小儿肠外营养计算方法

小儿肠道外营养(TPN)

一．概念：对不能经肠道提供足够的营养物质的患儿,由静脉提供所需的营养物质(包括:水、热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、Ｋ、Ｎa、Cl、Ca等)的方法称全肠道外营养(TPN ,total parenteral nutriton)。如由静脉补充营养的不足部分则称为PPN（partical parenteral nutrition）。

TPN亦称为静脉营养（intravenous feeding）。

TPN开始于40-50年代，普及于60-70年代，完善于80-90年代。

二．途径：1、外周静脉：操作简单，时间〈2周，糖浓度〈12.5%，刺激性大。

2、中心静脉：A、适于TPN>1周及使用高渗溶液。B、上腔静脉系统：颈内、外静脉、锁骨下静脉、肘静脉；下腔静脉：脐静脉、腘静脉、股静脉。C、优点：可长期应用；可输入高渗溶液（GS20~25%），较快地输入营养成份。D、缺点：增加了感染机会及合并症如气胸等。

三、适应证：①胃肠道先天畸形、出血、NEC、顽固性腹泻；②VLBWI、ELBWI胃肠道发育不成熟，尤其并发RDS，不能耐受肠道内营养；③重度营养不良、重症感染；④手术。

另一种描述方法：①营养状况良好的新生儿1天、年长儿2天不能进食；②每日进食<60%持续>1个月；③每日进食<80%持续>2个月；④应激、高代谢状态。

四、禁忌证：（没有绝对禁忌证）①循环衰竭、肝肾功能不全，BUN>12.9mmol/l(35mg/dl)禁用；②代谢性酸中毒；③严重败血症、NEC等应使用抗生素使病情稳定后再用；④严重缺氧、SB>10-12mg/dl、PLT低者不用中性脂肪。

五、营养要素

1、水（或液体量）：第1个10Kg 100ml/Kg x10 例如1个28Kg

第2个10Kg 50ml/Kg x10 每日所需液体量

第3个10Kg 20ml/Kg x8 为1660ml。

Δ注意新生儿:出生体重第1天第2天第3-7天第8-14天

>2500g 60ml(40) 80ml 120 100-150

<2500g 60ml 90 120 100-150

<1500g 80 100 120 150-200

<1000g 100 120 140 150-200

Δ增加液体量：ELBWI、开放的暖箱、光疗、呕吐、腹泻等。

Δ减少液体量:PDA、RDS、HIE、SIADH、ARF、CLD。

2、热量：热量需要包括基础代谢、食物特殊动力、活动、生长发育（儿科特有）；TPN 食物特殊动力作用消失，提供75%热量即可；理想液体1ml=1Kal，其中GS：F：PR = 5：3：2。所以可以如下估算热量：

第1个10Kg 100Kal/Kg x10 例如1个28Kg

第2个10Kg 50 Kal /Kg x10 每日所需热量

第3个10Kg 20 Kal /Kg x8 为1660 Kal。

Δ注意新生儿: 第1-3天4-5天6-7天2周3周4周

20-40Kal 40-60 70-78 100-120 130 140

Δ另一种计算方式：婴儿110 Kal/Kg/d，3岁100 Kal/Kg/d，之后每3岁下降10Kal，至15岁时为60 Kal/Kg/d。

Δ增加热量：活动、寒冷、应激、手术等。

Δ减少热量：没有很大意义。

3、碳水化合物（葡萄糖GS）：主要的热量来源，约占50-70%，1g GS产生4Kal(有的书上是3.4Kal)。

Δ一般葡萄糖输送速度为4~6mg/kg*min,应逐渐增加糖速以逐渐增加内源性胰岛素的分泌，避免使用外源性胰岛素，尤其是早产儿、高危重儿应从0.5~1 mg/kg*min开始，正常儿3-5 mg/kg*min，一般最大糖速5-7 mg/kg*min，加胰岛素可至9 mg/kg*min。应监测血糖、尿糖，不可骤停或减速，以免低血糖。

ΔGS代谢产物为CO2和水，增加呼吸商，加重高碳酸血症，血糖>8.4mmol/L时易致糖尿。

4、蛋白质：促进组织新生和修复的作用，参与H、E、Ab的生成。1g AA=4Kal ,小儿AA 含酪、组、牛磺酸比例高。目前小儿AA多为6%，渗透压520mOsmol/L,氮总量0.93%，蛋白：非蛋白热量比=1：150-200。

Δ小儿需要量2-3g/kg*d,年长儿1-2.5 g/kg*d，补充AA时应补钾3-5mmol/L。

Δ速度从0.5 g/kg*d开始，逐渐增加0.5 g/kg*d，至2.5-3.5 g/kg*d。

Δ一般AA不含谷氨酰胺，缺乏较久可致肠壁薄，现有德国产的，3-4次/月。

5、脂类：包括脂肪、胆固醇、磷脂。产热、维持PLT功能，神经组织的完整性，保护皮肤、毛发，合成前列腺素，促进伤口愈合等。

Δ新生儿、尤其早产儿用20%脂肪乳、中链脂肪酸更好，因长链FA由肉毒碱代谢，早产儿不能合成。

Δ新生儿脂肪乳0.5 g/kg*d、早产儿0.25 g/kg*d开始，每日增加0.25-0.5 g/kg*d，至2.5-3.5g/kg*d。

Δ禁忌证：高脂血症、肝病、高胆红素血症、出血症、PLT<100*10^9/L、血液透析等等应尽量避免使用。

6、K、Na、Cl、Ca及其他微量元素如锌、铁、锰等。

7、维生素：V-佳林（1ml/kg）、水乐维他、金维他等。

六、糖速（mg/kg*min）=糖浓度X 液速（ml/h）/ W(kg) X 6。

七、举例：例①：10kg小孩：液量10*100=1000ml,假设其中200ml用于抗生素，那么800ml 用于静脉营养；

6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X10=5g AA 故约给100ml

20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X10=5g F 故约给25ml 共345ml,

维生素10kg X1ml/kg =10ml 则800-345ml=455ml.

脂溶性维生素10ml

NS（生理盐水1/5张）共200ml

若要使800ml 液体糖浓度为10%,则需糖800 X 10%=80g糖；

现设给予50% GS x ml 设10% GS y ml；

则有二元方程：x + y = 455ml液体x =85ml 50% GS

0.5x + 0.1y = 80g糖y =370ml 10% GS

液速=800/24=33ml/h；

糖速=10X33/6X10=5.5mg/kg*min.

例②：若葡萄糖提供热量不够，则可以加用胰岛素：

如一个22kg小孩，假设限制总液量为500ml/d.

6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X22=11g AA 故约给２00ml

20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X22=11g F 故约给5０ml 共370ml,

NS（生理盐水1/5张）共100ml 则500-370=130ml.

维生素10kg X1ml/kg =10ml