小儿肠外营养计算方法
新生儿静脉营养
二、新生儿静脉营养的分类
（二）部分胃肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition，PPN ）： 用于某些可经胃肠道喂养，但摄入 热卡不能满足机体的需要，不足部 分需由静脉途径输入，以保证婴儿 正常发育。
◎
三、新生儿静脉营养的适应症
（一） 先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固 性腹泻等需禁食者。 （二） 早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足 需要量的70%或估计3天以上不能进食者。 （三） 严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小 肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术 后准备支持阶段等。
高浓度的葡萄糖（达25～35%）及营养 液，能保证足够热量供给。 ③不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。
◎
Байду номын сангаас、静脉营养的输入途径
（二） 周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广 泛。
优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。 缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可
致皮下组织坏死； 输入葡萄糖浓度不能超过12.5%，提供热卡受
（二）水的需要量及作用
调整原则：
（1）血钠133~143mmol/L 按需要量供给 血钠>145mmol/L， 增加液体20ml/kg.d，再复查； 血钠<133mmol/L 减少液体20ml/kg.d。
◎
（二）水的需要量及作用
（2）尿少 血钠 < 132mmol/L， 血渗透压 < 270mOsm/L， 尿钠 > 20 mmol/L， 无水肿，考虑SIADH， 限液体量4。
（六）维生素
维生素对维持机体正常代谢功能起 着非常重要的作用。
1、 需要量：根据我国营养学会及美国 医学会营养指导小组（AMA/NAQ） 推荐，静脉营养时需补充13种维生素 。
肠外营养的调配-护理
• 禁忌症：
(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者；
NO
有适应症的所有患者都应使用肠外营养吗？ 对于有适应症的NRS 2002(ESPEN)评分标准≥3分的患者 连续5～10 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者、围手术期患者
无菌操作
1. 所有静脉用药调配必须在离工作台外沿20厘米，内沿8～ 10厘米，并离台面至少10厘米区域内进行 2. 选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接 注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向； 3. 用75%乙醇消毒输液袋(瓶)的加药处；
4. 除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞；
肠外营养制剂的配制
准备工作：
1、应在层流洁净台进行；配液前开紫外线消毒30min，洗手、戴口罩、 帽、戴无菌手套。用75％酒精擦拭层流洁净台面，严格执行无菌操作。 2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。 3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有 营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检
查各种药品、用物的有效期（2人核对）
中心静脉导管
经外周静脉穿刺置 入中心静脉导管 （PICC）
直接经皮穿刺中心 静脉置管 （CVC）
隧道式中心静脉导 管 （CVTC）
输液港 （PORT）
中心静脉导管
渗透压的影响和输注途径的选择：成人>1200 mOsm/L /小儿 >900mOsm/L 需通过中心静脉导管 • 高渗透压和非血管相容性药物的输注； • 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； • 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 长时间留置； • 减少护理工作； 葡萄糖含量>10% pH值<5
中国新生儿营养支持临床应用指南
肠外营养（PN）支持
先天性消化道 畸形：食道闭 锁、肠闭锁等
获得性消化道 疾病：坏死性 小肠结肠炎等
早产儿
适应症
肠外营养液的组成及每日需要量
1 液体量 新生儿不同日龄每天液体需要量 (ml·kg-1·d-1)
出生体质量（g） 第 1 天 第 2 天 第 3~6 天 >7 天
<750 750~1000 1000~1500 >1500
肠内联合肠外营养支持
生后第 1 天即可开始肠内喂养，不足部分可由肠外 营养补充供给。
肠外营养补充热量计算公式为： PN= （ 1－EN/110）×80
携手合作 谢谢！
中华医学会肠内肠外营养学分会儿科学组 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组
2013年10月
肠内（EN）营养支持推荐 摄入量
能量（kcal·kg-1·d-1 ） 足月儿 105~130 早产儿 110~135 超低出生体重儿 150
蛋白质（g·kg-1·d-1） 足月儿 2~3 早产儿 3.5~4.5（ <1 kg 4.0~4.5 ； 1~1.8 kg 3.5~4.0）
微量元素
锌 铜 硒 铬 锰 钼 碘 铁
早产儿
400~450 20
2.0~3.0 0 1.0 1.0 1.0 200
足月儿
＜3个月 250 ＞3 个月 100 20
2.0~3.0 0 1.0
0.25 1.0 50~100
新生儿肠外营养监测项目
摄入量 临床体征观察 生长参数 体液平衡 实验室检查
中心静脉导管监测
肠外营养液的组成及每日需要量
3 氨基酸 （g·kg-1·d-1 ）
小儿静脉营养
液体疗法时的监测及注意点
进行液体治疗时定期做体格检查以评估有无液体过多眼睑周围水肿)及液 体不足(黏膜干燥、眶部凹陷等)表现外，尚需监测以下项目： 1.体重：每天固定时间、空腹、裸体测体重1~2次。 2.计算每天的总进出量（极低出生体重儿、及电解质有失衡倾向者，必要时 需每8小时计算一次）、液体种类及浓度。 3.尿比重：每天1~2次，最好维持在1.008~1.012之间 4.血清电解质：每天至少1次（测定血K+、Na+）为判定液疗计划时参考。早 产儿血钠常偏低，有时仅132mmol/L，根据不同临床情况有时尚需测Cl、Ca++。 5.血气分析监测：有时可间接反映血管内容量情况，当容量不足组织灌流差 时常出现代谢性酸中毒。 6.血细胞压积：可作为液体治疗的参考，液量不足时有压积上升现象。 7.血糖及尿糖：尤其对低出生体重儿可作为调整输糖速率之用。 8.血浆渗透压：可反映细胞外液的张力，新生儿正常值为270~290mOsm/L, 生出1周后可用下列公式计算： 血浆渗透压=5+1.86Na++2.8BUN+血葡萄糖值/18 此处Na以mmol/L计算，BUN及葡萄糖以mg/dl计算。
1500+20×(kg-20 )kcal/kg
不同周龄新生儿所需热量及液量
日龄 热量(kcal/kg .d) 液量 (ml/kg.d)
第2~3天
第4~5天
20~40
40~60
30~50
50~70
第6~7天
第 2周 第 3周 第 4周
70~78
100~120 100~130 100~140
80~100
最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸 溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。 而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨 酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸、 高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。
新生儿胃肠外营养
大量输入低温液体，可导致患者寒战、四肢厥 冷，局部刺激可引起血管痉挛和局部疼痛，严重的 可导致静脉炎。
低温输液使感冒、心脏病、高血压等病情加 重，一般规定TPN液配完后于4℃保存，输注前提前 1h从冰箱取出或现配现用，24h内输完。
TPN期间液体量、热卡及各种营养素的需要量
正常小儿液体需要量：100～150ml/kg.d 或1500～1700ml/m2.d，注意渗透压和肾脏溶质负荷
460.2和110为完全经肠道喂养推荐达到的热卡值， 292.9和70为完全经肠外营养推荐达到的热卡值。
双重能量供应：葡萄糖、脂肪乳
一般要求脂肪乳的供能比例不超过40%，
葡萄糖与脂肪乳的供能比为2:1可获得最佳的氮平衡且不 影响肝功能。
与高热量肠外营养比较，低热量肠外营养能明显降低应 激后患者的氧耗，减轻炎症反应，治疗费用也要低些。 因此，胃肠外营养液中营养素如葡萄糖、脂肪、氨基酸 的比例和用量应降到最低维持水平，可产生较好疗效。 研究表明，热氮比保持在200kCal：1g左右，可使原先受 损的肝脏迅速恢复。
❖ 三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪35%，碳 水化合物50%。
❖ TPN每日90cal/kg，相当于经口喂养的120 kc对降低补充 营养物质和热卡，能减少相关并发症。
应激期合成代谢明显受抑制，机体对营养液的输入 不应答，过度的营养支持不可能扭转和防止分解代 谢，却加重机体负担，使脏器功能受损．增加并发症 及死亡率。
手术后以及不显性失水减少（使用头罩、面罩吸氧，密闭式暖箱， 机械通气，环境湿度高等）则需减少液体量。
✓ 早产儿细胞外液所占比例大，肾功能欠佳，输液过多可使动脉导管 开放。
✓ 一般认为高湿度时补液量60～80ml/kg.d，中等湿度时补液量80～ 100ml/kg.d；低湿度时补液量100～150ml/kg.d。
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养肠内营养(enteral nutrition,EN)胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN)适应症:1,全静脉营养(TPN):所有营养物质均从静脉输入,适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出生体重儿(VLBW)儿,胃肠功能不成熟,特别就是有RDS者,不能耐受肠道内喂养,开始需要全胃肠道外喂养。
2部分静脉营养(PPN):部分经口喂养不足部分经静脉给入,生后能口服者尽量口服喂养,因可刺激胃肠激素释放,促进早产儿胃肠功能的成熟。
相对禁忌症:黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭(BUN＞12、5mg/L)、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。
输入途径: 中心静脉或周围静脉热卡与液量供给:热卡:热卡主要分维持基础需要与生长两部分。
环境温度对早产儿能量消耗影响较大。
正常新生儿所需热卡为110kcal/kg、d,其中用于基础代谢50kcal/kg、d。
静脉营养过程中,非蛋白热卡达70kcal/kg、d可使体重增长,而在非蛋白热卡中,脂肪供热不应超过60%。
静脉营养短期应用50-60kcal/Kg/d即可。
如超过一周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡,如需每天增长15g /kg,则需100-120kcal/Kg/d。
早产儿TPN90 kcal/Kg/d,相当于经口喂养的120kcal/kg,d、单独增加热卡至120kcal/kg,d以上并不能成比例的增加体重。
但在能量、蛋白质、维生素等均增加时,体重可成比例的增加,早产儿接受50kcal/Kg/d的非蛋白热卡(NPC),及2、5g/Kg/d的白蛋白,即可保持正氮平衡。
如非蛋白热卡(NPC)＞70kcal/kg,d ,白蛋白2、7-3、5g/Kg/d早产儿生长可达宫内生长速度。
葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。
热卡供给比例: 蛋白质20% ,碳水化合物35-50% ,脂肪40-50%。
液量与热卡供给之比值为1、5ml/1kcal1g。
早产儿营养液计算
糖速4mg/kg/min时仍有高血糖，考虑加用胰岛 素0.01-0.05IU/kg.h
糖速不能<4mg/kg.min 糖浓度不能<5%
整理课件
25
维生素需要量
脂溶性维生素 –维他利匹特，和脂肪乳一起 用,1ml/kg即可。
VitK1早产儿1mg,足月儿2mg加10%GS2ml静 推,用2-3天即可.
40ml 32ml 12ml 0.1支
糖浓度=糖克数/总液量
整理课件
3
第二天
早产儿配方奶2毫升 q2h 100ml/kg 1180g 出生体重1200g
总量 120ml 经口入量 24ml 静脉液量 96ml
6% AA 2.5g/kg 3g 10% GS 50% GS 10% NaCL 20% FAT 1g/kg 1.2g 脂溶性维生素 水溶性维生素 糖浓度 11%
疾病状态 PDA<140ml/kg.d BPD<140ml/kg.d 窒息不
限液
整理课件
8
新生儿液量需要
第1天 第2天 第3天
第4天 第5天 第6天 第7天
足月 儿
60
80
100
110
120 130 140
早产 儿
80
100
110
120
130 140 150
整理课件
9
一、氨基酸液
作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质 提供能量（15%）
50ml 7ml 21ml 2ml 18ml 2ml 0.1支 0.1支
占热卡13% 占热理课件
6
第五天
早产儿配方奶5毫升 q2h 140ml/kg 1150g 出生体重1200g
总量 168ml 经口入量 60ml 静脉液量 108ml
新生儿肠外及肠内营养
1. 周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短 期（＜2周）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不 能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎； 注意：葡萄糖浓度≤12.5% 。
2.中心静脉
（1） 经周围静脉进入中心静脉（PICC） （2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上
（2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉、股静脉 置管进入上、下腔静脉
优点：置管时间长，可输入高渗液体，葡萄糖 浓度可达25%；
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、 血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许 经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每 24h~48h更换导管穿刺点的辅料。
（3） 脐静脉插管
五、肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、 碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和 水。
1、液体量
因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖 箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调 整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用 输液泵进行输注 。
2 、热量
优点：操作简单，可迅速建立给药通道； 缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静
脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺 血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有 经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管 时间不超过10天。
四、输注方式
1、 多瓶输液 2、 全合一（All-in-One）
6 、电解质
应每天供给，推荐需要量见下表。
电解质(mmol/kg.d) 钠 钾 钙 磷 镁
早产儿
2~3 1~2 0.6~0.8 1.0~1.2 0.3~0.4
足月儿
2~3 1~2 0.5~0.6 1.2~1.3 0.4~0.5
1984份小儿全肠外营养液的使用分析与配制体会
・
２ ８ － ２
临床 ２０ ０ ８年 第 １ 卷 第 ４ １
Ｖｏ． １ ＮＯ ４ １１ ． ．
１９ ４份小 儿 全 肠外 营 养 液 的使 用分 析 与配 制 体 会 ８
谢 黎崖 ， 伊 丽， 杏桃 邱
［ 摘 要 ］ 目的 了解我院小儿全 肠外营养液（ Ｐ 的使用情况， Ｔ Ｎ） 总结工作 成果。方法 对 我院 ２ ０ ０ ６年 ７ 月一０ ７年 １ ２０ ２月 的小 儿 Ｔ Ｎ 处 方进 行 统 计分 析 ， Ｐ 并探 讨 配 制体 会 。结 果 小 儿 Ｔ Ｎ 共 使 用 １９ ４份 ， 要 用 于 Ｐ ８ 主 营 养 不 良、 梗 阻 手术 、 肠肛 门疾 病 手 术 、 肠 直 巨结 肠 手术 等 。结 论 我 院 临床 使 用 小 儿 ＴＰ 基 本 合 理 、 范 ， 提 Ｎ 规 对
表 １ 小 儿 Ｔ Ｎ使 用 情 况 （ ） Ｐ 例
收稿 日期 ：０ ８—０ ２０ ２—１ ９ 作者单位 ： 福建医科大学 附属厦 门第一医院， 厦门 ３ １０ 。 ６ ０ ３
维普资讯
临床 ２ ０ ０ ８年 第 １ １卷 第 ４期
Ｐ ａｔ ａ ｒｃｉ ｌ ｃ
物、 基酸 、 肪乳、 氨 脂 电解 质 、 生 素 、 量 元 素 和 水 等 营 养 维 微 要 素 按 比例 组 成 混 合 制 剂 。其 以外 周 或 中 心 静脉 插 管 输 入 的 方式 直接 输 入 机 体 参 与 血 循 环 ， 床 应 用 于 经 口进 食 不 临
２ ３ ．Ｊ Ｔ Ｎ常用基本处方 ． ｚ ｔ Ｐ Ｉ， ，
ｚ
．
Ｉｔ ，， Ｊ 全肠外营养液（ Ｐ ） Ｔ Ｎ 是将 机体 所需要的碳水化合
直肠肛 门疾病手术 、 巨结肠手术） ６ ６ ２份。具体情况见表 １ 。
中国新生儿营养支持临床应用指南
doi ：10.3969j.issn.1000-3606.2013.11.020·标准·方案·指南·推荐意见强度分级：本指南依据的研究或文献证据分级和指南推荐分级系统，依据证据等级强度，将推荐意见分为A 、B 、C 、D 、E 五个等级（表1）。
尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿（A 级）。
但有下述情况者则应酌情考虑：①母亲为人类免疫缺陷病毒（HIV ）和人类嗜T 细胞病毒（HTLV ）感染者，不建议母乳喂养（C 级）；②母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14 d 后可继续母乳喂养（E 级）；③母亲为乙肝病毒（HBV ）感染或携带者，可在婴儿出生后24 h 内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养（C 级）；④母亲为CMV 感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养（E 级）；⑤单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养（E 级）；⑥母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24 h 后母乳喂养（E 级）；⑦母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养（E 级）；⑧母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养（E 级）；⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方（E 级）。
1.2.2 人工喂养1.2.2.1 经口喂养适用于胎龄≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿（A 级）。
1.2.2.2 管饲喂养1.2.2.2.1 适应证①胎龄<32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；④作为经口喂养不足的补充。
（E 级）1.2.2.2.2 管饲途径口/鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法（A 级）。
肠外营养处方计算
最终都要代谢……
氨基酸代谢的三条途径： 1.合成各种组织蛋白，酶和激素； 2.通过氨基转换作用形成人体的非必需氨基酸 3.通过脱氨基作用形成含氮部分和不含氮部分，其中含氮部分在肝脏 中转化成尿素排出体外，不含氮部分又有两条代谢途径，一是氧化分 解成二氧化碳和水，释放能量，二是转化成糖和脂肪。
肠外营养处方计算
杨志海
TNA组成制剂
药物类别
上市品种
碳水化合 物
脂肪乳
氨基酸
葡萄糖注射液
脂肪乳注射液 、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、ω-3鱼油脂 肪乳、多种油脂肪乳
复方氨基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺
电解质
微量营养 素 水
氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙 注射液、硫酸镁注射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠
热氮比
卡氮比（热氮比） = NPC : N (100-200之间合理)
N = AA/6.25
NPC的能量分配
非氮热卡
30%脂肪 （或40%）
70%葡萄糖 （或60%）
脂肪超过60%，无法代谢
肿瘤患者恶液质50% 呼吸系统疾病50%
脂肪与葡萄糖的量
脂肪g = 脂肪的能量 / 9 葡萄糖g = 葡萄糖的能量 / 3.4 根据制剂浓度（w/v）推算出相应的体积ml
• 10% MgSO4 10ml • 甘油磷酸钠 10ml • 多种微量元素 10ml • 水溶性维生素 1支 • 脂溶性维生素 10ml
注射液、复合磷酸氢钾注射液 水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素
0.9%氯化钠、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液、灭菌注射 用水
不推荐其他药物加入肠外营养液中!
新生儿营养
GS
GS输注速率为 7 mg/kg/min 可提高其利 用度
GS速率 > 7mg/kg/min 使脂肪合成增加
GS速率 > 20 mg/kg/min使脂肪沉积在肝 中 目的：增加热卡但不至于高血糖
CHO副作用
高血糖 (>12 mmol/L) 糖速过快 →脂肪生成增加 ↑能量消耗 ↑氧耗 ↑CO2生成 高渗：糖尿，脱水 ↑ IVH ↑死亡率 低血糖：血糖维持 >2.6mmol/L以减少神经系统损 害
kg x 80 24
= ml/hr
Practice Session
2.5
3.85Hale Waihona Puke 0.9
2.5 x 80 kg x 80 = _____ ml/hr 24 8.3 3.85 x 80 kg x 80 = _____ 12.8 ml/hr 24 0.9 x 80 kg x 80 = _____ ml/hr 3 24
TPN
微量元素 Mn Cu Cr Zn Se I (/kg/day) 5 mcg 0.02-0.045mg 0.2 mcg 150-300 mcg 1 mcg 3 mcg
肠外营养液的组成
一、葡萄糖液
作用：提供主要的能量（50％）
类型：5％GS
10％GS
25％GS
50％GS
血糖
生后12小时无食物或静脉供糖—耗尽糖原储备 延迟开奶无静脉补液—低血糖 早产或小于胎龄—糖原及脂肪储存不足
IDM或大于胎龄—高胰岛素
应激或患病—需糖↑
低 血 糖
极低出生体重儿—胰岛素产生不足或相对胰岛素抵
脂肪乳剂特点
小 儿 胃 肠 外 营 养
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正确的配制顺序为： 电解质、微量元素、水溶性维生素→葡萄糖、氨基酸； 磷酸盐→另一瓶氨基酸； 脂溶性维生素→脂肪乳剂； 上述3种有添加剂的溶液经3L输液袋的输入口先注入葡萄糖、 氨基酸，最后再混入脂肪乳剂；摇匀，确认无渗漏、分层、 变色及沉淀。不能将pH值为3～5的葡萄糖溶液直接与脂肪乳 剂混合，而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液(结构特点是既可 接受H，又可释放H)混合，再与脂肪乳混合。pH值在5.3±0.2 时，营养液最稳定，此时无乳析、无沉淀、无凝聚，乳滴完 整。
小 儿 胃 肠 外 营 养
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概
述
对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿，可经静 脉途径给予所需营养物质，包括热卡、必需氨基酸、不 饱和脂肪酸、矿物质、微量元素、维生素和水分，称为 全胃肠外营养（total parenteral nutrition TPN ），又 称全静脉营养。如患儿可经胃肠道获得部分营养物质， 尚需经静脉补充不足部分，称部分胃肠外营养（partical parenteral nutrition PPN ）。
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营 养 液 的 配 制
场合：在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技 术进行配制。 混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂）、 水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖 溶液或/和氨基酸溶液； ②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂； ③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤② 配制的脂肪乳剂混合； ④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。采用这种配制可 以防止电解质、水溶性维生素、微量元素等高渗液体破坏 脂肪乳剂的完整性。
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未成熟儿使用葡萄糖一般不超过8～12g/kg.d 葡萄糖的最大安全输注速度为11～14mg/kg.min， 或0.84g/kg.h，一般先由3～4mg/kg.min开始，逐渐增加输 注速度，一般6～8mg/kg.min可满足机体需要 如使用外源性胰岛素，其输注速度可达9～14mg /kg.min （每6～12g葡萄糖加入1u胰岛素），或0.54g～0.84/kg.h。 新生儿不推荐使用胰岛素。 早产儿体内糖原储备少，易出现低血糖，应及时足量供糖；但因胰 岛功能低下，又易出现高血糖，应严密监测血糖、尿糖，以此确定 输注速度。 TPN期间血糖应保持在5～7mmol/L，尿糖以±～+为适宜。 最新研究表明，葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:2比例供给有最好的 代谢效应，可避免单一葡萄糖过多输入导致的一些副反应。但需注 意肝损害
中国新生儿营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南推荐意见强度分级：指南参考美国肠内肠外营养学会2000年指南，依据证等级强度，将推荐意见分为A、B、C三个等级（表1）。
第一部分：肠内营养支持肠内营养是指通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养。
推荐摄入量如下：1.1 能量经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg，大部分新生儿体重增长良好。
部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。
（B）1.2 蛋白质足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天3~4g/kg。
蛋白质：热量=1g：35~43 kcal（2.8~3.1g：110~120 kcal）。
（B）1.3 脂肪每天5~7g/kg，占总能量的40%~50%。
（B）1.4 碳水化合物每天10~14g/kg，占总热量的40%~50%。
（B）喂养方式如下：2.1 母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。
（A）禁忌症包括：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等；母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者；乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）；母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）；母亲正在吸毒、酗酒；怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。
（B）2.2 人工喂养2.2.1 奶瓶喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。
（B）2.2.2 管饲喂养适应证包括：＜32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。
管饲喂养方式包括鼻饲管喂养和间歇输注法。
鼻饲管喂养是管饲喂养的首选方法。
喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。
推荐的输注法如下：a 推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。
新生儿肠外营养及液体疗法PPT课件
据报道股静脉插管置管的细菌阳性率为
16.7% 非股静脉的中心静脉插管为1.8%
感染并发症护理
积极寻找原因 应用中心静脉PN时，一定要有专人规范护理 若遇不明原因的发热，应想到导管感染的可能性 一旦高度怀疑时，即按无菌要求拔除导管 除导管头送培养外，另抽外周血培养 分别作细菌和真菌培养，并做药敏试验 积极抗菌素应用，观察数天 根据需要，再更换部位重新置管
age <1000 >2500 1 100 60 2 120 80 3-7 140 100 <1500 80 <2500 60
100 120
90 100
新生儿体液中电解质成分
新生儿特点：
生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；
血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。
插管操作简单，并发症少 能输注高渗液体，长期应用 缺点 价格贵，护理要求较高
营养液成分与每日需要量
液体量 120--160ml/kg.d 根据不同临床条件调整
光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果
总液体在20-24h内均匀输入 建议应用输液泵进行输注 热卡 60~80kcal/kg维持基础代谢需要
电解质
钠钾氯需每天给予 钙磷镁一般应考虑给予
PN时每日所需电解质推荐量
电解质 （mmol/kg.d ） 钠 钾 钙 早产儿 足月儿
2.0~3.0 1.0~2.0 0.6~0.8
2.0~3.0 1.0~2.0 0.5~0.6
磷
镁
1.0~1.2
0.3~0.4
1.2~1.3
0.4~0.5
几个重要数值
短肠综合征
消化道瘘 严重急性消化道疾病
肠外营养
肠外营养的并发症—代谢方面
蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症—代谢方面
脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg· day，占总热 量70%） 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障 时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
营养代谢
危重病人糖代谢特点： 胰岛素↓ 胰高血糖素↑ 糖原分解及糖异生↑ 血糖↑。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR) TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）
营养代谢---BEE 的计算方法
Harris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
2019年新生儿肠外营养及液体疗法 (1)
积极寻找原因 应用中心静脉PN时，一定要有专人规范护理 若遇不明原因的发热，应想到导管感染的可能性 一旦高度怀疑时，即按无菌要求拔除导管 除导管头送培养外，另抽外周血培养 分别作细菌和真菌培养，并做药敏试验 积极抗菌素应用，观察数天 根据需要，再更换部位重新置管
代谢性并发症
密切监测血糖和尿糖
糖代谢紊乱(续)
低血糖
静脉营养液突然中断、浓度不够 预防措施
停PN需逐步减量 (2-3天) 一般不建议加用胰岛素
脂代谢紊乱
高脂血症
剂量过大(>3g/kg.d)、输入过快(<6小时)
脂肪超载综合征：
临床表现为发热、自发性出血、溶血、 肝脾肿大、黄疸、 BPC、PT及KPTT等 DIC指标阳性和肝功能损害等
新生儿肠外营养 及液体疗法
体液平衡特点
1. 小儿体液的总量：
年龄越小，水分的比例越大．
体液的总量在新生儿为80%(1个月75% 婴儿70%)
年长儿为65%
成 人为60%．
2. 体液的分布：
新生儿细胞内液占35% 细胞外液：间质液占40% 血浆占5%
不同日龄新生儿每天液体需要量（ml/kg）
钾的补充
按0.15%氯化钾加入输液内
每100ml液体中加10%氯化钾1.5—2ml
注意事项 见尿补钾 静脉补钾浓度<0.3% 补钾速度：时间>4~6小时 严重低钾应持续补钾4～6天
钙及镁的补充
10%葡萄糖酸钙每次1--2ml/kg加1-2倍5%10%GS慢滴（>10min）qd/q12h*2-3d
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小儿肠道外营养(TPN)
一．概念：对不能经肠道提供足够的营养物质的患儿,由静脉提供所需的营养物质(包括:水、热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、Ｋ、Ｎa、Cl、Ca等)的方法称全肠道外营养(TPN ,total parenteral nutriton)。
如由静脉补充营养的不足部分则称为PPN（partical parenteral nutrition）。
TPN亦称为静脉营养（intravenous feeding）。
TPN开始于40-50年代，普及于60-70年代，完善于80-90年代。
二．途径：1、外周静脉：操作简单，时间〈2周，糖浓度〈12.5%，刺激性大。
2、中心静脉：A、适于TPN>1周及使用高渗溶液。
B、上腔静脉系统：颈内、外静脉、锁骨下静脉、肘静脉；下腔静脉：脐静脉、腘静脉、股静脉。
C、优点：可长期应用；可输入高渗溶液（GS20~25%），较快地输入营养成份。
D、缺点：增加了感染机会及合并症如气胸等。
三、适应证：①胃肠道先天畸形、出血、NEC、顽固性腹泻；②VLBWI、ELBWI胃肠道发育不成熟，尤其并发RDS，不能耐受肠道内营养；③重度营养不良、重症感染；④手术。
另一种描述方法：①营养状况良好的新生儿1天、年长儿2天不能进食；②每日进食<60%持续>1个月；③每日进食<80%持续>2个月；④应激、高代谢状态。
四、禁忌证：（没有绝对禁忌证）①循环衰竭、肝肾功能不全，BUN>12.9mmol/l(35mg/dl)禁用；②代谢性酸中毒；③严重败血症、NEC等应使用抗生素使病情稳定后再用；④严重缺氧、SB>10-12mg/dl、PLT低者不用中性脂肪。
五、营养要素
1、水（或液体量）：第1个10Kg 100ml/Kg x10 例如1个28Kg
第2个10Kg 50ml/Kg x10 每日所需液体量
第3个10Kg 20ml/Kg x8 为1660ml。
Δ注意新生儿:出生体重第1天第2天第3-7天第8-14天
>2500g 60ml(40) 80ml 120 100-150
<2500g 60ml 90 120 100-150
<1500g 80 100 120 150-200
<1000g 100 120 140 150-200
Δ增加液体量：ELBWI、开放的暖箱、光疗、呕吐、腹泻等。
Δ减少液体量:PDA、RDS、HIE、SIADH、ARF、CLD。
2、热量：热量需要包括基础代谢、食物特殊动力、活动、生长发育（儿科特有）；TPN 食物特殊动力作用消失，提供75%热量即可；理想液体1ml=1Kal，其中GS：F：PR = 5：3：2。
所以可以如下估算热量：
第1个10Kg 100Kal/Kg x10 例如1个28Kg
第2个10Kg 50 Kal /Kg x10 每日所需热量
第3个10Kg 20 Kal /Kg x8 为1660 Kal。
Δ注意新生儿: 第1-3天4-5天6-7天2周3周4周
20-40Kal 40-60 70-78 100-120 130 140
Δ另一种计算方式：婴儿110 Kal/Kg/d，3岁100 Kal/Kg/d，之后每3岁下降10Kal，至15岁时为60 Kal/Kg/d。
Δ增加热量：活动、寒冷、应激、手术等。
Δ减少热量：没有很大意义。
3、碳水化合物（葡萄糖GS）：主要的热量来源，约占50-70%，1g GS产生4Kal(有的书上是3.4Kal)。
Δ一般葡萄糖输送速度为4~6mg/kg*min,应逐渐增加糖速以逐渐增加内源性胰岛素的分泌，避免使用外源性胰岛素，尤其是早产儿、高危重儿应从0.5~1 mg/kg*min开始，正常儿3-5 mg/kg*min，一般最大糖速5-7 mg/kg*min，加胰岛素可至9 mg/kg*min。
应监测血糖、尿糖，不可骤停或减速，以免低血糖。
ΔGS代谢产物为CO2和水，增加呼吸商，加重高碳酸血症，血糖>8.4mmol/L时易致糖尿。
4、蛋白质：促进组织新生和修复的作用，参与H、E、Ab的生成。
1g AA=4Kal ,小儿AA 含酪、组、牛磺酸比例高。
目前小儿AA多为6%，渗透压520mOsmol/L,氮总量0.93%，蛋白：非蛋白热量比=1：150-200。
Δ小儿需要量2-3g/kg*d,年长儿1-2.5 g/kg*d，补充AA时应补钾3-5mmol/L。
Δ速度从0.5 g/kg*d开始，逐渐增加0.5 g/kg*d，至2.5-3.5 g/kg*d。
Δ一般AA不含谷氨酰胺，缺乏较久可致肠壁薄，现有德国产的，3-4次/月。
5、脂类：包括脂肪、胆固醇、磷脂。
产热、维持PLT功能，神经组织的完整性，保护皮肤、毛发，合成前列腺素，促进伤口愈合等。
Δ新生儿、尤其早产儿用20%脂肪乳、中链脂肪酸更好，因长链FA由肉毒碱代谢，早产儿不能合成。
Δ新生儿脂肪乳0.5 g/kg*d、早产儿0.25 g/kg*d开始，每日增加0.25-0.5 g/kg*d，至2.5-3.5g/kg*d。
Δ禁忌证：高脂血症、肝病、高胆红素血症、出血症、PLT<100*10^9/L、血液透析等等应尽量避免使用。
6、K、Na、Cl、Ca及其他微量元素如锌、铁、锰等。
7、维生素：V-佳林（1ml/kg）、水乐维他、金维他等。
六、糖速（mg/kg*min）=糖浓度X 液速（ml/h）/ W(kg) X 6。
七、举例：例①：10kg小孩：液量10*100=1000ml,假设其中200ml用于抗生素，那么800ml 用于静脉营养；
6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X10=5g AA 故约给100ml
20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X10=5g F 故约给25ml 共345ml,
维生素10kg X1ml/kg =10ml 则800-345ml=455ml.
脂溶性维生素10ml
NS（生理盐水1/5张）共200ml
若要使800ml 液体糖浓度为10%,则需糖800 X 10%=80g糖；
现设给予50% GS x ml 设10% GS y ml；
则有二元方程：x + y = 455ml液体x =85ml 50% GS
0.5x + 0.1y = 80g糖y =370ml 10% GS
液速=800/24=33ml/h；
糖速=10X33/6X10=5.5mg/kg*min.
例②：若葡萄糖提供热量不够，则可以加用胰岛素：
如一个22kg小孩，假设限制总液量为500ml/d.
6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X22=11g AA 故约给２00ml
20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X22=11g F 故约给5０ml 共370ml,
NS（生理盐水1/5张）共100ml 则500-370=130ml.
维生素10kg X1ml/kg =10ml
10% KCl 10ml
假如设定糖速为0.5mg/kg*min,则需糖克数=0.5 X 22kg X 60min X 24h =16g糖；
1u胰岛素抵消4g糖，予6u胰岛素，则可加24g糖；
则总的糖=16+24=40g；
设：50% GS x ml 设10% GS y ml；
则有二元方程：x + y = 130ml液体x =70ml 50% GS
0.5x + 0.1y = 40g糖y =60ml 10% GS
其实实际糖速=40/16 X 0.5 = 1.25mg/kg*min.
八、主意事项：①无菌操作；②量逐渐增加；③控制输液速度；④计出入量；⑤查血糖、肝肾功能；⑥脂肪乳和脂溶性维生素在一容器，GS、AA、矿物质、微量元素在一容器；⑦禁止测压、取血、注药，防止感染；⑧胃肠道摄入热量>60%时应逐渐减少静脉营养热量；⑨血糖高时糖速下降，尿糖>300mg/L(1-2+)给胰岛素0.1-0.2u/kg，血糖<40mg/dl时，静推25%GS 1-2ml/kg*次或糖速增至5-10mg/kg*min；⑩高脂血症、黄疸、肝脾肿大、弥散性肝浸润、胃肠出血，可给予50-100mg/kg左旋肉毒碱。
九、合并症及处理：
1、低、高血糖：GS>200mg/dl加用胰岛素治疗，>8.4mmol/L应减糖速，早产儿易发生颅内出血、尿糖危险。
2、感染。
3、气胸、血胸、胸水、气肿、臂丛神经损伤等。
4、肠粘膜功能下降，食欲下降等。
十、应用：
1、住院新生儿大多伴有奶量减少，可给予ＰＰＮ。
2、外科手术病人。
3、顽固性腹泻患儿予ＩＶＦ有时可以收到意想不到的效果。
总结：①主要记住糖速公式；②IVF还是有很大的应用空间，只要大家想办法去应用，对于我们经济社会效益的提高是有很大的帮助的。