心理创伤

折翼与展翅
新竹师院林维芬
壹心理创伤
壹、心理创伤的定义
根据American Psychiatric Association所发行的「Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders-IV-TR」(简称DSM-IV-TR) (2000)对创伤的定义是：「个体经历了一种或多种超过其生活经验范围之事件，这些事件包含严重身体伤害之实际发生或威胁性，或威胁到自己身体的完整性；或目睹他人死亡或身体伤害的实际发生或威胁性，而对该事件产生强烈的负向情绪反应，例如强烈的害怕、无助感或强烈的感受。

」。

陈家雯(民92) 则分别从认知与情绪的角度来定义心理创伤，她认为「心理创伤」有以下两种定义：一、认知上的定义：个体在经历创伤事件后，很难对创伤事件及其结果赋予意义，亦难以将该创伤经验整合到自己的生活经验中，因而对创伤事件及其结果感到困惑，最后在其生活适应功能上产生失控感。

二、情绪上的定义：个体在经历一件突发的、未预期的以及强烈的外界事件后，会产生强烈的负向情绪反应，该情绪反应会严重破坏个体因应及防卫的运作，使个体处于无助状态。

以下就陈家雯的)
一、认知上的定义：
认知上的定义，Dayton（2000）研究指出创伤受害者再遭遇创伤经验时会出现三个以下认知上的反应，第一为「难以理解事件」，创伤受害者很难对创伤事件及其结果赋予意义，亦难以将该创伤经验整合到自己的生活经验中；第二为「疏离感」，创伤受害者对创伤事件及其结果感到困惑；第三为「失控感」，创伤受害者对创伤事件及其结果感到难以接受。

当一个人为了因应威胁环境会试着将创伤经验整合至过去的生活经验中，所以与创伤事件相关的记忆会不停进入个人脑海中，使个人是无法去理解、分类并整合创伤经验(第一个反应—难以理解事件)；但在个人还无法成功整合创伤经验时，每一次的闯入反应都会带给个人巨大的负向情绪(第二个反应—不确定性)，因此，个人会出现疏离逃避或抑制性的反应（避免想到任何与创伤事件有关的线索），以逃避可能出现的负向情绪。

当个人处于难以理解的状态和疏离逃避反应的中时，会耗用大量的心理资源来因应环境，造成个人无法适当辨认环境中的有害刺激及无害刺激，所以对环境中许多线索都有高度敏感性，因为个人必须确保当环境再度出现变化时，自己能及时做出保护个人的有利反应，避
免自己受到更大伤害，因此会出现第三种反应--失控反应。

这三种创伤后认知上的反应，若适当运作，会具有协助个人生存和适应的功能，可以保护个人不再受到更大伤害或遭受情绪上巨大痛苦，又使个人有机会理解、分类并整合创伤经验，顺利走过这些经验，然而，当认知功能无法适当运作，这三种认知反应持续的时间过久，强度过强时，就会造成个人发展上的问题，如：忧郁、自杀、药物滥用、人际暴力等「创伤后压力症候群（Posttraumatic Stress Disorder）」(陈家雯，民92)。

二、情绪上的定义：
从情绪的角度看来「心理创伤」，Terr（1985）定义心理创伤为「心理创伤是一种紧跟着一个突发的、未预期的以及强烈的外界事件的情绪反应，而这强烈的情绪反应会严重破坏个体因应及防卫的运作，使之暂时性的处于无助状态」。

但是，这种在创伤事件刚发生时随之而来的、观察得到的强烈情绪不一定会一直维持在高强度的状态」(引自陈嘉雯，民92)。

陈家雯(民92)认为创伤包括长期的和使人难受的「对创伤事件的预期反应」。

他把儿童期创伤分为第一型创伤和第二型创伤两类。

「第一型创伤」为单次发生的创伤事件，且事件的发生是突然而无预期的，例如单次性侵害事件。

这一型创伤受害者之创伤后反应特色为重复的对创伤事件进行认知再评估，试图对未符号化的讯息不断进行符号化，再对已符号化的讯息继续进行意义化，其最终目的的是希望整整新的生命经验。

因此，在正常情况下，此型受创者对于创伤事件的记忆通常比较完整、仔细且印象深刻。

因此个人的负向情绪反应也比较强烈。

「第二型创伤」指的是重复发生的创伤事件，而事件的发生经常是可预期的，例如长期儿童虐待。

这样的事件在第一次发生时会造成强烈的负向情绪反应，但在事件一再重复而导致了一种可预期的感觉时，个体会因无法因应不断重复创伤事件而启动了保护自我功能的的防卫机转，随着时间过去，受创伤的个体，虽然内心痛苦未必消失，但表面上可观察到的情绪会逐渐变得麻木、压抑，不再像事件第一次发生时那么强烈，所以表面上看得到的强烈情绪只是第一次创伤事件发生后的结果，后续重复发生之创伤事件带来的可以看得到的情绪强度会减弱，所以此型受创者较常出现初无助的情绪状态，例如合理化、否认、压抑、解离、退化及自我催眠等反应(陈家雯，民92)。

因此从情绪的角度来看，「表面上看得到的强烈情绪」并不是构成心理创伤的首要要件，而应将重点放在个体内在的长期性的情绪反应。

由此可知，心理创伤是一种复杂的、强烈的内在负向情绪反应，不一定会被个体意识到，或直接表现出来，这样的情绪反应会
使个体处于一种无助、疏离的状态，阻碍个体因应环境的功能，进而导致个体在情绪、人际关系及行为上产生很大的问题。

贰、创伤事件的定义与形成过程
创伤事件的定义
DSM-IV-TR（2000）将创伤事件界定为（1）个人曾经验到、目击到或被迫面对一种或多种事件，这些事件牵涉到实际发生而构成死亡或严重身体伤害。

例如被暴力攻击、或对个体构成死亡或严重身体伤害或身体完整性的威胁，例如孩子被恐吓；（2）该事件会使个体产生强烈的反应，例如强烈的害怕、无助感、或恐怖感受。

对于创伤事件的界定着重于个体主观的经验，而且创伤事件不一定指现依次的发生或强烈的重大事件，可能是重复发生的生活事件，但对心理的影响却随着时间慢慢累积到一定的强度而形成心理创伤或创伤后压力症候群。

，
创伤形成过程
陈家雯(民92)以Khan（1996）的「积聚性创伤」（cumulative trauma）概念。

’’、「讯息处理论」和「人类需求论」来说明心理创伤形成的过程(Khan，1996)。

「积聚型创伤」（cumulative trauma）
「积聚型创伤」（cumulative trauma）意指「重复发生而具伤害性的事件，所造成的对重要他人（如：父、母）的信任逐渐瓦解的情况」。

「积聚性创伤」通常指在儿童发展过程中（从婴儿到青少年），这些具伤害性的事件无法得到有效的解决时，它会随着时间和发展历程无影无声的累积就形成创伤。

以Anna Freud的话来说，就是「这些细微的伤害被加诸于孩子身上，它的结果会在未来显现」。

由此可知，照顾者长期无法满足个体需求，无法协助个体抵抗及处理外在环境带来的威胁时，个体经验到对照顾者及重要他人的信任逐渐瓦解的状况，日积月累之后，形成心理创伤，例如：长期受虐的儿童(陈家雯，民92)。

「讯息处理论」
讯息处理论将人视为一个讯息处理系统，且将焦点放在系统内的结构和运作，以了解这些结构和其间的连结运作如何针对讯息加以选择、转换、译码、储存、提取、产生新讯息及行为。

讯息从感觉器官进入之后，经过过滤、选择、注意等机制，进入短期记忆，再经过强化和理解式复述，进入长期记忆。

该理论认为情绪反应可以直接引导个人注意到显著的外在刺激，意即情绪反应可以直接决定「个人针对引起情绪激动之外在事件的讯息处理的程度」。

因此，创伤事件可能一
开始是小事件，未到达讯息处理的阈限，所以不被个人接收及处理，但创伤事件重复发生，一次一次累积之后，情绪反应增加，吸引个人注意到创伤事件的讯息，并加以处理，但创伤事件接踵而来，占据讯息处理系统的运作空间，个人来不及处理大量讯息，亦无法成功将这些讯息符号化、意义化，内在情绪依旧处于强烈负向状态，而形成心理创伤(陈家雯，民92)。

「人类需求论」
Rosenbloom et al.（1999）认为创伤改变了个人对人类五个基本类型的需求中的一个或多个核心信念，这五个基本需求分别是安全、信任、控制、尊重和亲密。

对自己和对那些与我们亲近的人，我们这五个需求都需要最低限度的满足，当我们不能满足所需，就会开始经验到痛苦。

如果个人经验到痛苦的创伤后反应，这可能代表他对这五个需求中的一个或多个需求的想法改变了，他可能不再觉得安全或可以信任，他可能感觉到失控、没有价值感或孤独。

如果个人有这些感觉，他的创伤经验可能瓦解了他关于这些需求的信念(陈家雯，民92)。

从「积聚性创伤」、「讯息处理取向」及「人类需求论」的观点可知，创伤事件不一定是强烈而冲击的重大事件，可能是重复发生的生活事件，其对心理的影响随着时间慢慢累积到一定强度，个体因长期无法满足其需求，且无法抵抗及处理外在环境带来的威胁时，个体开始经验到对外界的不信信任及恐惧，日积月累之后，则形成心理创伤。

综上所述，本研究将「心理创伤」定义为「某事件发生后，个人产生认知功能障碍及内在强烈负向情绪，这两者之间会互相影响。

在认知上，个人对该事件印象深刻，但却无法顺利完成事件的符号化及意义化的过程，因而破坏个体因应环境的生活适应功能。

在情绪上，个人出现内在强烈负向情绪，却不一定会意识到这些情绪，或将情绪直接表现出来。

由于本研究着重在了解心理创伤的影响，故将重点放在个人的主观经验上，不特别强调客观事件，因此将个体认为引发其心理创伤的事物均定义为「创伤事件」。

贰儿童期性伤创害之发展历程与理论
壹、性侵害事件对儿童的意义
「儿童期性侵害」之定义
「性侵害受害儿童」（sexual abused child）即遭受性侵害事件之儿童。

「儿童期性侵害」（childhood sexual abuse）与「儿童期性侵害」（childhood sexual aggression）意义上皆是指儿童遭受性的伤害的两个名词。

本研究选用「性侵害」一词来描述之。

「儿童期性侵害」之定义，最常引用Finkelhor（1979）的定义：若有任何非出于自愿之性接触发生于（1）12岁以下的小孩与长其5岁者间，或（2）13岁或更长的青少年与大其至少10岁之成年人之间，则便将此行为称为儿童期性虐待。

Gil（1998）更进一步指出，这些对于未成年者施以的性活动包含「实际的接触」如抚弄性器或口交，以及「从旁的接触」如拍摄色情录像带两种。

陈若璋（民89）认为「儿童期性侵害」是儿童与成人间包括身体与非身体间的性接触，而施暴者最常使用的方式往往是引诱和欺骗以达到控制儿童的目的；这些加诸于儿童身上任何与性有关的行为，其间并不一定涉及暴力的使用。

黄翠纹（民87）考虑儿童认知到性活动与否，指出性侵害行为包括：（1）不论参与者年龄为何，只要是有使用暴力或是威胁要使用暴力让儿童认知到性活动之接触；（2）不管儿童是否认知到成人施加于其身上的性行为，只要是成人加诸于其身上的性活动皆属之；以及（3）如果在年龄、身材和发展上不相称而使儿童无法表达其意愿时，则青少年施加在一个比他年幼的儿童或是力气与其不相当的人身上之接触，也可能构成性侵害。

性侵害的行为可分为性侵入、性接触，或是没有接触的性（黄翠纹，民87）。

性侵害的类型可分为「家庭内」的性侵害与「家庭外」的性侵害两种：前者为俗称的「乱伦」（incest）是指发生在家庭成员间的性侵害事件，包括直系血亲如祖父母、父母、寄养父母、继父母等的乱伦，以及旁系血亲如叔伯或兄弟姐妹的乱伦事件。

而家庭外的性侵害则指加害者为非家庭成员，如陌生人、邻居、朋友或师长等（林维芬，民92）。

Gil（1998）亦指出，发生在家庭内的性侵害情形，更可能出现对儿童在性方面的剥削如卖淫或色情录像带等。

而从上述儿童性侵害之意义，可发现加害者往往藉由一些手段诱骗儿童来满足个人性欲望，无论是直接或间接的方式，或其间涉及暴力与否，都已忽视儿童的意愿与基本人权，且加害者通常就是最有机会出现在儿童身边、与儿童关系亲近的长辈或年纪较大的同辈。

由年纪较长于儿童者诱发或要挟儿童从事性活动得逞，在大部分情况下儿童都是非自愿地被迫进行，这些儿童发展阶段上未能理解之性活动，除了可能带来身体上的不适或伤痛外，更让无力抵抗的儿童对加害者或与加害者身心特质相似者产生恐惧感，甚至对自己的能力感到质疑；少部分受害者儿童出于对加害者的信任，误以为性活动是自己和嘉害者间爱的表现，因而渴望藉由性活动得到加害者的关心与爱意，混淆了正常人际关互动下的关系发展。

无论受害儿童是否了解到性活动的意义，提早接触性活动又缺乏加害者在关念上适当的教导，对受害儿童发展都是负面的加分。

贰、儿童期性创伤的发展历程
儿童期性侵害经验若未得适当的协助与辅导，该经验会经由「创伤性发展阶段与历程」（Trauma Development Stage ）形成性创伤，Veltkamp 与Miller （1994）曾以性创伤发展模式说明儿童期性创伤的发展历程。

图2--1说明了儿童期性创伤发展阶段与历程。

第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段
图
2--1、儿童期性创伤发展阶段与历程（Veltkamp & Miller, 1994; 林维芬，民92） 参、 性创伤动力论
Finkelhor 和Browne （1985）认为「性侵害受害事件扭转了儿童对于世界的认知和情绪架构，也借着扭转儿童的自我概念、世界观还有感情世界，造成对儿童的伤害。

」（p.531）同时以「创伤后的性征化」、「污名化」、「背叛感」、「无力感」等四个因素，来说明儿童性侵害的心理动力（Friedrich,1995）。

1、创伤后的性征化：性侵害受害事件让儿童提早经验到性，也提早知道性的相关知
识而产生「创伤后的性征化」的现象，实时的影响例如对性及身体过度好奇、在公众面前手淫、认同异性或回避异性等，受害儿童在发展上会较其它儿童更形成熟、更具性别意识；长期的影响包含对性感到焦虑或罪恶、或性行为中受害影响重现（flashback）等，损害到健全的性功能。

2、背叛感：受害儿童经历到被信任的大人所伤害而有被背叛的感受，这个经验教他
们不要再相信人。

这样的背叛容易导致受害者出现人际关系的困难，表现如难以建立关系、对人产生矛盾的情感，或防卫、多疑而导致不良社交技巧，以及与人互动过程选择易被伤害或剥夺的人际关系。

伴随着背叛而来的愤怒和生气，可能会演变为受害者出现反社会的态度和行为。

Friesen（1985）亦发现父女乱伦的受害者，会出现一种「忠诚」与「被背叛」的两难情境，受害女童挣扎在对父亲的忠诚与被父亲判刑、与对家人的忠诚与背叛家人之间的矛盾冲突，也因此他们对于「爱」与「性」的分野很难厘清、倍感困惑。

3、无力感：在过程中侵犯身体与人格完整的权利，并透过欺骗、施压或暴力，将加
害者的意念加诸于儿童身上，性侵害受害儿童无法做选择与自主的能力时会产生无力感，伴随出现焦虑症状、恐惧症、解离疾患，以及退化等行为。

4、污名化（stigmatization）：是来自他人及社会的评断，受害儿童为了虐待事件自我
指责，将性侵害事件想象成是自己的错而感到羞愧、罪恶、厌恶自己等。

若事件被揭露后，他人可能缺乏对儿童困境的关心或敏锐度，容易说出或做出对受害儿童的自我效能或负面价值造成二度伤害，儿童出现行为低自尊以及自我形象差自我贬低行为、自伤行为或自我毁灭等行为。

Finkelhor和Browne亦在1985年依据此四个性侵害肇因动力发展出四因素创伤后遗症模式，试图在治疗过程中了解性侵害受害儿童影响的原因和动态过程（Friedrichm,1996）。

以下表2-2说明儿童时期遭受性侵害伤害之心理动力与发展危机。

表1 儿童时期遭受性侵害伤害之心理动力
参儿童期性创伤对个体发展上的危机
一、发展上的危机
儿童本身在发展阶段中，就自然会发展出对异性敌对的态度以及存在对性的好奇心（陈建勋，民77）；然而若缺乏正确的知识与态度，对于性方面及人格的发展亦是一种危机。

Mahrer（1988）更指出「在儿童期一旦养成对性的忧惧反应，到了青年前期或青年期，不管使用多少的知识或教育工作，亦无法使他们对性改采健全的态度。

」（引自陈建勋，民77，页130）。

Gil（1998）认为有些情况下儿童遭受性侵害会对也遭受严重的冲击的受害儿童带来极大危机，这些因素包括过程中儿童因无力抵抗而必须忍受加害者对其身体上的暴力或性行为或遭性侵害持续有段长时间而并非仅是单次事件、或被害者加害者熟识或有血缘关系，甚或为非加害者的父母亲无法提供立即且具体的保护措施等，都会造成儿童身心特质在未来发展过程中极易受到伤害。

缺乏自律能力可能是性侵害所致最长远的影响，且可能在不同地方表现出来（Teegen, 1999）。

大部分受虐儿最普遍之立即反应为焦虑，此外性侵害受害事件带给儿童无力感、破灭的身体形象（body-image）之冲击而伴随的失落感，或者被熟识者的加害的背叛感，内心必须承受极大的矛盾与冲突，因而情绪方面可能产生自责、自尊或自我形象低落感、忧郁和害怕的情绪、对权力的混淆、及缺乏对自己和他人的信任感而模糊了人际界线，导致在行为方面出现不适当的社交技巧、破坏行为，或自伤行为等；儿童也因经验到不适合其发展阶段性，而对性提早了解或感到兴趣。

这些影响是呈现连续性的，随着严重程度不同会表现症状（Gil,1998）。

而专家的临床经验也指出儿童期性侵害的伤害可能造成某种精神异常，精神疾病诊断手册第四版（DSM-IV）虽未包括与虐待有关的被害学诊断或分类法，但它提供的相关的原则和经验，包括受害者可能出现「创伤后压力症候」（Post-traumatic Stress Syndrome）、解离症状（Dissociative Disorder）、情绪性疾患（Mood Disorders）、人格疾患（Personality Disorders）以及依附障碍（Attachment Disorder）等（Browne & Finkelhor,1985; 彭淑华等译，民88）。

当个体出现情绪反应过度或因而造成个体适应上的困难时，便需要有效地协调主观情绪经验及行为，使之具有良好的适应（江文慈，民88）。

Lazarus与Lazarus（1994）更是认为情绪的逻辑可以提供心理治疗用来协助情绪困扰与情绪失功能者的知识。

性侵害事件对受害者带来的影响是广泛的、潜在的、深远的。

二、性侵害儿童之身心反应
儿童性侵害已被广泛的研究，虽然遭受研究上方法学的问题而有些争议（Friedrich,1995），不同性侵害方式造成的影响会有所差异，分别表现在立即或长期的生理、情绪及行为反应中。

蔡雅贞（民89）曾提出性侵害受害事件对儿童影响之关系图，研究者再经文献探讨厚对其身体不适应症状部分再细分为身体上的伤害及心因性症状两部分，修改如图2-2；以下从生理及心理两方面来探讨性侵害受害事件后出现症状。

图1 性侵害受害事件对儿童之影响关系图
1、生理层面的影响
（1）身体上的症状：包含身体上的伤害及心因性影响，性侵害受害事件带来实时的身体伤害可能有：阴部肿痛、受创或处女膜裂伤；下体疼痛不敢上厕所；抱怨生殖器官疼痛或搔痒；性病感染；肛门扩大；身上有因外力伤害淤肿或伤痕等（陈若璋，民89），这些身体上的伤害需要医疗的救助。

另外还可能出现睡眠问题如失眠、做恶梦、尿床或遗尿症等反应（Friedrich,1996）1或出现如嗜吃或厌食、食欲不振、肠胃不适、吸吮手指、抱怨肌肉紧张、身体麻木、精神状况差等心因性症状。

这些心因性症状的发生与性受害事件造成心里层面的影响有关。

（2）性方面的问题：Gil（1998）指出遭受性侵害的儿童可能会出现或侵略性的性行为。

Finkelhor（1979）也认为儿童因遭受性侵害的经验使其在性观念上比同一发展阶段的
还子来的早熟，或因着对性过度好奇，常会对玩伴或玩具喃喃自语有关性方面的话题，并且在语言上及行为上出现过多「性」字眼。

此外尚有可能出现的症状包括：过度的自慰、性冷感、性杂交，或是不正确的性观念导致有不合宜对他人的身体接触、故意诱惑成人或儿童的行为等。

2、心理层面的影响：
（1）人格方面的影响：包括自我发展，以及依附等问题、低自尊、很难与人建立或维持关系、人际界线模糊、对于权威及权力的混淆、扭曲的自我概念、缺乏信赖感、缺乏自信等（Friedrich,1996；Gil,1998；Sgroi,1982），因过度使用「合理化」、「小化」（minimization）、压抑、戏剧夸张化（dramatization）等防卫积转（Leister,1987），亦可能出现人格异常（蔡雅贞，民89）。

（2）情绪方面的影响：包括害怕与焦虑、沮丧、生气、敌意、担心、压抑或忧郁、畏惧而导致自杀念头、以及过于警戒等（Friedrich,1996；Gil,1998；Sgroi,1982）。

（3）行为方面的影响：包括退化的行为、出现逃学、离家行为、自毁行为、冲动行为、强迫性的习惯、退缩行为（Gil,1998；Sgroi,1982），不好的社会互动技巧或攻击行为等。

性侵害受害事件在危机事件处理之第二级预防工作中，及是要让受害者接受后续追踪辅导，制止事件对受害者造成心理上过度的伤害。

Paolucci，Genuis与Violato（2001）以后设分析研究发现性侵害受害儿童会出现「创伤后压力疾患」（PTSD）、忧郁、自杀倾向、混乱性关系（sexual promiscuity）、「受害－犯罪循环」（victim-perpetrator cycle），以及学业低成就表现等六项共通影响，而依据Teegen（1999）后设分析研究，亦发现性侵害受害者之临床症状与本身扭曲的自我概念、刻意回避情绪和性的亲密、不适当的因应策略、及不好的身体意识（body awareness）等四个因素有关（Teegen,1999）。

这些结果显示自我概念与情绪及行为三个层面对性侵害受害儿童之影响最为深远。

三、性侵害事件中介因素之影响
（一）影响受害儿童伤害程度之因素
性侵害对受害儿童而言是单一事件，是外加的侵害，也是内心永远的伤痕。

比较起不同的性侵害事件，可以发现到儿童受性侵害的程度呈现连续（）（continuum）的关系。

王秀绒（民90）依性侵害类型中的强暴及生父与女儿间的古典乱伦关系作为连续$浦的两端，介在两端之间随加害者与被害者关系、强制力的使用、家庭的响应、功能不良及。