院感科对重点科室、重点环节、重点人群的医院感染高危因素评估及感
感控监测及报告管理制度
感控监测及报告管理制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染监测规范》《医院感染暴发报告制度》及医院感染监测与报告管理的各项有关规范与制度，特制定本制度。
一、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。
必须按照规定完成医院感染的监测工作。
强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
二、感控科负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作：如重点部门每季度进行环境卫生学监测、目标性监测等。
三、监测内容：（一）感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。
医院感染现患率调查每年开展一次。
（二）其它监测：包括环境卫生学监测等四、医院感染各项监测与报告制度1 、医院应建立有效的切实可行的健康保健相关感染的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
2、强化临床一线医务人员履行健康保健相关医院感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
3、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。
发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
4、医院建立医院感染病例报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。
报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。
一）、医院感染病例及医院感染暴发的监测与上报1、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物检测培养，、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定.治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥50% 。
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文
院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施范文一、前言医院感染管理作为医院质量控制的重要组成部分，直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高医院感染管理质量，确保患者安全，医院应积极开展院感质控工作，加强感染预防与控制，提高医务人员的手卫生依从性，优化科室布局流程，完善感染管理制度，从而降低医院感染发生率。
本文旨在分析院感质控内容，探讨存在问题及原因，并提出相应的整改措施。
二、院感质控内容1. 手卫生管理：检查医务人员的手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，六步洗手法洗手正确率，以及医务人员在接触不同病人时手卫生依从性。
2. 消毒隔离措施：检查科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，以及医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况。
3. 医院感染病例监测与报告：查看医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，以及本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单。
4. 医疗废物管理：检查医疗废物交接登记本，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。
5. 制度建设：检查科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置等制度的制定与执行情况。
三、存在问题及原因分析1. 手卫生管理不到位：部分医务人员手卫生知识掌握不扎实，对六步洗手法操作不熟练，手卫生设施不完善，导致手卫生依从性较低。
2. 消毒隔离措施不严格：科室布局不合理，部分高危患者未采取保护性隔离措施，消毒隔离制度执行不力。
3. 医院感染监测与报告不完善：医院感染病例登记不规范，培训记录不完整，重点环节、重点人群与高危因素的清单未严格落实。
4. 医疗废物管理不规范：医疗废物分类收集、处置不规范，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养不到位。
5. 制度建设不足：感染预防与控制、医院感染病例监测与报告等制度不健全，责任不明确，导致制度执行不力。
四、整改措施1. 加强手卫生管理：开展手卫生知识培训，提高医务人员手卫生意识，完善手卫生设施，提高手卫生依从性。
医院感控风险评估制度
医院感控风险评估制度1、目的：通过有效的感染风险评估，明确影响感控的主要风险因素和优先干预次序，采取有效的干预措施，进行科学防控，降低医院内感染的发生，保障医疗质量安全，特制订本制度。
2、参考文件：3.1《风险管理原则与实施指南》（GB/T24353-2009）3.2《风险管理评估风险评估技术》（GB/T27921-2011）3.3《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医涵〔2019〕480 号）3、内容：3.1定义3.1.1院感风险评估（Risk Assessment）：是指在风险事件发生之后，给全体医院员工、患者、家属、探视者等人员的生命、疾病转归、引起医院内感染等各个方面造成的影响和损失进行量化评估的工作。
3.1..2风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估3 个步骤3.2管理要求：从院科二级两个层面开展感控风险评估。
科室负责病例（病种）感染风险评估，科室风险评估，医疗技术感染风险评估。
院感防保科负责机构风险评估，感染聚集、流行和暴发风险评估，医疗技术感染风险评估。
科室层面的评估结果报院感防保科审核，院感防保科层面的评估结果报医院感染管理委员会审核。
3.3风险评估程序3.3.1 风险识别：通过检查、监测、筛查、数据分析、专家经验等进行风险识别，确认是否存在风险3.3.2 风险分析：通过使用定性、半定量的评估量表法进行风险分析，确定风险的高低。
3.3.3 风险评估方式3.3.3.1 风险评估监测目标：监测重点环节、重点人群及高危因素是规避医院感染暴发风险的重要内容。
明确本院医院感染的重点环节（感染源、感染途经及易感人群）；确认监测的重点人群（手术、早产儿、免疫功能低下、糖尿病、化疗、癌症、抗菌药物大量应用等）；预测医院感染的高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）。
通过监测发现风险事件或风险项目，建立清单。
3.3.3.2 科室风险评估：重点科室每年开展一次，各科室根据《宁海县妇幼保健院感染风险评估表》要求开展风险评估，并将评估结果交院感防保科审核备案。
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因引起的新发感染。
其中，重点环节和重点人群是医院感染防控工作的重点对象，因此需要建立相应的管理监测方案和制度。
本文将重点介绍医院感染危险因素管理监测方案与相关制度。
一、重点环节医院感染危险因素管理监测方案1.手卫生管理方案：手卫生是医院感染防控的基础措施之一、手卫生管理方案主要包括手卫生的基本知识培训、操作规范的制定和执行、设施设备的配置和使用等内容。
通过不断监测和评估医护人员的手卫生行为，及时纠正错误和强化培训，以保证手卫生的有效实施。
2.消毒灭菌管理方案：消毒灭菌是医院感染防控的重要环节。
消毒灭菌管理方案主要包括消毒灭菌操作规范制定和执行、消毒灭菌设备的维护和管理、消毒灭菌指标的监测和评估等内容。
通过对消毒灭菌操作的监测和评估，及时发现和解决问题，保证消毒灭菌的有效性。
3.手术感染管理方案：手术是医院感染发生的高危环节之一，手术室的感染防控十分重要。
手术感染管理方案主要包括手术室环境、手术器械、手术人员的感染控制等内容。
通过手术室的定期监测和评估，及时发现和解决问题，保证手术室的洁净度和手术操作的规范性。
4.药品使用管理方案：药品使用是医院感染防控的重要环节之一、药品使用管理方案主要包括药品的采购、储存、配药、使用以及废弃物处理等内容。
通过对药品使用的监测和评估，及时发现和解决问题，保证药品的质量和安全性。
二、重点人群医院感染危险因素管理监测方案1.感染科室管理方案：感染科室是医院感染管理的重点科室之一、感染科室管理方案主要包括感染科室的设置、人员配置、培训和督促等内容。
通过对感染科室的监测和评估，及时发现和解决问题，保证感染科室的工作能力和质量。
2.病房感染管理方案：病房是医院感染发生的高危环节之一，病房感染管理尤为重要。
病房感染管理方案主要包括病房的清洁卫生、患者的隔离和消毒等内容。
通过对病房的监测和评估，及时发现和解决问题，保证病房的洁净度和患者的安全性。
对整点环节、重点人群与高风险因素管理与检测计划,并落实
四子王旗人民医院对重点环节、重点人群与高危险因素的管理与监测计划医院感染管理科及其相关科室必须高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。
针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
1、对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、内镜诊疗室、消毒供应室等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注静脉留置针、留置导尿管、特殊手术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的监控医生和监控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控。
2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。
必须按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。
对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。
进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。
医院重点环节、重点人群、高危险因素管理与监测计划
医院重点环节、重点人群、高危险因素管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群：外科手术、导尿管、气管插管、；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素：侵入性操作、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。
重点部门：隔离病房，发热诊室，腹泻门诊，供应室，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。
二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。
2、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。
3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。
4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。
6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。
7、临床操作不规范。
8、医疗用水不安全。
9、废弃物处理不规范。
10、不重视手部卫生。
11、不合理使用抗生素。
12、生物媒介引起虫媒性传染病发生。
13、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。
14、医务人员自我防护意识较差。
15、缺乏有效的监测手段和技术。
16、医院的建筑不合理，布局不当。
17、科室控制医院感染风险的执行力差。
18、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。
2、侵入性治疗时做好无菌操作。
3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。
4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。
5、增设必要的消毒设备。
6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。
7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。
8、医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作。
9、保证医疗用水安全。
院感自查常见问题整改措施 院感存在问题整改措施
院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施第一篇、院感科对重点科室、重点环节检查存在的问题与整改院感自查常见问题整改措施对科室重点人群、重点环节与高危因素的检查存在的问题与整改措施一、存在的问题（一）一次性用品针灸针重复使用（二）抗生素使用未严格按照抗菌药物合理化应用。
（三）消毒隔离措施不到位。
(四）医疗废物收集未落实到位。
（五）手卫生依从性率低。
二、整改措施（一）一次性使用的医疗器械、器具和用品得重复使用。
（二）合理使用抗生素，监督科室落实多重耐药菌预防与控制措施。
（三）加强消毒隔离知识培训，工作中严格执行。
（四）医疗废物明确分类，处置室每日消毒。
（五）严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。
第二篇、院感工作自查整改措施院感自查常见问题整改措施院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
院感自查常见问题整改措施四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
医院感染管理工作月总结8篇
医院感染管理工作月总结8篇一个有针对性的月总结能够帮助我们纠正工作中的不良习惯，大多数人都知道，优秀的月总结能让领导看到你的工作态度，以下是本店铺精心为您推荐的医院感染管理工作月总结8篇，供大家参考。
医院感染管理工作月总结篇120XX年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。
现将XX年的医院感染管理工作总结如下：一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、人流室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。
2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。
减少交叉感染和院感发生的机率。
3、每月对所有病房、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。
二、加强医院感染监测1、进行环境卫生学监测，每月对全院科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。
2、紫完线灯管的检测除科室测外。
院感科对紫外线灯的强度每半年监测一次。
3、对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。
4、全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率90%（整改后为100%）物体表面细菌培养合格率99%（整改后为100%）医务人员手细菌培养合格率99%，（整改后为100%）消毒液染菌量检测合格率100%，合格率均高于去年。
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定1.医院感染管理科是医院感染管理工作的主管部门, 负责医院感染管理工作的组织、协调、监督和评估。
2.医院感染管理科要制定医院感染管理工作计划和年度工作计划, 并组织实施。
要加强对医院感染病例的监测和分析, 及时发现和处理感染疫情。
3.医院感染管理科要加强医院感染防控知识的宣传和教育, 提高员工的防控意识和能力。
同时, 要规范医院感染防控操作流程, 加强消毒、隔离和医疗废物管理工作。
4.医院感染管理科要协调各科室开展医院感染防控工作, 制定并实施医院感染防控措施, 及时处理医院感染事件和突发事件。
5、医院感染管理科要建立医院感染管理档案, 记录医院感染管理工作的各项数据和信息, 定期进行评估和总结, 提出改进意见和建议。
在院长及医院感染管理委员会的领导下, 开展医院感染管理的各项工作。
负责制定医院感染管理工作计划并提交医院感染管理委员会审定后, 组织实施。
此外, 还负责拟定科室医院感染管理工作制度, 并督促执行。
定期开展现患率及前瞻性调查, 有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测, 发现问题及时分析评估, 总结经验教训, 对工作进行持续改进。
每季度对重点部门进行环境卫生学监测, 每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
采用紫外线强度照射和照射指示卡监测法, 每两个月进行一次监测。
此外, 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核, 其结果与科室绩效考核挂钩。
经常深入科室了解情况, 协调科室间医院感染各项工作, 发现问题及时解决。
在医院感染暴发流行时, 及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告。
并组织人员进行现场采样和流调, 分析原因, 迅速采取切实可行的控制措施。
对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关, 不合格产品严禁进入医院。
对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室, 对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
院感科对重点科室、重点环节检查存在的问题与整改
院感科对重点科室、重点环节检查存在的问题与整改院感科作为医院感染管理的重要组成部分，其工作质量直接关系到医院的医疗安全。
为了确保院感工作的有效开展，医院需对重点科室和重点环节进行定期检查，及时发现存在的问题，制定并实施整改措施。
以下是我院院感科在近期对重点科室和重点环节检查中发现的问题及整改措施。
一、存在的问题1. 手卫生设施不足在检查中发现，部分重点科室如手术室、重症监护室等手卫生设施不足，如洗手池数量不足、洗手液和消毒液配备不足等。
这些问题导致医务人员在执行手卫生规范时受到限制，增加了医院感染的风险。
2. 消毒隔离制度执行不严格检查中发现，部分科室在执行消毒隔离制度时存在不严格的现象。
如医务人员在接触患者前后未严格执行手卫生规范，使用过的医疗器械未进行及时消毒等。
这些问题可能导致交叉感染的发生，对患者安全造成威胁。
3. 医疗废物管理不规范检查中发现，部分科室在医疗废物管理方面存在不规范的现象。
如医疗废物分类不明确、医疗废物暂存间设置不合理、医疗废物未进行及时处理等。
这些问题可能导致医疗废物流失、泄漏，对环境和人员安全造成威胁。
4. 院感监测和报告不及时检查中发现，部分科室在院感监测和报告方面存在不及时的现象。
如未能及时发现和报告医院感染病例，未能及时进行环境监测等。
这些问题可能导致医院感染病例的漏报、误报，影响医院感染管理的有效性。
二、整改措施1. 加强手卫生设施建设针对手卫生设施不足的问题，医院应加大对重点科室手卫生设施的投入，确保洗手池数量充足、洗手液和消毒液配备充足。
同时，加强对医务人员手卫生规范的培训和督导，提高医务人员的手卫生依从性。
2. 严格执行消毒隔离制度针对消毒隔离制度执行不严格的问题，医院应加强对医务人员消毒隔离制度的培训和督导，确保医务人员在接触患者前后严格执行手卫生规范，使用过的医疗器械进行及时消毒。
同时，加强对病房、重症监护室等区域的环境消毒工作，降低医院感染风险。
3. 规范医疗废物管理针对医疗废物管理不规范的问题，医院应加强对医疗废物分类、暂存间设置、处理等方面的管理，确保医疗废物得到及时、规范的处理。
院感岗位职责
院感岗位职责院感岗位职责随着社会一步步向前发展，岗位职责的使用频率呈上升趋势，制定岗位职责有助于提高内部竞争活力，提高工作效率。
那么岗位职责怎么制定才能发挥它最大的作用呢？以下是店铺为大家收集的院感岗位职责，希望对大家有所帮助。
院感岗位职责1岗位职责:1、在主管院长的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。
2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。
3、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交主管院长审定，主持平常的`监督实施工作。
4、把握全院医院感染相干信息，定期分析、总结和汇总。
5、指导和参与检查医院各病区和特殊部分的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。
6、负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。
7、负责组织医院有关医务职员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训。
8、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并调和各科室和部分的医院感染监控工作。
9、追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，结合临床实际展开教学和科研工作。
招聘要求:1、统招本科及以上学历;2、 5年以上三级医院感染科工作经验，3年以上科室管理经验;3、湖北当地人或武汉在住、在职者优先。
院感岗位职责2一、在分管院长和及医院感染管理委员会领导下,完成院感科工作。
二、负责拟定全院医院感染控制计划、工作计划、组织制度及各科室医院感染管理规章制度,并负责贯彻落实,总结考评。
三、负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。
四、参与药事管理委员会关于抗感染药物运用的`管理,配合拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。
五、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核,对其储存、使用及使用后处理进行监督。
六、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染与职业防护知识、技能的培训和考核。
院感岗位职责3岗位职责:1、在主管院长的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
参考内容：
一、重点部门:重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等.
二、重点环节：各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。
三、重点人群:接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、
手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。
四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等。
重点环节、重点人群、高危险因素的管理监测计划与措施
2、消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行；
3、进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。
11、降低医院感染暴发的风险
1、制定我院医院感染暴发的应急预案及上报流程
2、我院及科室的医院感染暴发的应急演练，提高应对风险的管理措施
3、加强院感相关知识的培训及宣教、开展多形式培训
4、增加对科室的考核记录，并书面反馈存在的问题、提出整改
12、降低血液净化感染率
1、每月督查专科管理情况
2、每月环境卫生学检查内容及时反馈、预防感染风险
6、控制手术部位感染(SSI)
1、落实手术部位相关感染预防控制措施
2、科室学习、培训、考核相关知识
3、做好术前皮肤准备(淋浴、去除毛发等)、血糖控制、肠道准备等
4、每季度对临床科室实施情况进行督查及反馈
7、规范处置医疗废物
1、每月科室必须自查符合规范要求
2、每周星期三接受院感科检查，加强整改
3、科室加强培训，持续质量改进
3、加强院感相关知识的培训及宣教
4、在科会上反馈的使用，降低感染风险
1、严格执行验证、审核流程；
2、每月自查一次性无菌物品的使用情况，是否规范
3、库房环境清洁、阴凉、干燥、通风，物品置于物架上，离地220cm,离墙，5cm,离天花板250cm。
4、小包装存于科室无菌柜中，在有效期内使用
1、按院感要求，执行监测项目、监测频率
2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改
3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样
4、按院感科监测与反馈信息，加强整改
15、规范无菌技术操作
1、严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行；
医院感染预防与控制监测及报告管理制度
医院感染预防与控制监测及报告管理制度一、医院感染病例监测根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防及控制提供科学依据。
（一）常规监测1、各临床科室感染监控小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测；医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。
2、对医院感染散发病例，明确诊断者，由临床医师24小时内通过医院感染监测系统填写“医院感染病例上报卡”上报到感控科。
3、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科医院感染监控小组一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按上述规定进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
6、感控科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。
（二）目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群与高风险因素的监测。
1、泌尿系插管相关泌尿系感染的目标性监测。
（见泌尿系插管相关泌尿系感染的监测方案）2、血管导管相关血流感染的监测。
（见血管导管相关血流感染的监测方案）3、医院内肺炎及呼吸机相关性肺炎的监测。
（见呼吸机相关肺炎的监测方案）4、外科Ⅰ类手术切口的目标性监测。
（见手术部位感染监测方案）5、皮肤软组织感染监测。
（见监测方案）6、多重耐药菌的监测：检验科及时将检出的多重耐药菌病例通知临床及院感科；每季度汇总本院医院感染前五位致病菌及其耐药率、微生物送检率及多重耐药菌检出情况并反馈给临床科室及感染管理科。
二、消毒灭菌效果监测1、生物学监测：使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。
院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感
3、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作技术规范”进行手术器械的清洗消毒和灭菌。
4、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准”进行手术器械的清洗消毒和灭菌效果监测。
5、认真落实消毒供应室“无菌物品存放区管理制度”，按规定存储和发放。严格禁止无菌物品过期。
医务人员感染经血传播的传染病
6、手术间光照明充足。
7、手术部应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、护目镜或防护面罩等。
8、正规使用和传递手术锐器，避免直接传递，将有发生锐器伤风险的手术器械防御无菌盘中传递。
9、按照医疗废物管理办法和医疗器械分类目录分类收集医疗废物，术后将废弃的锐器存放于锐器盒内。
7、按照“皮肤软组织感染监测流程”进行医院感染监测，有医院感染聚集性发生时，院感科及时进行干预。
留置导尿管
导尿管相关尿路感染
5．导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程
6．导尿管相关尿路感染防控制度与措施
基础疾病，病情危重，长期卧床
皮肤软组织感染
7．皮肤软组织感染监测流程
8．皮肤软组织感染防控措施与制度
新生儿室
免疫机能不健全，免疫机能差；有创操作多；留置中心静脉导管和机械辅助呼吸
血流感染；皮肤软组织感染；上呼吸道感染等多种感染风险
感染性气溶胶暴露。
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、严格执行环境清洁消毒制度，
3、落实“医务人员职业防护制度”，进行内镜检查时戴手套，一人一换，佩戴外科口罩，必要时佩戴防护眼镜或防护面屏，防护患者飞沫和呕吐产生的感染性气溶胶吸入。
医院医院感染管理风险评估实施方案
目录 (1)确认所处环境 (2)一、总则 (2)二、概念 (2)三、步骤与方法 (3))风险管理过程包含以下要素 (3)风险评估的三个步骤 (4)风险识别 (4)风险分析 (4)风险评价 (6)风险应对 (6)监督与检查 (6)沟通与记录 (8)》总结与改进 (8)按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。
我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危（wei）险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。
按照《GB/T 24353-2022 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2022 风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2022 风险管理术语》等标准。
依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规》、《医院隔离技术规》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 (试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南 (试行)》、《医务人员手卫生规》，参照WHO 《医院感染预防与控制实用指南》 (第二版) 等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
风险(Risk)：不确定性对目标的影响。
通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。
-风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。
(管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。
)医院风险：能够引起或者产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或者自然事件。
风险评估 (RISK ASSESSMENT)：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。
医院重点人群院感管理制度
一、目的为了加强医院重点人群院感管理，有效预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有重点人群，包括但不限于住院患者、新生儿、老年患者、免疫力低下患者、手术患者、重症患者等。
三、管理职责1. 医院感染管理科负责制定和修订院感管理制度，组织开展院感培训和监督检查。
2. 各科室负责人负责本科室院感管理工作，确保本制度在本科室得到有效执行。
3. 医护人员负责遵守院感管理制度，严格执行各项操作规程，做好个人防护。
四、重点人群管理措施1. 住院患者管理（1）严格执行入院评估，对有感染风险的患者进行重点监测。
（2）加强病房通风换气，保持病房清洁、卫生。
（3）加强对患者的健康教育，提高患者自我防护意识。
（4）严格执行手卫生制度，防止交叉感染。
2. 新生儿管理（1）严格执行新生儿隔离制度，防止院内感染。
（2）加强新生儿室环境消毒，确保新生儿健康。
（3）加强对新生儿喂养、护理等环节的院感管理。
3. 老年患者管理（1）加强对老年患者的病情观察，及时发现并处理感染症状。
（2）提高老年患者的营养状况，增强免疫力。
（3）加强老年患者的基础护理，减少院内感染风险。
4. 免疫力低下患者管理（1）严格执行免疫力低下患者的隔离制度，防止交叉感染。
（2）加强患者病房的消毒工作，确保病房环境清洁。
（3）加强对免疫力低下患者的健康教育，提高患者自我防护意识。
5. 手术患者管理（1）严格执行手术室的消毒、隔离制度，防止手术部位感染。
（2）加强对手术患者的术前评估，确保患者具备手术条件。
（3）严格执行无菌操作规程，降低手术感染风险。
五、监督检查与奖惩1. 医院感染管理科定期对重点人群院感管理工作进行检查，发现问题及时整改。
2. 对违反院感管理制度的行为，给予警告、通报批评等处理。
3. 对在院感管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
感控监测及报告管理制度
感控监测及报告管理制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染监测规范》《医院感染暴发报告制度》及医院感染监测与报告管理的各项有关规范与制度，特制定本制度。
一、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。
必须按照规定完成医院感染的监测工作。
强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
二、感控科负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作：如重点部门每季度进行环境卫生学监测、目标性监测等。
三、监测内容：（一）感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。
医院感染现患率调查每年开展一次。
（二）其它监测：包括环境卫生学监测等四、医院感染各项监测与报告制度1、医院应建立有效的切实可行的健康保健相关感染的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
2、强化临床一线医务人员履行健康保健相关医院感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
3、医院应造就医院感染控制专职职员和临床医务职员识别医院感染暴发的认识与能力。
产生暴发时应分析感染源、感染路子，采取有效的控制措施。
4、医院建立医院感染病例报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。
报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。
一）、医院感抱病例及医院感染暴发的监测与上报1、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物检测培养，、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定.治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥50%。
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7、加强对婴儿食品的管理，确保无过期，无污染。
8、进行各项技术操作时，严格遵循无菌原则，避免医源性感染。
9、落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染的各项预防与控制措施。
10、进行医院感染综合性监测和医院感染目标性监测，出现感染及时进行干预。
手术部位感染
1、加强人员管理，减少不必要的流动人员。
2、定时维护空气净化设备，保证手术室的空气质量。
3、认真落实环境清洁消毒制度，保证环境表面、物品表面和设备表面清洁、无尘。
4、落实医务人员手卫生规范，认真做好外科手消毒。按规范要求佩戴外科口罩。
5、按照“一次性用品管理制度”和“器械室敷料室管理制度”管理手术器械和敷料，防止储存过程中被污染，防止无菌物品过期。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作技术规范”进行手术器械的清洗消毒和灭菌。
4、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准”进行手术器械的清洗消毒和灭菌效果监测。
5、认真落实消毒供应室“无菌物品存放区管理制度”，按规定存储和发放。严格禁止无菌物品过期。
内源性感染
真菌感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视，
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、加强对感染患者的管理，感染患者与非感染患者分病室收治，避免交叉感染。
9、机械清洗能达标的器械应尽量避免手工清洗。
10、手工清洗时尽量使用辅助工具，避免直接接触器械。
11、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
12、医院感染管理科负责锐器伤的管理，感染性疾病科负责专业性的诊断、治疗和咨询。
手术室
人员、环境、物品管理存在缺陷
6、清洁物品发送车保持清洁，定时消毒，防止无菌物品配送过程中被污染。
对污染的医疗器械进行操作
医务人员感染经血传播的传染病
7、消毒供应室去污区光照充足。配备足够的清洗人员。
8、消毒供应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、橡胶手套、护目镜或防护面罩，防水围裙等。
11、导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程。
12、导管相关血流感染防控制度与措施。
血液透析室
血源性病原体暴露；血液透析器复用。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实血液透析室消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病血液透析隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、血液透析相关医院感染监测制度。
留置导尿管
导尿管相关尿路感染
5．导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程
6．导尿管相关尿路感染防控制度与措施
基础疾病，病情危重，长期卧床
皮肤软组织感染
7．皮肤软组织感染监测流程
8．皮肤软组织感染防控措施与制度
新生儿室
免疫机能不健全，免疫机能差；有创操作多；留置中心静脉导管和机械辅助呼吸
基础疾病；有创操作；留置中心静脉导管
医务人员感染经血传播的传染病
6、手术间光照明充足。
7、手术部应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、护目镜或防护面罩等。
8、正规使用和传递手术锐器，避免直接传递，将有发生锐器伤风险的手术器械防御无菌盘中传递。
9、按照医疗废物管理办法和医疗器械分类目录分类收集医疗废物，术后将废弃的锐器存放于锐器盒内。
5、加强对接生用品的清洗、消毒、灭菌的监督与监测。”
口腔科
血源性病原体暴露；飞沫暴露。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实口腔科消毒隔离与监测制度。
2、认真落实”医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程”，保证口腔诊疗器械得到有效地清洗、消毒和灭菌，防止医源性感染的发生。
5、落实“血液透析器复用操作规范”
产房
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实才产房消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病产妇在隔离待产室待产、在隔离产房分娩，认真落实产房的各项隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、进行产科医院感染监测，出现感染聚集性发生的现象，院感科及时进行干预。
3、落实“四手操作”制度。落实“医务人员手卫生规范”。
4、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，杜绝接触传播。
5、进行医院感染监测，发现问题及时干预。
6、认真落实医务人员职业防护制度，规范佩戴口罩、正确使用防护用品。
消毒供应室
手术器械清洗、消毒和灭菌过程不符合要求
手术切口感染
1、消毒供应室布局流程合理，清洁流和污染流无交叉。
重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及感染的预防
科室
危险因素
风险感染
防控措施
重症医学科
机械辅助呼吸
呼吸机相关肺炎
1．呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
2．呼吸机相关性肺炎防控制度与措施
留置中心静脉导管
导管相关血流感染
3．导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程
4．导管相关血流感染防控制度与措施
6、对急危重症患者应用肾上腺皮质激素治疗的患者给予保护性隔离。
7、合理应用抗菌药物开展，避免抗菌药物滥用，防止发生菌群失调、二重感染。
8、进行医院感染综合性监测，有感染聚集性发生时及时进行干预。
血流感染；皮肤软组织感染；上呼吸道感染等多种感染风险
血流感染；
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、按照医院Байду номын сангаас气净化管理规范，认真落实各项空气净化措施。
3、认真落实新生儿室的消毒隔离制度。
4、加强皮肤护理，防止皮肤软组织感染发生。
5、加强对患感染性疾病新生儿的管理，按照疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
10、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
内镜室
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
1、认真落实内镜室消毒隔离制度。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、认真落实内镜清洗消毒技术操作规范。
4、加强卫生学监测，发现问题及时分析原因，采取干预措施。
感染性气溶胶暴露。
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、严格执行环境清洁消毒制度，
3、落实“医务人员职业防护制度”，进行内镜检查时戴手套，一人一换，佩戴外科口罩，必要时佩戴防护眼镜或防护面屏，防护患者飞沫和呕吐产生的感染性气溶胶吸入。
血液科
白细胞减少、应用肾上腺皮质激素和化疗药物致抵抗力低下