡，服用 雷尼替丁后好转，此后反复发作，8小时前在家中无明显 诱因下上述症状再发，随即解柏油样便3次，500g，伴头 晕冷汗，昏厥一次，持续数秒后自行恢复，伴恶心呕吐， 吐出胃内容物50ml，为放射性呕吐，无咖啡样液体及血凝 块，遂至我院急诊就诊，予抑酸护胃，止血，补液等治疗， 为求进一步治疗，急诊拟“上消化道出血”收住入院。
平时遇事能与家人商量，遵医行为一般，基本能配合医务 工作，近期无重大事件。 • 价值信仰型态：无宗教信仰
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13
护理问题
• 1疼痛：腹痛-与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有 关
• 2活动无耐力-与腹痛有关 • 3营养失调：低于机体需要量-与疼痛致摄入量减少及消化
吸收障碍有关 • 4排便异常-与消化道出血有关 • 5焦虑-与黑便及担心疾病预后有关 • 6潜在并发症-有消化道出血，穿孔的危险
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14
护理措施
1问题：疼痛：腹痛-与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反 应有关
• 措施：①评估患者疼痛程度、规律、特点及对疼痛耐受力， 鼓励患者积极表达。
• 生化常规：K 4.33mmol/L,NA144.3mmol/L, CA 2.17mmol/L，GLU 9.56mmol/L.
• 大便常规：黑色、柏油样、（++++） • 下午复查：血常规+超敏CRP：NE%68.6%，HGB 92g/L，
PLT 126*10^9/L，WBC 5.1*10^9/L，RBC 2.85*10^12/L。 • 生化常规：K 3.72mmol/L,NA139.6mmol/L, CA
阴，止血补液等对症支持治疗。
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现病史
• 09-15 患者诉解黑便2次，300g，不成形，略感头 晕乏力，无恶心呕吐，腹痛较前好转，心电监护 提示生命体征平稳，医嘱予停全流改半流饮食。
• 09-16 患者大便未解，仍感头晕乏力，病情稳定 ，医嘱予停心电监护，改二级护理，胃镜提示： 十二指肠球部溃疡 慢性浅表性胃炎，呼气试验提 示：幽门螺旋杆菌感染。
• 角色关系型态：患者家庭关系和睦，住院期间基本能适应 病人角色。遇事情能与医护人员沟通，护患关系良好。
• 健康认知-健康管理型态：患者平素体质一般，对自身健 康不够重视，对自身疾病认识不全，烟已戒，啤酒一天一 瓶，否认糖尿病，肝炎，结核等传染病史，否认外伤，有 腰椎间盘手术史，无中毒史，否认药物及食物过敏史，无 输血史。
• 认知-感觉型态：患者个性随和，听力，视力及嗅觉情况 均正常。有问题能及时主动寻求该疾病相关知识，但对该 疾病的相关宣教内容及术后预防知识能接受。
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十一种健康功能形态
• 自我感知-自我概念型态：患者对自身疾病不了解，入院 后对身体状况担心，情绪有所波动，对医院环境不甚了解， 但对其宣教内容能很好接受。配合治疗，并对现阶段治疗 表示满意。
2021/3/7
护理查房
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1
查房目标
• 熟悉护理查房的流程 • 掌握消化性溃疡的临床表现、特点及治疗 • 熟悉消化性溃疡的中医分类及临床表现 • 掌握消化性溃疡各期的饮食指导
2021/3/7
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2
一般资料
• 一般资料：···，男，53岁，小学文化，已婚 • 个人史：生于···，性格开朗，家庭关系良好，否认外地长
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十一种健康功能型态
• 营养-代谢型态：患者平素胃纳佳，饮食规律，一日三餐 以米饭为主，一餐2-3两米饭，荤素搭配，发育正常，营 养中等。入院后流质饮食逐渐过渡到软食。
• 性-生殖型态：患者适龄结婚，夫妻和睦，育有一女。 • 应对应激耐受型态：患者个性随和易相处，家庭关系和睦，
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十一种健康功能形态
• 排泄型态：患者平素两便调和，小便每日4-5次，每次量 300-500ml ，色清，平日大便1天1次，成形，色黄，无定 时排便习惯，无出汗异常。患者因消化性溃疡伴出血，现 解黑色便。
• 活动-运动型态：平时生活自理，入院后以卧床休息为主 。
• 睡眠-休息型态：患者平时睡眠可，无多梦易醒现象。入 院后因环境改变，且担心疾病康复情况，睡眠质量也随之 改变。
• 09-17至今患者无恶心呕吐发生，大便颜色逐渐转 黄，大便常规：棕黄色、软便、隐血（+），腹痛 、乏力较前好转。其中9-18停半流改软食。
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辅助检查
• 09-14 血常规+超敏CRP：NE%85.4%，HGB 121g/L， PLT 163*10^9/L，WBC 16.0*10^9/L，RBC 3.87*10^12/L。
1.99mmol/L，GLU 17.2mmol/L.
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大便常规
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9
治疗
• 1）内科护理常规，一级护理，心电监护，吸氧， 全流饮食
• 2）抑酸护胃，益气养阴，止血补液等对症支持 治疗
• 3）完善辅检，根据病情调整治疗
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入院诊断
• 初步诊断：上消化道出血
•
消化性溃疡
• 修正诊断：十二指肠球部溃疡伴出血
•
慢性浅表性胃炎
•
幽门螺旋杆菌感染
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现病史
• 09-14 患者17:00由急诊送入我科，入科时查体： 神清，精神软，轻度贫血貌，腹平软，未见肠型 及蠕动波，肌紧张，无明显压痛及反跳痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音4次/分。T36.8℃，HR74次/ 分，R19次/分,BP108/74mmhg。医嘱予一级护理， 吸氧，心电监护，全流饮食，抑酸护胃，益气养
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简要病情
• 简要病情：患者15年前在家中无明显诱因下出现上腹部持 续性胀痛，至余杭当地医院就诊，胃镜提示胃溃疡，服用 雷尼替丁后好转，此后反复发作，8小时前在家中无明显 诱因下上述症状再发，随即解柏油样便3次，500g，伴头 晕冷汗，昏厥一次，持续数秒后自行恢复，伴恶心呕吐， 吐出胃内容物50ml，为放射性呕吐，无咖啡样液体及血凝 块，遂至我院急诊就诊，予抑酸护胃，止血，补液等治疗， 为求进一步治疗，急诊拟“上消化道出血”收住入院。
平时遇事能与家人商量，遵医行为一般，基本能配合医务 工作，近期无重大事件。 • 价值信仰型态：无宗教信仰
2021/3/7
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护理问题
• 1疼痛：腹痛-与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有 关
• 2活动无耐力-与腹痛有关 • 3营养失调：低于机体需要量-与疼痛致摄入量减少及消化
吸收障碍有关 • 4排便异常-与消化道出血有关 • 5焦虑-与黑便及担心疾病预后有关 • 6潜在并发症-有消化道出血，穿孔的危险
2021/3/7
CHENLI
14
护理措施
1问题：疼痛：腹痛-与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反 应有关
• 措施：①评估患者疼痛程度、规律、特点及对疼痛耐受力， 鼓励患者积极表达。
• 生化常规：K 4.33mmol/L,NA144.3mmol/L, CA 2.17mmol/L，GLU 9.56mmol/L.
• 大便常规：黑色、柏油样、（++++） • 下午复查：血常规+超敏CRP：NE%68.6%，HGB 92g/L，
PLT 126*10^9/L，WBC 5.1*10^9/L，RBC 2.85*10^12/L。 • 生化常规：K 3.72mmol/L,NA139.6mmol/L, CA
阴，止血补液等对症支持治疗。
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6
现病史
• 09-15 患者诉解黑便2次，300g，不成形，略感头 晕乏力，无恶心呕吐，腹痛较前好转，心电监护 提示生命体征平稳，医嘱予停全流改半流饮食。
• 09-16 患者大便未解，仍感头晕乏力，病情稳定 ，医嘱予停心电监护，改二级护理，胃镜提示： 十二指肠球部溃疡 慢性浅表性胃炎，呼气试验提 示：幽门螺旋杆菌感染。
• 角色关系型态：患者家庭关系和睦，住院期间基本能适应 病人角色。遇事情能与医护人员沟通，护患关系良好。
• 健康认知-健康管理型态：患者平素体质一般，对自身健 康不够重视，对自身疾病认识不全，烟已戒，啤酒一天一 瓶，否认糖尿病，肝炎，结核等传染病史，否认外伤，有 腰椎间盘手术史，无中毒史，否认药物及食物过敏史，无 输血史。
• 认知-感觉型态：患者个性随和，听力，视力及嗅觉情况 均正常。有问题能及时主动寻求该疾病相关知识，但对该 疾病的相关宣教内容及术后预防知识能接受。
2021/3/7
CHENLI
11
十一种健康功能形态
• 自我感知-自我概念型态：患者对自身疾病不了解，入院 后对身体状况担心，情绪有所波动，对医院环境不甚了解， 但对其宣教内容能很好接受。配合治疗，并对现阶段治疗 表示满意。
2021/3/7
护理查房
CHENLI
1
查房目标
• 熟悉护理查房的流程 • 掌握消化性溃疡的临床表现、特点及治疗 • 熟悉消化性溃疡的中医分类及临床表现 • 掌握消化性溃疡各期的饮食指导
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2
一般资料
• 一般资料：···，男，53岁，小学文化，已婚 • 个人史：生于···，性格开朗，家庭关系良好，否认外地长
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CHENLI
12
十一种健康功能型态
• 营养-代谢型态：患者平素胃纳佳，饮食规律，一日三餐 以米饭为主，一餐2-3两米饭，荤素搭配，发育正常，营 养中等。入院后流质饮食逐渐过渡到软食。
• 性-生殖型态：患者适龄结婚，夫妻和睦，育有一女。 • 应对应激耐受型态：患者个性随和易相处，家庭关系和睦，
10
十一种健康功能形态
• 排泄型态：患者平素两便调和，小便每日4-5次，每次量 300-500ml ，色清，平日大便1天1次，成形，色黄，无定 时排便习惯，无出汗异常。患者因消化性溃疡伴出血，现 解黑色便。
• 活动-运动型态：平时生活自理，入院后以卧床休息为主 。
• 睡眠-休息型态：患者平时睡眠可，无多梦易醒现象。入 院后因环境改变，且担心疾病康复情况，睡眠质量也随之 改变。
• 09-17至今患者无恶心呕吐发生，大便颜色逐渐转 黄，大便常规：棕黄色、软便、隐血（+），腹痛 、乏力较前好转。其中9-18停半流改软食。
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CHENLI
7
辅助检查
• 09-14 血常规+超敏CRP：NE%85.4%，HGB 121g/L， PLT 163*10^9/L，WBC 16.0*10^9/L，RBC 3.87*10^12/L。