神经内科病历

第十节神经科病历

-----------科病历书写要求〔附两个检查〕

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1．对主要病症的性质必须明确无误，防止笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻〞、“头昏眼花〞，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要病症有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随病症〔面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等〕；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或理解者。小儿、昏迷患者及有精神病症者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细理解起病时情况的轻重缓急，病症出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细答复，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保存原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查方案，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，那么应详查会阴“马鞍〞部位，以确定有无骶部感觉缺失；疑心脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无病症及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

〔二〕神经系统检查

1．精神状态①意识：是否明晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、冲动、冷淡、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

2．一般检查

头颅大小如何〔眉间至枕外精隆之周径〕，有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝别离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。

脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

3 颅神经

嗅神经用挥发性芳香物〔樟脑、松节油〕分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。

视神经①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央挪动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。

动眼神经、滑车神经及展神经①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反响〔直接、间接〕、调节反射如何。

三叉神经①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧比照，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。

面神经①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经〔位听神经〕①耳蜗神经：气导骨导比拟〔林内Rinne〕试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比拟〔韦勃Weber〕试验，正常感到声音在正中；骨导敏度〔许瓦巴赫Schwabach〕试验；听力计检查〔必要时〕。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动〔必要时〕

副神经嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤抖

肌体积有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。

不自主运动注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、改变痉挛、震颤〔静止性、姿势性、意向性〕肌束颤抖、肌阵挛、抽搐等。

肌张力扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性〔折刀样〕肌张力增高，强直性〔铅管样、齿轮样〕肌张力增高、或肌缓和、关节过度屈伸。

肌力观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体挪动；Ⅱ肢体能在床上挪动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。

共济运动观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进展指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立〔郎堡Romberg〕征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干结合屈曲病症〔小脑病变〕

联带运动观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。

步态睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描绘步态〔如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步〕。

5．感觉闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即答复。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右比照，注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。

深感觉检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛〔捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸〕。

复合感觉〔大脑皮层感觉〕皮肤定位觉，两点区分觉、图形觉、实体觉、对点单感〔骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉〕等。

6．反射要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧比照。