室性过早搏动心电图的鉴别诊断

室性过早搏动心电图的鉴别诊断

期前收缩亦称过早搏动，简称早搏。是在窦性或异位心律的基础上，心脏传导系统的某一点

提早发生激动，过早的引起心脏的一部分或全部发生一次除极。这个异位兴奋点可以在窦房结、窦房交界区、心房、房室交界区、心室的希氏-浦肯野氏系统。因此，根据异位起搏点部

位的不同可分为窦性、窦房交界性、房性、房室交界性和室性早搏。其中以室性早搏最多见，约占总数的60%-70%，其次为房性早搏，交界性早搏最少见[1]。

早搏是异位心律中最常见的一种，其可以由一个异位节律点发出，可以为折返性，也可能来

自不同的节律点，有时经久不发，有时则频繁地一再出现。常规心电图只能记录有限的一段

时间，因此，当一次心电图描记未能发现早搏时，不能排除在其他时间曾有早搏。自从临床

上广泛使用动态心电图连续观察24小时心电图后，可以证实几乎90%左右的正常年龄组受

检者均可见到偶发性早搏，且年长者较年轻人多见，有器质性心脏病或其他慢性疾患者多于

正常人[2]。有时同一个人的早搏可来自两个或两个以上的部位，即使发生在心室，也可来自

不同心室或同一心室的不同部位，这称为多源性室性早搏。若有时每一个或两个正常搏动后

跟随以一个早搏则分别称为“二联心律”及“三联心律”。

早搏是临床上常见的心律失常。任何人一生中都难免发生。在各种心律失常中，早搏的相对

发生率占12.3%-27.2%，仅次于窦性心律失常（43.6%-69.4%）而居第二位[3]。早搏使心室充

盈不全，心脏每搏量减少，可影响某些重要器官（如心、脑等）的血液供应。例如，房早可

使冠脉血流量平均下降5%；室早可使之下降12%；频发性早搏可使之减少25%，这时心电图上可显示T波倒置及心肌缺血的其他征象[4]。早搏心电图的诊断不难，但早搏伴发的一些复

杂心电现象如复杂心律失常的诊断有时并不容易，这就需要临床心电工作者全面分析，对其

做出较准确的鉴别诊断，为了更好地估计早搏的临床意义、预后以及更好地指导临床诊疗，

早搏心电图的鉴别诊断具有很重要的参考价值，现以临床上最常见的室性早搏心电图的鉴别

诊断归纳如下：

室性早搏可分为左室型与右室型早搏；左束支与右束支型早搏；多源性与多型性早搏；单纯

性室早与复杂性室早（单纯性室早伴复杂心律失常）等。分述如下：

1 单纯性室性早搏的鉴别诊断[5]

1.1左室型早搏与左束支型早搏

左室型早搏亦称“C型室性早搏”，是指起源于左心室肌的室性早搏。由于室性早搏的异常除

极向量自左向右，故心电图表现为宽点畸形QRS波群的平均电轴右偏，在I、V5、V6导联主

波向下，在V1、V2导联主波向上；而左束支型室性早搏是指起源于左束支的室性早搏，心

电图表现为室性早搏的QRS-T波群呈右束支传导阻滞形。

[鉴别要点] ⑴由于左室型早搏起源于左心室，心室内激动的程序是自左向右，故QRS波群畸

形较明显，以V1导联呈qR或R型，而左束支型早搏激动点起源于左束支，相当于右束支发

生阻滞，故QRS波群在V1导联呈rsR'型。⑵由于前者是沿心室肌细胞之间发生激动，除极

时间较长，表现为QRS波群较后者显著增宽。

1.2右室型早搏与右束支型早搏

右室型早搏又称“A型室性早搏”，是指起源于右心室肌的室性早搏。此时异位节律点发出激

动的传导方向为自右向左，其QRS环的最大向量分别投影在I、V5导联轴的正侧端和V1、V2导联轴的负侧端，因而在上述导联上的主波分别为向上及向下。右束支型室性早搏是指起源

于右束支的早搏，心电图表现为早搏的QRS形态呈左束支传导阻滞型。

[鉴别要点] ⑴前者宽大畸形的QRS波群在I、V5导联上呈qR或R型，在V1导联上呈rS型，后者QRS波群多呈左束支传导阻滞型，在I、V5导联上R呈M型，R波之前无q波。⑵前者

的QRS波群时间较后者增宽。

1.3多源性室性早搏与多形性室性早搏

多形性室性早搏时，室性早搏由心室内同一异位节律点所引起，它在心室内的激动所需时间

虽然相同，但循不同传导途径而折返，故与窦性激动的联律间距相同，而QRS形态不同。

[鉴别要点]多型性室性早搏在同一导联上有两种或两种以上的形态不同的QRS波群，但其联

律间距相同，且多呈二联律；而多源性室性早搏虽在同一导联上有两种或两种以上形态不同

分QRS波，但其联律间距不等，可资鉴别。

1.4多源性室性早搏与室性融合波

凡由两个或两个以上心室异位节律点引起的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现

为同一导联上有两种或两种以上宽大畸形的QRS波，与窦性激动的联律间距不等。如室性早

搏发生较晚，落在窦性P波之后，则窦性激动与室性异位激动可同时兴奋心室，产生室性融

合波，其形态介于正常窦性激动与室性异位激动之间；若后者与同一异位节律点的室性早搏

同时出现在一个导联上（常见于室性并行心律时），则易误为多源性室性早搏。

[鉴别要点]室性融合波的形态介于窦性激动与异位激动之间，即由此两种波综合而成；多源

性室性早搏与窦性激动之间并无相似之处，且室性融合波之前有正常的窦性P波，P-R间期

较正常略短。

1.5心室夺获与室性早搏

在不完全性房室分离的心电图中，常出现心室夺获波，由于它具有提前出现的特点，且有时

因心室仍处于相对不应期而使QRS波发生变形，易被误为室性早搏，必须将二者区别开来。

[鉴别要点] ⑴室性早搏其QRS波群宽大畸形较明显，其前无窦性P波，与窦性激动的联律间

距多固定，常有代偿间期，且长于基本心动周期。⑵心室夺获其畸形的QRS波群之前常有窦

性P波，QRS波形态及时间无改变或改变程度较轻，与窦性激动的联律间距不固定且无代偿

间期。

1.6房性早搏伴心室内差异传导与室性早搏

较早出现的房性早搏下传心室时，若心室尚处于相对不应期，则此激动在心室中的传导发生

异常，出现心室内差异传导，其QRS波群形态近似室性早搏的QRS形态，极易误诊，故应注意鉴别。

[鉴别要点] ⑴房性早搏伴有心室内差异传导时，有提前的异位P波，且出现时间多较早，常

在前一次窦性激动的T波降支或稍后；而室性早搏则无。⑵房性早搏伴有心室内差异性传导

的QRS波群多表现为不同程度右束支传导阻滞的波形；而室性早搏QRS 波群形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。⑶房性早搏伴心室内差异传导时，代偿间期不完全；而室性早搏

的代偿间期完全。

1.7交界性早搏伴心室内差异传导与室性早搏

房室交界性早搏可伴发心室内差异传导，而使QRS波群变得宽大畸形，此种情况很难与室性早搏鉴别。

[鉴别要点] ⑴无逆行P波而又伴有室内差异传导的交界性早搏，很难与室性早搏鉴别。如果

逆行P波位于差异传导的QRS之后，则易误为伴有逆行传导的室性早搏。只有畸形的QRS之