急诊手术中的局部麻醉技术

急诊手术中的局部麻醉技术

如果把镇痛比作一场晚会的话，那么阿片类药物、非甾体抗炎药、神经调质疗法就是这场晚会中最富有魅力和最活跃的舞者。然而，有时晚会中最有价值的成员往往是被遗忘的路人甲——局部阻滞。局部麻醉或局部阻滞是急诊室和重症监护室内控制各种疼痛最主要的麻醉方式。当然，这些麻醉阻滞的主要目的是减轻患者目前的疼痛刺激，或抑制由自身防御机制引起的痛觉。然而，局部阻滞的作用不仅限于这些。为降低其他镇痛药和镇静药的使用量，减轻麻醉风险，同时降低麻醉的总成本，局麻在这场晚会中是一个非常有趣且有用的角色。

了解基本的神经解剖学和生理学知识有利于理解局部麻醉的原理。神经细胞膜两侧电位梯度的快速改变，使各种信号（痛觉、感觉、运动）通过神经纤维得以传播。而动作电位是由电压门控性钠通道激发的。局部麻醉的原理就是抑制这些钠通道，阻碍神经信号的传递，从而产生麻醉效果。大剂量的麻醉阻滞，不仅能使患者的痛觉消失，同时还可抑制其运动功能。虽然各种局部麻醉的基本原理相似，但不同局麻方式的麻醉时间和强度差异很大，且产生的积极影响和消极影响各异，阻滞的运动和感觉也有所不同。此篇文章主要讨论急诊室/重症监护室里最常见和应用最为广泛的钠通道阻滞剂——利多卡因和布比卡因。

不同局麻方法其局麻药物的用量也不同，兽医学中讲述了利多卡因/布比卡因的剂量用法，通常我们会将短效的利多卡因和长效的布比卡因联合使用。关于在麻醉药物中添加碳酸氢钠能减轻患者的不适感，并增强麻醉效应的说法还有待讨论。但在麻醉药物中添加血管收缩剂（肾上腺素）确实可延长麻醉时间，但另一方面也因局部pH值的改变而降低了麻醉效果。在局麻中，阿片类药物、α2受体激动剂、NMDA

受体拮抗剂（氯胺酮）常与钠通道阻滞剂联合使用，因而难以确定混合用药时的麻醉效果和益处主要是来自于阻滞钠通道的麻醉剂。在急诊室中，一般选择最为简单的麻醉方式和药物，同时需考虑患者自身对麻醉的选择及理由，然而在局麻时只选用一种麻醉药物也是可行的。

局部麻醉有多种并发症，但这些并发症通常比较少见。若麻醉师掌握正确的麻药剂量、麻醉技术，同时参考患者的选择，通常不会发生并发症。当然，麻醉药物的全身性吸收，以及随后的心血管和中枢神经系统的副反应也有可能发生。不过，适量控制麻药剂量和掌握患者的个体差异可避免此类并发症的发生。麻醉注射点应避开严重创伤或感染的部位。麻醉某一神经通路时，应逐层向其深部及四周扩大，同时考虑注射的安全性和药物剂量。出血是局麻的一种并发症，但若熟悉注射部位及其周围大血管的粗略位置，并在每次注射前回抽针芯，则可避免发生出血。此外，掌握患者全身的健康状况(如各项凝血指标、药物过敏情况和目前服用的药物)也是非常重要的。对于有凝血障碍和血小板性疾病的患者，应尽量避免实施局部麻醉。当然，局麻也可能造成神经损伤，但在急诊室中的麻醉阻滞大多很少发生这种并发症。

局麻阻滞技术

下面四条常用的局麻阻滞法是我个人比较推荐的，但下面只是关于局部麻醉的快速指导，因此若想深入了解其解剖和其他相关内容，请查阅其他资料。以下描述的几种阻滞技术并没有包括所有阻滞方法。另外，牙科麻醉、表面麻醉、关节腔内麻醉、睾丸局部麻醉、硬膜外麻醉和臂丛神经阻滞（最喜欢的局麻技术）也十分有效，但这些麻醉一般用于复杂手术或患者出现疼痛刺激之前，而很少应用于急诊室内的麻醉。但不管进行何种麻醉阻滞，在注射前均需计算患者所需的麻药剂量、准备注射部位（备皮/消毒），并注意无菌操作（戴无菌手套，使用无菌注射器），且在每次注射前必须回抽针芯观察有无血液。

切口麻醉

在急诊室中最常见的麻醉就是切口麻醉。这种麻醉最大的缺点就是麻醉效果不完全。因此，在麻醉时应准确计算麻药剂量，并使麻药充分吸收（超过5分钟）。绝大多数需行局部麻醉的创口在麻醉前需刮除表面的毛发，并进行皮肤的清洁和冲洗。一般在伤口最终清洗和手术切开之前，均需进行局部麻醉阻滞，同时等待足够长的时间，让麻醉充分发挥作用。同时请记住，麻醉部位应远离创口，而靠近即将产生疼痛的部位（也就是引流位置）。

骶管阻滞

当需要给雄性患猫插导尿管时，应对其会阴部和尾部进行麻醉，即骶管麻醉。而这种麻醉方式是近几年来才提出的，因而需进一步探究其麻醉效果。然而，在一些患者中，骶管麻醉十分有效，它能使患者在非全麻下顺利插入导尿管。鉴于这一特点，若患者已经充分使用了镇痛和镇静药物，骶管麻醉对大多数需要置入导尿管的患者来说，是非常管用的。根据骶管阻滞的强度，你可选择继续插入导尿管或必要时行全身麻醉。

球后阻滞

在急诊室中，创伤性眼球突出的患者行眼球摘除术前一般均需行球后阻滞。由于首选何种麻醉方式和麻醉阻滞的总体效果仍存在争议，因此在决定是否行球后阻滞时，患者的选择十分重要。正常解剖部位的创伤、迷走神经兴奋和看不见的细菌污染均可导致麻醉的风险增加。由于该阻滞的部位特殊，因此更易导致麻醉药物被损伤部位和全身/中枢神经系统所吸收。不过，鉴于球后阻滞的良好的麻醉效果，因而必要时仍可考虑该麻醉方式。

胸腔内/肋间阻滞

胸腔内/肋间阻滞是一种用于重症胰腺炎、胸膜腔疾病或横隔疾病患者的方便、辅助镇痛作用的麻醉。当已行全身多种麻醉的患者仍出现顽固性疼痛时，胸腔内/肋间阻滞可有效缓解这种疼痛。胸腔内/肋

间阻滞可治疗绝大部分的疼痛，行该麻醉阻滞时一般先使用利多卡因，再使用布比卡因。

如果你原本不了解局部麻醉，当你读完这篇文章后，我希望你能对这几种麻醉技术有一定的了解。如果你原本就精通局麻，我希望这篇文章能给你有一点点的启示作用。当患者出现疼痛时，我通常会选择局部麻醉，用针接近或到达引起疼痛的神经周围从而施行麻醉。但记住，有时打酱油也需要有帮手，毕竟在这场麻醉的晚会中，每种麻醉方式都有其各自用途。

麻醉技术剂量具体操作备注

切口麻醉2%利多卡因

2-4 mg/kg；

0.5%布比卡因：1-

2 mg/kg

25或22号针头

用生理盐水进行一定

比例的稀释或每10mls

用0.3mls的碳酸氢钠

溶液进行稀释

骶管麻醉2%利多卡因：

0.25-0.5 mls

用25号针头以

30°-45°插入

骶管腔

可选择骶尾关节或第

二骶椎平面处进针

球后麻醉2%利多卡因：1-

2mls

用22号1.5英

寸长的针头，偏

中线20°的方

向向下眼睑的中

线方向或其稍侧

面进针

进针后将针斜向后和

向内1-2cm插入

胸腔内麻醉2%利多卡因：

1.5mls/kg，后

0.5%布比卡因：

1.5mls/kg

在第九肋间隙的

中间进针，小体

型的患者使用

25~22号的针

头，大体型的患

者则使用22号

1.5英寸的针头

可通过胸腔引流管滴

注麻药以进行麻醉阻

滞，但需提前用生理

盐水冲洗引流管

Josh Cruz，DVM