病历首页填写要求
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
病历首页填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人12.退（离）休人员13. 其他15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。
病历首页填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医 疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择）1•城镇职工基本医疗保险2•城镇居民基本医疗保险3•新型农村合作医疗 5. 商业医疗保险 7•全自费 9•其他2、第 _______ 次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名（1） 按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2） 若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严 重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、 性别3、 出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、 国籍：中国5、 新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重” ■ 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克；新生儿入院 体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。
注：注意重量单位克，3800克V 38克x6、 出生地指患者出生时所在地点；7、 籍贯指患者祖居地或原籍； &现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写； 10、 工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4•孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7•兄、弟、 姐、妹，8•其4.贫困救助 6.全公费 8.其他社会保险他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病历首页填写要求
病历首页填写要求（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。
（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。
不得写“成”、“孩”、“老”等。
（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。
（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。
（7）疾病名称应写全称。
（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。
（9）出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。
（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
（11）血型未检者写“未检”。
（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。
住院病案首页填写说明一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险5.自费医疗 6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
六、户口地址：按户口所在地填写。
七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
病历首页填写要求
病历首页填写要求一、患者基本信息在填写病历首页时，首先要确保患者基本信息的准确填写。
包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便于医务人员对患者进行准确的评估和诊断。
二、就诊原因在病历首页中应简要记录患者的主要就诊原因，包括患者出现的症状、持续时间以及加重或缓解因素等。
这些信息有助于医务人员快速了解患者的病情及需要进一步关注的方向。
三、既往病史患者的既往病史对于诊断和治疗非常重要，因此在病历首页中要详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
这些信息能够帮助医务人员更全面地了解患者的健康状况。
四、家族史家族史也是诊断疾病的重要参考依据之一，因此在病历首页中应该包括患者家族中是否有遗传性疾病，以及家族成员是否有相似的症状等信息。
五、体格检查对患者进行体格检查是诊断疾病的重要步骤，因此在病历首页中应详细记录医务人员进行的体格检查结果，包括生命体征、身体各部位的状况等信息。
六、辅助检查在病历首页中应记录患者进行的各类辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，这些检查结果能够为医务人员更准确地判断患者的病情并制定相应的诊疗方案。
七、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医务人员应在病历首页中明确患者的初步诊断，以便于后续的治疗和跟进观察。
八、治疗方案在病历首页中应记录医务人员制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复方案等。
同时还要记录患者及家属对治疗计划的理解和接受情况。
九、注意事项最后，在填写病历首页时要注意清晰、规范、完整，避免遗漏重要信息。
同时要注明填写人员的姓名和日期，并保护患者隐私信息，确保病历的规范和安全。
以上便是填写病历首页的要求，希望对医务人员在工作中起到一定的参考作用。
病历首页填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费 8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人12.退（离）休人员 13. 其他15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。
病历首页填写要求 - 副本
新病历首页及护理Barthel指数评定量表
填写要求
根据北京市卫生局（京卫医字【2011】302号、313号）文件《北京市卫生局关于修订住院病案首页的通知》《北京市卫生局关于使用日常生活活动能力Barthel指数量表的通知》制定如下要求：
一、新病历首页护理相关内容填写要求
1. 责任护士栏：由主要责任护士填写。
患者需要出院、转出时，若入院期间负责患者的责任护士不在，可由出院、转科的当日或前一日负责患者的责任护士签名。
2. 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
推荐填写：最终负责病案信息质量的护士姓名，是由主班护士或护士长填写。
二、日常生活能力Barthel指数评定量表填写要求
1、应用量表对患者生活能力进行评价后获得分数，分为两次评定。
2、界定方法：接、送新入院、出院病人的护士进行测评并记录。
内科系统：患者入院、出院时测评。
外科系统：择期手术者术前1天、术后3天测评。
急诊手术：患者术前和术后3天测评填写。
不满3天出院的，出院前测评。
中途转科患者每个病区测评。
三、说明及注意事项
1.认真填写，记入护理病历质控内容。
2.量表入病历，使用中有问题随时沟通，逐步完善。
护理部
2012/1/9制定。
病历首页书写要求及说明
病历首页书写要求及说明一、首页中各项不得空缺，确无内容时须在该项目内划一斜线“／”或注明具体原因，如：身份证“未发”。
二、凡填写数字时一律用阿拉伯数字。
三、年龄须写“岁”婴幼儿应写明“月”、“天”。
四、联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。
五、疾病名称应写全称。
六、入院后诊断日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期，入院诊断已经修改填写修正诊断的日期。
七、出院情况栏应在相应栏内打勾，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行平定。
八、过敏药物栏内用红笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑笔写“无”。
九、职业须填写具体工作类别，如：车工、待业、老师、工会干部等，不得笼统填写,如工人、干部等。
十、损伤和中毒的外部原因:指损伤(死亡)或中毒的原因,例如:意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服敌敌畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等,不能笼统填写车祸、外伤等。
十一、切口等级/愈合类别:Ⅰ无菌切口甲级切口:切口愈合良好Ⅱ污染切口乙级切口:切口愈合欠佳Ⅲ感染切口丙级愈合:切口化脓十二、抢救次数及成功标准1、对于急、危患者的连续抢救,其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。
2、经抢救患者如病情平稳24小时以上,再次出现危急情况需要进行抢救的按第二次抢救计算。
3、如患者有数次抢救,最好一次抢救无效死亡则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。
4、慢性消耗性疾病患者的临终前救护不按抢救计算。
5、每次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救的起始时间和经过),无记录者不按抢救计算。
十六、凡栏目中有“口”,应在“口”内填写适当数字。
栏目中无内容的,填写“/”。
如:联系人无电话,再电话处填写“/”。
医疗付款方式应在“口”内填写相应阿拉伯数字。
十七、转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”连接表示。
十八、入院情况1、危:指患者生命体征不稳定,直接威胁患者的生命,需立即抢救的;2、急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立即明确诊断和治疗的;3、一般:指除危、急情况以外的其他情况。
病历首页填写规范
病历首页填写规范为进一步规范病历首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[20**]286 号）和《** 省医疗护理文书书写规范》的要求，对我院住院病历首页的填写做如下规定:一、职责规定1、住院处: 负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。
应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。
如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。
基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。
2、临床医师: 如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。
如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。
如果属于“三无”病人，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”，并尽早完成身份证号的补录。
患者出院或死亡24 小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，并用16K 纸张打印，按规定审签，归入出院病历。
3、病案统计室: 负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。
4、信息管理科: 负责有关的技术支持。
5 、医技科室: 应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。
二、病历首页书写的质量规定1、病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[20**]286 号）真实、准确、完整、规范。
2、要使用中文和医学术语，按照ICD- 10 国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。
3、病历首页书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。
4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。
关于病历首页的填写说明
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
病历首页规范填写
病历首页规范填写一、前言病历是记录患者病情、诊疗过程和健康状况的重要文件，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
为加强病历管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，根据相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理制度。
本制度主要包括病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历的封存和启封以及病历质量管理等方面内容。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历的原始性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜中，电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者就诊顺序进行编号，确保病历的有序存放。
（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（3）病历应定期进行整理、清点，发现问题及时处理。
（4）严禁将病历带出医院，确因工作需要携带病历时，需经科室负责人审批，并采取相应的保密措施。
（5）病历在保存期限内，不得随意销毁。
如需销毁，应按照国家相关规定，报请医院领导审批，并做好销毁记录。
（6）病历保存期满后，按照国家相关规定进行销毁或移交档案馆保存。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。
（2）病历内容应全面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
2. 病历书写具体规定（1）门（急）诊病历：应包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断及治疗建议等。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单等。
3. 病历书写时间要求（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。
正确填写病历首页数据填写要求
愈合等级
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院 后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中 应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期 “心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断 是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗 期间获得的问题、疾病或其他。
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填写病历首页数据填写要求
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
第一份首页的每项内容， 通过数据网络上传上报到
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时
间
正确填写病历首页数据填写要求
病历首页的填写说明和解读
[版务]病历首页的填写说明和解读【转自丁香园】住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
<p>病案首页提供的管理信息<p>1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
<p>2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
<p>3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
<p>4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
<p>5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
<p>6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
<p>7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
<p>填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如：身份证"未发")。
<p>2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写(除过敏史过敏药物)。
<p>3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
<p>4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。
必须正确填写。
<p>全文如下：<p>住院病历说明(转载部卫医发[2001」286号文)<p>(一)、凡栏目中有"囗"者，需要在"囗"内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写---"。
<p>如联系人没有电话，在电话处填写"一"。
病历首页填写要求内容
. .病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费 8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、（1）按患者有效证件（、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述，注意同音字、相近字。
说明：的错误填写为今后检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.子、女或外子、外女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、：患者本人和联系人的都应该如实填写。
13、（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位号，不能空项！14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人12.退（离）休人员 13. 其他15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。
病历首页填写要求
______________________________________________________________________________________________________________病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
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病历首页填写要求
我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏
1、医疗付费方式（按实际情况选择）
1.城镇职工基本医疗保险
2.城镇居民基本医疗保险
3.新型农村合作医疗
4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费
7.全自费8.其他社会保险
9.其他
2、第次住院
根据患者基本信息，如实填写患者住院次数
二、患者一般情况
1、姓名
（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、
驾驶证等）如实填写；
（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别
3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国
5、新生儿情况填写
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×
6、出生地指患者出生时所在地点；
7、籍贯指患者祖居地或原籍；
8、现住XXX指患者来院前近期的常住XXX ；
9、户口XXX指患者户籍登记所在XXX，按户口所在地填写；
10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及XXX；
11、XXX人“关系”
指XXX人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据XXX人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、电话：患者本人和XXX人的电话都应该如实填写。
13、身份证
（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；
（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填
“不祥”；
注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证
号，不能空项！
14、职业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：
1.国家公务员
2.专业技术人员
3.职员
4.企业管理员
5.工人
6.农民
7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人
12.退（离）休人员13. 其他
15、婚姻
（1）指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。
16、入院途径指患者收治入院治疗的来源
（1）本院急诊、门诊诊疗后入院;
（2）其他医疗机构诊治后转诊入院;
（3）其他途径入院
注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。
17、转科科别
（1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别；
（2）没有转科的情况下转科科别填无。
18、实际住院
（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，
例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；
（2）入院时间不能大于出院时间。
三、诊断治疗情况
1、入院病情
（1）有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；
（2）临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
（3）情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目：
1.门诊与出院
2.入院与出院
3.术前与术后
4.临床与病理
5.放射与病理
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
3、“出院情况”是4.死亡的
（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因；
例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡
导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎
（2）出院情况一律填写“4”死亡；
（3）离院方式填写“5”死亡；
1、准确的分类手术切口
不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。
因此，切口分类是决定是否需进行抗
2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。
3、主要手术及操作的选择
主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
4、手术编码的书写顺序
例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。
1、经腹根治性子宫切除术68.6，
2、子宫颈锥形切除术67.2。
1、损伤、中毒（S T码）
在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。
重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。
它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。
根本原因包括
一、意外
二、故意自害
三、加害
四、意图不确定事件
五、依法处置和作战行动
六、医疗和手术并发症
七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。
（外科工伤和意外伤害患者要注意填写）
2、病理诊断
（1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断必填；编码一定为（M/）码；病理号必填；
（2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；
注：病理号正确填写格式2014-18181
病理号错误填写格式18181 201418181
3、药物过敏
按实际情况填写“有”或“无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物
4、死亡者尸检
死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则填“2”。
5、血型、Rh 遵照对应原则，如实填写。
6、签名医师签名要能体现三级医师负责制。
首页上各级医师要及时签字。
7、离院方式
（1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。
（2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。
(自动出院告知书要有患者签字)
（5）死亡（代码为5）。
指患者在住院期间死亡。
（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他
情况。
病案首页填写中存在的问题
●基本信息填写不完整：
●常见的基本信息漏填项目有邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输
血品。
●主次针对选择错误：
●主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，
住院时间最长的疾病诊断。
疾病诊断填写应严格遵守以下原则
●主要疾病放在前，次要诊断放在后
●本科疾病放在前，他科疾病放在后
●原发疾病放在前，继发疾病放在后
●急性疾病放在前，慢性疾病放在后
●损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后
●传染疾病放在前，非传染疾病放在后
●危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后
●已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后
●花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后
●症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。
●肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时
仍以肿瘤为主要诊断
出院转归填写不准确；
不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”。