新技术申请报告书模板

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阿克苏地区第一人民医院

新技术新项目临床准入

申请书

技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室：放射科

技术负责人：党振平

申请时间：2008.12.31

审批部门：

阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制

填表说明

一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

一、技术的基本情况

二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性

三、技术临床应用效果评价

四、申请开展该项技术的科室的承诺

五、申请科室意见

六、需提供的资料

一、需提供的资料

1、知情同意书

二、需提供的其它相关资料

2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资

料

3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件

4、出院病人随访制度和设计随访表

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完美W O R D格式编辑新技术新项目专业人员资质一览表

新技术新项目设备情况一览表

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完美W O R D格式编辑200 年科室开展新技术、新项目登记一览表

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乳腺钼靶X线检查知情同意书

我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机，可行乳腺疾病的检查。

乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。因其较低的X线剂量，清晰的软组织影像图像，在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。此项检查技术已在国内外广泛使用。

由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目，有少量的X线辐射，因此检查前需办理签字认可手续，请患者及家属予以协助，谢谢合作。

同意接受检查请签字：

患者签名：

患者家属签名：

联系电话：

阿克苏地区第一人民医院影像中心：放射科 2005年8月1日

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