脑出血治疗指南
急性脑出血诊治指南
急性脑出血治疗推荐意见
• 外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者， 外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。 以下为一些特殊情况： • 1.小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、 脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术 清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进 行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级 推荐，C级证据)； • 2.脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于 30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出 血(Ⅱ级推荐，B级证据)；
脑出血治指南
脑出血急诊诊断及病因评估
• 包括：院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊 断与治疗。 • 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽 快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 • 二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者 应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最 有效最迅速的方法。必要时MRI检查 ，区别出血 和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患 者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经 监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估
• 三、急性期诊断与治疗推荐意见： • CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危 患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑 存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA， CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进 一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)； • 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； • 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严 重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见
• 血压控制推荐意见： • 如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压 >100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物， 并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血 压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在 160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ 级推荐，B级证据)。
2024脑出血诊疗指导规范
2024脑出血诊疗指导规范脑出血(intracerebral hemorrhage, C H)是是一种常见而又难治的疾病，脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高千脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%~52% I 6个月末仍有80％左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
诊断与评估脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时评估病情和决速诊断至关重要。
对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理尽快送往有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT/C TA或MRI等检查。
一旦确诊应根据病渭紧急采取相应的治疗措施。
1.病史与查体1.病史采集：临床症状常表现为突发起病，且多在动态状况下发病，常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高、不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征。
应重点询问患者或目击者下述清况：脑卒中发生时间、症状、起病时的活动清况、年龄、是否有外伤史、原发性高血压病史、缺血性或出血性脑卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史（是否服用阿司匹林、氯毗格雷、华法林或其他抗凝药物，包括药物服用的时间以及剂量等）、是否存在凝血功能障碍及其他诱发出血的内科疾病（如血液病、肝病等），是否存在使用成瘾药物（如可卡因）等。
2.体格检查和病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统专科检查，可借助脑卒中量表评估神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。
常用的量表有：＠格拉斯哥昏迷量表；＠美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；＠脑出血评分量表。
2.影像学检查影像学检查是诊断脑出血的重要方法，主要包括头部CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血部位、出血量、波及范围和血肿周围脑组织情况。
脑血管造影能够帮助明确脑出血的潜在病因。
1头部CT检查1)头部CT普通扫描使用广泛，脑出血在CT上表现为高密度影，是诊断脑出血首选的影像学检查方法。
新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
脑出血治疗指南
脑出血治疗指南脑出血是一种严重的中枢神经系统疾病，常见于高血压患者，导致颅内出血和脑组织损伤。
及时采取有效的治疗可以最大限度地减少患者的痛苦和死亡率。
本文将为您介绍脑出血的治疗指南，包括病因诊断、病人管理、药物治疗和手术治疗等方面的内容，以帮助患者和医生更好地应对脑出血。
一、病因诊断脑出血的病因多种多样，包括高血压、动脉瘤、动脉粥样硬化、颈动脉或椎动脉狭窄、血液疾病等。
因此，在治疗脑出血前，应全面评估患者的病情，包括病因、病变范围、症状和体征等。
进行病因诊断的方法包括：头颅CT扫描、核磁共振成像（MRI）、颅内血管造影（DSA）等。
二、病人管理脑出血的病人需要进行全方位的管理，包括：1、控制高血压。
高血压是脑出血最常见的病因，因此控制高血压是治疗脑出血的重要措施。
根据患者的血压水平进行相应的药物治疗，如ACEI、ARB等。
2、维持水电解质平衡。
脑出血患者常伴有脑水肿和脑功能损害，需要维持适当的水、钠、钾等体液平衡。
3、预防并发症。
脑出血患者常伴有并发症，如肺炎、心肌梗死、脑血栓等，需要积极预防和治疗。
4、营养支持。
脑出血患者需要营养支持，以促进神经元再生和组织修复。
三、药物治疗药物治疗对脑出血患者的恢复和预防后遗症有着重要的作用。
通常的治疗药物包括：1、降低颅内压的药物。
包括脱水剂（如甘露醇）、激素类药物（如地塞米松），可以缓解脑水肿，降低颅内压力。
2、抗高血压药物。
根据患者血压水平选择降压药物治疗。
3、抗血小板药物。
抗血小板药物（如阿司匹林）可以防止血栓形成，预防黄斑裂孔等并发症。
4、其他药物。
如抗惊厥药、镇痛药等。
四、手术治疗一些严重的脑出血病人可能需要手术治疗。
主要包括：1、减压开颅手术。
用手术减轻颅内压力。
2、脑室内血肿清除术。
用手术方法清除颅内血肿。
五、其他治疗手段除了药物和手术治疗，一些辅助治疗和康复手段也有助于脑出血患者的康复和生活质量的提高。
包括：1、神经康复训练。
针对不同程度的脑出血患者，进行不同程度的神经康复训练。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
中国脑出血治疗指南(2023完整版)
中国脑出血治疗指南(2023完整版)
引言
本文档旨在提供2023年中国脑出血治疗指南的完整版。
脑出
血是一种严重的神经疾病，正确的治疗方法对患者的康复至关重要。
诊断
脑出血的诊断应基于临床症状、体格检查和影像学检查。
常用
的影像学检查包括头颅CT扫描和MRI。
治疗原则
1. 快速识别脑出血患者并尽早治疗，以减少脑损伤的程度。
2. 在治疗过程中，应综合考虑患者的整体状况、病因和病情严
重程度。
3. 严密监测患者的生命体征和神经功能状态。
急性期治疗
1. 支持性治疗：包括保持呼吸道通畅、维持循环稳定、氧气供
应等。
2. 降低颅内压：通过使用渗透性药物、高渗脑室引流等方法降
低颅内压力。
3. 控制出血点：对于符合手术指征的病例，应及时进行手术治疗。
恢复期治疗
1. 康复治疗：通过物理疗法、语言疗法、职业疗法等方法帮助
患者恢复功能。
2. 注意并发症：及时预防和治疗并发症，例如脑血管痉挛、脑
水肿等。
随访
脑出血患者应定期复查，包括进行影像学检查、评估神经功能
恢复情况等。
随访过程中注意病情的变化和并发症的发生。
结论
本指南提供了2023年中国脑出血治疗的详细指导，包括诊断、急性期治疗、恢复期治疗和随访等方面内容。
正确的治疗方法能够
提高患者的生存率和生活质量。
脑出血治疗指南(一)2024
脑出血治疗指南（一）引言概述:脑出血是一种严重的疾病，它指的是脑内血管破裂，导致血液进入脑组织的状态。
脑出血治疗的目标是控制出血、减轻脑损伤以及预防并发症的发生。
本文将提供脑出血治疗的指南，包括急诊处理、药物治疗、手术干预、康复护理和预防措施五个大点。
正文内容:急诊处理1. 对于怀疑脑出血的患者，应立即进行神经系统检查，包括意识水平、瞳孔反应、肢体活动等。
2. 必要时进行紧急血液学检查，包括血常规、凝血功能等，以评估出血的严重程度和引起原因。
3. 保持患者的呼吸道通畅，必要时进行气管插管和机械通气。
4. 给予纠正凝血功能的治疗，如输注新鲜冷冻血浆或凝血因子。
药物治疗1. 必要时给予降压药物，如硝酸甘油和硝普钠，以控制高血压，降低脑出血的风险。
2. 给予镇痛药物，如吗啡和芬太尼，以减轻患者的疼痛和不适。
3. 给予抗惊厥药物，如苯妥英钠和苯巴比妥钠，以预防脑出血引起的癫痫发作。
4. 给予抗凝血药物，如华法林和阿司匹林，以预防血栓形成。
手术干预1. 对于大面积脑出血或严重脑积水的患者，应考虑行去骨减压术，以减轻脑组织的压力。
2. 对于小面积脑出血且有明显的病因血管畸形的患者，可以考虑行介入手术，如血管栓塞或血管瘤切除术。
3. 对于血肿较大且有明显脑疝迹象的患者，应及时行开颅手术，以减轻脑压力和控制出血。
康复护理1. 对于脑出血后的患者，及时进行康复评估，包括神经功能、言语能力、肢体活动等。
2. 进行针对性的康复训练，如物理治疗、语言治疗和职业治疗，以帮助患者恢复功能。
3. 提供心理支持和援助，帮助患者应对脑出血带来的身体和心理变化。
4. 给予营养支持，包括合理饮食和补充营养素，以促进患者的康复进程。
预防措施1. 控制高血压，通过定期监测血压，遵循健康饮食和生活习惯，减轻体重。
2. 接受定期体检和血液检查，以及时发现和治疗潜在的疾病，如血管畸形和血液病等。
3. 避免或减少饮酒和吸烟，以降低脑出血的风险。
脑出血治疗指南(二)2024
脑出血治疗指南（二）引言脑出血是一种严重的脑血管疾病，常常导致严重的后果和高死亡率。
针对脑出血的治疗非常关键，早期迅速采取适当的措施可以显著改善患者的预后。
本文将继续探讨脑出血的治疗指南，并总结了最新的研究和指南建议。
我们将从以下五个大点进行阐述。
正文一、急性期治疗1. 早期诊断：通过神经影像学技术，如CT或MRI，迅速诊断脑出血，以便采取相应的治疗措施。
2. 降低颅内压力：通过脱水治疗、保持头部正位、控制高血压等手段降低颅内压力，减少额外的损伤。
3. 减少脑损伤：采用良好的血压控制、降低体温、保持血氧饱和度等措施，减少脑损伤的范围和程度。
4. 神经保护治疗：通过给予适当的脑保护药物、脑细胞活性剂等治疗手段，保护患者的神经功能。
5. 治疗并发症：在急性期治疗中，应积极预防和治疗呼吸道感染、尿路感染、肺炎等并发症。
二、手术治疗1. 开颅手术：适用于一些合并血肿或造成严重脑组织压迫的脑出血患者，通过手术清除血肿，减轻脑组织的压力。
2. 血管介入治疗：通过介入手术，修复或阻塞导致脑出血的血管，减少出血的范围和程度。
3. 颅内压监测：通过植入颅内压监测装置，实时监测患者的颅内压力，及时采取相应的治疗措施。
4. 脑细胞保护：应用脑细胞保护药物或技术，促进受损脑细胞的恢复和再生。
5. 手术并发症管理：对于手术治疗后可能发生的并发症，如颅内感染、脑脊液漏、出血等，应及时诊断和处理。
三、药物治疗1. 血压控制：根据患者的具体情况，采用适当的降压药物，控制血压在理想范围内。
2. 抗凝治疗：对于有明确的血栓形成风险因素的脑出血患者，可以考虑合适的抗凝治疗。
3. 治疗引起脑出血的原因：对于脑出血的病因明确的患者，可针对原发病治疗，如动脉瘤栓塞术或血管畸形切除术等。
4. 抗血小板治疗：对于无抗凝适应症的脑出血患者，可以考虑使用抗血小板药物。
5. 镇痛和抗惊厥治疗：根据患者的疼痛和惊厥症状，选用适当的镇痛和抗惊厥药物进行治疗。
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)【概述】脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。
自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。
【临床表现】1、一般症状1)急性起病并出现局灶性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。
2)除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。
意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。
3)头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，通常为颅内压增高的表现。
4)血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。
血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压增高的重要指征。
5)脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。
以脑叶出血和深部出血最多见。
2、局灶症状和体征：局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。
1)壳核出血：常见，多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及周围脑组织。
血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现，为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
急性期伴有两眼向病灶侧凝视，血肿位于优势半球可出现失语。
2)丘脑出血：若血肿较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。
但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。
3)尾状核出血：多见于尾状核头部，易破入脑室，临床表现多为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。
脑出血治疗指南
①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血
患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证
优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（
AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对
降压目标值参考AHA/ASA2015版指南[19]
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
精品课件
我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指 南[19]，并结合中国实际情况建议：
多学科专家共识
1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患 者）； 2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底 节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑 出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血 管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排 除颅内肿瘤。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（
INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（
ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出血
紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等临
床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下
，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期
强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往
180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑
出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发
病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能
脑出血治疗指南
脑出血治疗指南一、诊断与评估一旦怀疑患者发生脑出血，应立即进行头部 CT 检查，这是确诊脑出血的首选方法。
通过 CT 可以明确出血的部位、出血量、是否破入脑室等重要信息。
同时，还需要对患者进行全面的评估，包括生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、意识状态（格拉斯哥昏迷评分）、神经系统体征（肢体活动、感觉、语言等）、心肺功能、肝肾功能、血糖、血脂等。
这些评估结果对于制定治疗方案和判断预后具有重要意义。
二、一般治疗1、保持呼吸道通畅如果患者出现意识障碍、呕吐等情况，应将头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。
必要时进行气管插管或切开，以维持呼吸功能。
2、控制血压过高的血压会增加脑出血的风险和加重病情，但血压过低又可能导致脑灌注不足。
一般来说，当收缩压＞220mmHg 时，应积极降压治疗；当收缩压在 180 220mmHg 之间时，可谨慎降压。
常用的降压药物包括乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠等。
3、降低颅内压颅内压升高是脑出血后的常见并发症，可导致脑疝形成，危及生命。
常用的降低颅内压的方法包括使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水药物，以及进行手术治疗（如去骨瓣减压术、脑室内引流术等）。
4、维持水电解质平衡密切监测患者的电解质水平，及时纠正紊乱，如低钠血症、低钾血症等。
5、预防感染加强护理，定时翻身、拍背，防止肺部感染、尿路感染等并发症的发生。
三、止血治疗对于存在凝血功能障碍的患者，应给予相应的止血药物治疗，如维生素 K₁、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
但对于大多数自发性脑出血患者，止血治疗的效果尚不明确。
四、神经保护治疗虽然目前尚无特效的神经保护药物，但一些药物如依达拉奉、胞磷胆碱等可能具有一定的神经保护作用，可以在医生的指导下使用。
五、手术治疗手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命和改善神经功能。
手术方式主要包括以下几种：1、开颅血肿清除术适用于出血量较大、脑疝形成的患者。
通过开颅手术直接清除血肿，解除脑组织受压。
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中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
神经保护
在脑出血领域，不少文献报 道神经保护剂有助于疾病恢 复，但目前神经保护剂在脑 出血治疗中有确切获益的循 证医学证据仍不足
电解质紊乱 肾功能不全：的关 键是合理补液和合理应用甘露醇
? 肺部感染：脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、
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1. 基底节区出血
（1）手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术： ①颞叶钩回疝；②影像学有明显颅内高压表现（中线结 构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧 脑池、脑沟模糊或消失）；③实际测量颅内压＞ 25mmHg。
2. 丘脑出血பைடு நூலகம்
了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既 往180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性 脑出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血 发病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且 可能优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（ AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对 降中压华神目经标科值杂参志，考2A01H0A，/4A3（SA22）011465-版15指2 南[19]
占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原
因不明脑出血（约占10％）。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤
、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血
功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应
等原因导致的脑出血。
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手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点
我国因原发性脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临 床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重 颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性 脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。 必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏
国外指南，如AHA／ASA指南仅对浅部脑内血肿（距脑 皮层1cm内）推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推 荐态度。
参与中但心现的有1手的术临水床平试一验致在性入等选方患面者存病在情瑕的疵严，重尤程其度是、手手术术治指疗征组、患各 者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断， 因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。新近一项Meta 分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为20~50ml、GCS评分 为12~9分、2或年龄为50~69岁的脑出血患者接受手术治疗预后较 好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益 较明显。
（1）手术指征：参照基底节区脑出血。
3. 脑叶出血
参照基底节区脑出血。对怀疑CCA的患者，应特别注意 术中止血问题。
4. 脑室出血 （1）手术指征和手术方法：
①少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰大池持续外引流；
②出血量较大，超过侧脑室50％，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流术； ③出血量大，超过脑室75％或完全脑室铸型，且颅内高压明显者，可行脑室钻 孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。
性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用 间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。
脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包 括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下， 尽量不低于35℃。小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩 大及并发症的发生，降低病死率[22]。
多学科专家共识
1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者 的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔 变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通 道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼 吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球 囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药 将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤， 应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根 据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者 至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者 始终保持头侧位，减少颠簸。
大量研究显示，入院时高血压与脑出血预后较差相关[7-8]。急 性脑出血的强化降压2期试验（INTERACT2）研究显示，收缩压的 变异性也是脑出血患者预后的预测因子[9-11]。因此，脑出血后应
尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过 低。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（ INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（ ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出 血紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等 临床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg 以下，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实
高 中级、别小的量5循血证肿医且学无证明据 显， 颅手高术压治的疗患在者拯，救外生科命手方术面的的价作值用还是有肯待定临的床。随对机于对
照研究进一步明确。对于接受手术治疗的患者，推荐进行颅内压监测。建 议对术后患者适时复查头颅CT，以评估术后血肿的变化情况；对于有再 发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术
中华医学会神经外科学分会 中国医师协会急诊医师分会 国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会
2016-11-19
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指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所
致的脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中
，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约
2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争 保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道 通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可 紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍 的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者 可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于 脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
血糖管理：
无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时 高血糖均提示更高的病死率和更差的临床 预后[23]。过分严格控制血糖可能造成全身 或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死 亡风险[24]。目前，脑出血患者的最佳血糖 值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。
及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。
消化道出血
脑出血手术治疗试验（STICH）系列研究是脑出血外科 治疗领域最具影响的研究。
STICHⅠ研究未发现早期（发病72h内）手术干预治疗 可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术 获益[29]。针对脑叶出血的STICHⅡ研究得出的结论与 STICHⅠ相同。由此，
血糖管理
体温管理
神经保护
营养支持
并发症防治
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的 重要环节，有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的 降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂 等，尤以甘露醇应用最广泛，常用剂量为1~4g· kg1· d-1[6]。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能 情况。
躁动是脑出血患者外周血压和颅内压 升高以及影响降压治疗效果的重要因 素。应积极寻找躁动原因，及时给予 处理。在确保呼吸道通畅的前提下， 可适当给予镇静治疗，有助于降压达 标。
癫痫防治
目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗，但不少外科 医生主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫 药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后2～3个 月再次发生的痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长 期药物治疗。
2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基 底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压 脑出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑 血管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查 排除颅内肿瘤。
5. 小脑出血 （1）手术指征：①小脑血肿＞10ml；②第四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。 （2）手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除术。 （3）手术要点及术后处理：同基底节区脑出血。
①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出 血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级 证据），且能有效改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）。 ②收缩压＞220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低 血压和频繁血压监测是合理的（Ⅱb类，C级证据）。但在临 床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅
内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。
③为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基 础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供 参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉 地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更 高的病死率和更差的临床预后[23]。过分严格控制血糖可