2019重症哮喘诊断与处理专家共识-
哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识
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过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足量布地奈德治疗患者不需全身激
素干预比例为54%
Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.
次研讨，斟酌修改，拟定并完成了《成人慢性气道
疾病雾化吸入治疗的专家共识》（以下简称《共识
》）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准
、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临
床实践提供了积极有力的指导。
成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者
四川大学华西医院
四川大学华西医院
2、吸入速效支气管舒张剂
吸入速效支气管舒张剂，缓解支气管痉挛的最主要治
疗措施之一
主要药物：
β2受体激动剂：沙丁胺醇（万托林） &特布他林（博利康
尼）
抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）
肾上腺素、异丙肾上腺素（目前不常用）
复方异丙托溴铵(可必特)
洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.
15
20
25
30
35
哮喘急性加重可显著增加治疗费用
2006 GINA指出，
• 哮喘的治疗费用取决于患者的哮喘控
制水平及其对哮喘急性加重的预防情
况
• 哮喘的急诊治疗费用远高于计划的治
疗费用
• 因此“虽然控制哮喘的费用看似很高
重症哮喘诊断与处理专家共识-
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可
使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮 喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气 峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查
(China asthma and risk factors
epidemiologic survey, CARE)结果显示，我
国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.
24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
6
3
临床表型
7
临床表 哮型喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患
者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质 醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用 带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入 装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的 患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理 策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病 20
26
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长 效激素曲安西龙3 ml可用于激素不敏感性重症 哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制 肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免 滥用。
27
药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效
β2受体激动剂（SABA）和（或）长效β2受体 激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流 阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅 单独应用过多β2受体激动剂（SABA、LABA） 则可能导致哮喘恶化。
重度哮喘诊断与处理中国专家共识
重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）重度哮喘是哮喘患者致残、致死的主要原因，具有高度的疾病未来风险，也造成了严重的社会经济负担。
气道炎症异质性明显、气道重塑严重、遗传因素影响、糖皮质激素反应性降低等病理生理学机制以及众多影响哮喘控制因素的存在，导致重度哮喘治疗尤为困难。
近年来，随着对哮喘发病机制认识的不断深入，特别是针对2型炎症靶点的生物制剂的研发，为重度哮喘患者的治疗开辟了新的途径。
但如何对重度哮喘患者进行正确的诊断和评估，如何进行治疗选择，仍然是临床实践存在的困惑与挑战。
本专家共识在2017年发表的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》基础上，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。
支气管哮喘（简称哮喘）是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病，由于在全球范围内广泛推广抗炎治疗和实施有效的管理，疾病预后有了显著的改善。
重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
因此，提高重度哮喘的诊治和管理水平对改善哮喘的整体控制水平和疾病预后以及降低医疗成本都具有重要意义。
中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会和中国哮喘联盟组织国内有关专家进行了认真的讨论，并参考国际上相关指南和共识文件以及近年发表的有关重度哮喘的重要文献，在2010年发表的《难治性哮喘诊断与处理专家共识》和2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》的基础上再次修订。
希望能在重度哮喘的定义、诊断、评估以及管理等方面更新认识，特别是结合近些年有关2型炎症的概念，进一步完善了个体化的生物治疗方案，以推动哮喘精准化治疗的开展。
一、定义长期以来，国内外对重度哮喘的定义尚不统一，本共识参照2023更新的全球哮喘防治创议（GINA）提出的意见，将重度哮喘定义为：在排除患者依从性及药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂（LABA）治疗3个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。
最新：轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023)(1)
最新：轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸系统疾病之一。
及时诊断、有效治疗、规范化管理有助于延缓轻度哮喘病程进展，减轻疾病负担。
轻度哮喘患者占总哮喘人群半数以上，但因症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断延误。
为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家制定《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》（联系小助手获取共识原文），以期指导中国临床医生规范诊治轻度哮喘。
本文将总结轻度哮喘慢性持续期治疗的相关内容，以飨读者。
一、轻度哮喘慢性持续期治疗的目标、原则和方式1 .治疗目标轻度哮喘慢性持续期的定义与典型哮喘一致。
和所有哮喘患者一样，轻度哮喘的管理目标是达到哮喘症状的良好或完全控制，维持正常活动。
此外,还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物不良反应的风险。
2 .治疗原则轻度哮喘慢性持续期的治疗原则主要基于症状控制水平来进行，选择适当的治疗方案。
应当为每例患者制定哮喘书面行动计划，定期随访、检测和多维度评估、调整管理方案。
3 .治疗方式轻度哮喘患者大多症状轻微，慢性持续期治疗方式以门诊治疗为主，但当患者发生急性发作特别是重度急性发作时要根据情况选择急诊、住院甚至重症监护病房等治疗。
药物治疗以抗炎为基础，其他需针对存在可治疗特质危险因素时，应结合患者的整体情况予以个体化精准管理。
二、轻度哮喘慢性持续期的治疗方案轻度哮喘治疗方案的选择见表1,包括优选路径和备选路径，优选路径为按需给予低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合快速起效的长效配受体激动剂（1ABA\备选路径为维持治疗的低剂量ICS或其他药物基础上，按需给予短效β2受体激动剂（SABA\1.按需使用低剂量ICS联合快速起效的1ABA在真实世界，轻度哮喘依从性通常较差，按需使用低剂量ICS联合快速起效的1ABA（如福莫特罗），是轻度哮喘症状驱动治疗策略的优选路径。
危重症哮喘的诊断和治疗 PPT
机械通气治疗重症哮喘中应用不同水平 PEEP的疗效观察
暨南大学附属第四医院呼吸内科 莫晓能等
结论：
❖重症哮喘机械通气中应用10cmH2O以下的 PEEP较不加用PEEP有明显好处，而气道压和 其他副作用并不明显增加。
❖加5cmH2O的PEEP与10cmH2O的PEEP无明显差 别，因此，重症哮喘机械通气治疗宜加用 5cmH2O左右的PEEP较为合适。
4．通气处理时的注意事项：
⑴插管口径要≧8mm，减少呼气阻力，便于吸痰。
⑵尽可能降低吸气峰压及平台压要，减少气压伤 和对循环系统的影响。
⑶呼吸频率可维持在12次/分左右，以保证有足够 的呼出时间。
⑷防止呼吸性碱中毒，以避免心律紊乱或抽搐。
⑸加强气道湿化和加温。
5.危重症哮喘的通气策略：控制性低通气 量和呼气末正压通气的应用
㈦纠酸碱及水电解质紊乱
1.纠正酸中毒 2.纠正电解质紊乱
㈧处理并发症：
如气胸、纵膈气肿等。
谢谢光临！
②氢化可的松：首次剂量为200mg静注，最初24h可达 400～800mg；
③甲基强的松龙：剂量一般为1～2mg／kg体重。
系用大剂量短疗程方式给药起效快，不良反应少， 对危重哮喘发作更应早期采用氢化可的松或甲基强的 松龙静脉注射作为紧急处理，大多数在3～5日内逐渐 缓解，病情缓解后可改口服和加用吸入皮质激素，以 免因药物骤停而引起病情的严重复发，此后应根据疾 病的程度进行规范化治疗。
㈤支气管肺泡灌洗或冲洗
在镇静剂配合下，支气管内滴人生理盐水200～ 250mL／d，使痰液稀释，吸出痰栓，有利于哮喘状态 的缓解。
㈥吸人氦一氧混合气体
哮喘患者气流速度增快，并在近端气道形成涡流， 使得气道阻力升高。氦为低质量惰性气体，其质量为 空气的0.14倍，为氧气的0.12倍，在气道中主要呈层 流，可减少气道阻力。因此吸人氦一氧混合气体比吸 入空气或吸人氧气时气道阻力要明显降低，其结果将 减少呼吸功、氧耗量及二氧化碳产量，可防止呼吸肌 疲劳的发生。同时氦一氧混合气体也可促进二氧化碳 的弥散，改善肺内气体分布。
轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识【2023】【62页】
轻度哮喘的评估
（一）评估内容
1. 哮喘相关症状与控制水平：轻度哮喘症状轻微或不典型，但也可 导致急性加重甚至严重哮喘急性发作，因此评估时不仅包括典型症 状如气促、喘息和呼吸困难等，也应注意如咳嗽或胸闷等不典型症 状，尤其是症状持续时间、诱发加重或缓解因素等。同时还应评估 急性加重危险因素，包括既往的急性加重次数和程度、吸烟状况、 心理状况、肺功能支气管舒张试验及PEF变异率、嗜酸性粒细胞炎 症程度以及食物过敏等状况。
▪ 哮喘的规范化诊断和治疗以及有效管理的实施，对于提高哮喘的控制水 平，改善患者生活质量，降低疾病负担具有重要作用。
▪ 在不同程度的哮喘中，轻度哮喘占所有哮喘患者的50%~75%［2］。
前言
▪ 轻度哮喘患者由于症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到 医生或患者的重视，导致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。轻度哮喘患 者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作［2］，甚或 死亡。接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘［3］，原因在于对于长期抗炎治疗的获益 认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺 等问题。
2020年重症哮喘诊断与处理中国专家共识
① 有效减少或避免接触变应原
A. 屋尘螨 B. 带毛动物 C. 蟑螂 D. 室外花粉和霉菌 E. 室内霉菌 F. 职业性致敏原
② 减少或避免接触空气中有害剌激因子
A. 氮氧化物 B. 臭氧 C. SO2 D. 酸性气溶胶 E. 甲醛 F. 生物污染物（如内毒素）
③ 戒烟及避免被动吸烟
n应鼓励每一位有戒烟意向的吸烟者接受咨询和必要 的药物治疗
二、流行病学和疾病负担
n重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料
p2014年ERS和ATS：重症哮喘占哮喘患者的5%～10%
n中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查（CARE）结果显示
p我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为1.24% p重症哮喘占5.99%
二、流行病学和疾病负担
前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每次3d以上）
2、步骤：明确是否属于重症哮喘
C. 严重急性发作： 前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气
D. 持续性气流受限： 尽管给予充分的支气管舒张剂治疗仍存在持续的气流受限 （FEV1占预计值%<80%，FEV1/FVC<正常值下限）
E. 高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制， 但只要减量哮喘就会加重
n气道重塑出现更早也更为严重 n其上皮层及平滑肌层明显增厚 n其外周血中成纤维细胞数量也明显增高 n气流受限持续甚至不可逆 n气道高反应性持续
2、严重气道重塑
3、与遗传因素相关
n存在遗传易感性
pIL-4受体α 的单核苷酸多态性与持续性气道炎症、重症哮喘急性加重 及黏膜下肥大细胞浸润相关
pIL-6受体突变与肺功能降低和哮喘严重程度相关
n重症哮喘患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中 公共卫生资源消耗巨大
轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023版)解读PPT课件
FeNO检测可作为轻度支气管哮喘的辅助检查手段，有助于预测哮喘控制水平和评估治 疗效果。
诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具 备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验 阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率≥20%。
风险评估与预防
风险评估
医生应根据患者的症状、体征、病史及实验室检查结果，对支气管哮喘的并发症风险进行评估。同时，还需考虑 患者的年龄、性别、职业等因素。
预防措施
为降低支气管哮喘并发症的风险，患者应积极配合医生的治疗建议，如规律使用吸入性糖皮质激素等药物、定期 接种流感疫苗等。此外，保持良好的生活习惯，如戒烟、避免接触过敏原等，也有助于减少并发症的发生。
应对环境和气候变化的挑战
环境和气候变化对轻度支气管哮喘的发病和治疗 均有重要影响。未来需要关注环境和气候变化对 疾病的影响，并采取相应的应对措施，以保障患 者的健康。
THANKS
根据患者的具体病情和需求，制定合 适的治疗方案，提高患者对治疗的认 同感和依从性。
定期随访评估
鼓励患者家属参与患者的治疗过程， 提供必要的支持和帮助，有助于提高 患者的治疗依从性。
加强医患沟通
与患者保持密切沟通，及时解答疑问 ，调整治疗方案，增强患者对医生的 信任感。
患者家属参与
对患者进行定期随访评估，了解其病 情变化和治疗效果，及时调整治疗方 案，确保治疗的有效性。
并发症类型
呼吸道感染
支气管哮喘患者呼吸道免疫力下 降，容易并发呼吸道感染，如支
《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》要点
《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》要点支气管哮喘（以下简称哮喘）的管理目标是达到疾病的总体控制，包括控制疾病的当前症状和降低疾病的未来风险。
在未来风险中，哮喘急性发作是非常重要的一个方面，可对机体产生一系列的危害，并消耗了额外的医疗资源，造成了严重的社会经济负担，是哮喘致残和致死的重要原因。
因此，预防和减少哮喘的急性发作对提高疾病的总体控制水平具有重要意义。
我国各级医院的临床医师在哮喘急性发作的诊断与处理上，由于受到各种主客观因素的影响，尚存在诸多不规范的地方，严重影响了疾病的救治水平，同时造成治疗成本增加。
一、定义哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。
哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。
大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。
严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。
二、危险因素及诱发因素（一）危险因素具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括（1）未控制的哮喘症状；（2）过量使用短效β2受体激动剂（SABA）；（3）吸入糖皮质激素（ICS）用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误；（4）第1秒用力呼气容积（FEV1）低，特别是FEV1占预计值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理问题；（6）贫困、低收入人群；（7）吸烟；（8）合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏；（9）痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高；（10）妊娠。
（二）诱发因素诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。
多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。
1. 呼吸道感染：多种病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及细菌感染均可诱发哮喘急性发作。
2. 过敏原吸入：环境中的过敏原是诱发哮喘的重要因素，可分为室内过敏原及室外过敏原。
轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023)解读PPT课件
涉及呼吸内科、儿科、变态反应科等相关医学领 域。
02 轻度支气管哮喘概述
定义与分类
定义
轻度支气管哮喘是一种慢性呼吸道炎 症性疾病，以气道高反应性和可逆性 气流受限为特征。
分类
根据临床表现和严重程度，轻度支气 管哮喘可分为间歇状态、轻度持续和 轻度急性发作。
发病原因及危险因素
发病原因
轻度支气管哮喘的发病原因包括遗传、环境、免疫等多种因素。其中，过敏体 质和家族遗传史是重要原因。
非药物治疗措施
脱离过敏原
对于明确过敏原的哮喘患者， 应尽量避免接触过敏原，以减
少哮喘发作。
长期氧疗
对于伴有慢性呼吸衰竭的哮喘 患者，可考虑长期氧疗，以改 善生活质量。
肺康复治疗
包括运动锻炼、呼吸训练、心 理支持等，旨在提高患者的运 动耐力和生活质量。
手术治疗
对于药物治疗无效的难治性哮 喘患者，可考虑支气管热成形
诊断与治疗现状
目前支气管哮喘的诊断与治疗水平参差不齐，部分患者得不到及时 、规范的诊治，导致病情恶化。
专家共识需求
为提高支气管哮喘的诊断与治疗水平，减少误诊、漏诊现象，专家 共识的制定至关重要。
共识目的与意义
规范诊断与治疗流程
01
通过制定共识，明确轻度支气管哮喘的诊断标准、治疗原则和
方案，规范临床医生的诊疗行为。
家属参与
鼓励家属参与患者的教育与管理，提高 家属对患者病情的认识和重视程度。
VS
社会支持
倡导社会各界关注支气管哮喘患者，提供 必要的支持和帮助，减轻患者的心理负担 。
06 预后评估与随访策略
预后评估指标及方法
01
哮喘控制测试（ ACT）
通过问卷形式评估患者哮喘症状 控制情况，得分越高表示控制越 好。
重症哮喘的诊断和处理中国专家共识解读
5.5 生物靶向药物
A
B
C
D
此技术能够减少气道平滑肌的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。
支气管热成形术后未发现长期的并发症，可以明显降低哮喘的急诊率和住院率。
患者选择是支气管热成形术治疗成功的前提，并影响着手术的近期安全性和远期疗效。
围手术期管理也是保证支气管热成形术安全的重要方面，术前评估肺功能以判断哮喘患者病情的严重程度，以及手术的风险和安全性。
重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（ >=1000ug/d）和应用长效β-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.
重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。
5.6 支气管热成形术
I型是指在尽管应用大剂量激素但仍存在较大的呼气峰流速变异率。
01
02
03
3.3 频繁急性发作性哮喘
1.多见于成年吸烟男性，或有职业接触
2.可发展成为固定或持续的气流受限
3.此类患者对激素的作用一般
3.4 持续气流受限性哮喘
1
2
3
肥胖是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平
该型患者的肺功能下降更加明显，更容易合并湿疹、胃食管反流病
明确哮喘诊断
明确是否属于重症哮喘
明确共存疾病和危险因素
区分哮喘的表型
轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023版)解读PPT课件
发病原因及危险因素
发病原因
轻度支气管哮喘的发病原因包括遗传、环境、免疫等多方面因素。其中，过敏反应、气道炎症和气道 高反应性是主要的发病机制。
危险因素
吸烟、空气污染、呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、气候变化等因素均可诱发轻度支气管哮喘发 作。
临床表现与诊断依据
临床表现
轻度支气管哮喘的典型症状包括反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，常在夜间及凌晨发作或加重。患者症状 较轻，可自行缓解或经治疗后缓解。
使用吸入性糖皮质激素（ICS）等 抗炎药物，减轻气道炎症，降低 气道高反应性。
支气管舒张剂
使用吸入性长效β2受体激动剂（ LABA）等支气管舒张剂，缓解支 气管痉挛，改善通气功能。
联合用药
对于症状较重的患者，可采用ICS 与LABA联合用药方案，提高治疗 效果。
非药物治疗
健康教育
对患者进行哮喘知识教育，提 高患者对疾病的认识和自我管
04
04
治疗原则与方案
治疗目标的症状 得到迅速缓解，包括喘息 、气急、胸闷或咳嗽等。
预防发作
采取措施减少或避免哮喘 发作，如避免接触过敏原 、减少呼吸道感染等。
改善生活质量
通过长期规范的治疗，使 患者的日常生活和工作不 受哮喘影响，提高生活质 量。
药物治疗
抗炎药物
轻度支气管哮喘诊断与治疗中国 专家共识（2023版）解读
汇报人：xxx 2024-01-05
目录
• 引言 • 轻度支气管哮喘概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 患者管理与教育 • 专家共识解读与展望
01
引言
目的和背景
01
提高轻度支气管哮 喘的诊断率
轻度支气管哮喘症状不典型，易 被忽视，因此提高诊断率对于患 者健康至关重要。
中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019年)
过敏性哮喘常用实验室检查
1.体内试验： （1）皮肤点刺试验：将少量标准化的致敏原液体滴于患者前臂，再用点刺针
轻轻刺入皮肤表层。目前公认皮肤点剌试验是最方便、经济、安全、有效 的过敏原诊断方法。阳性反应表现为风团和红晕。其中风团的直径=（最小 横径d+最大横径D）/2，d与D相互垂直。皮肤指数（SI）=风团直径/组胺直 径。阳性判断标准见表2。 （2）皮内试验：过敏原一般稀释为1∶100浓度，个别效价较强的抗原可用 1∶1 000或更低浓度。通常选择上臂外侧皮肤为受试区，在每一受试区用皮 内针头刺入表皮浅层后进针约2~3 mm，推入试液约0.01~0.02 ml。
过敏性哮喘常用实验室检查
3.激发试验：包括支气管激发试验、运动激发试验和过敏原吸入支气管激发 试验。
（1）支气管激发试验阳性标准：通常给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺吸入 后，FEV1降低≥20%；若无乙酰甲胆碱或组胺激发条件，亦可吸入标准剂 量蒸馏水或高渗盐水，阳性标准为FEV1降低≥15%。
（2）运动激发试验阳性标准：成人：FEV1降低>10%，且FEV1降低绝对值 >200 ml；儿童：FEV1降低>12%，或者PEF降低>15%。
过敏性哮喘的临床特征
过敏性哮喘常用实验室检查
（一）与哮喘诊断相关的检查 获得呼出气流受限过度变化的证据是诊断哮喘的必要步骤。以下试验可反映
可变性气流受限。 1. 支气管舒张试验：阳性标准：成人：吸入沙丁胺醇200~400 μg 10~15 min
后复测FEV1 增加>12 %，且FEV1 增加绝对值>200 ml；儿童：FEV1增加 >12%。此外，规范治疗4周后肺功能明显改善、达到上述标准也支持哮 喘诊断。 2.呼气峰值流量（PEF）变异率：PEF是指用力呼气时的最高流量，可用于哮 喘的诊断和病情监测。成人PEF昼夜平均变异率>10% 或周变异率>20% 是 诊断哮喘的有力证据。
2020版：老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识(全文)
2020版：老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识（全文）支气管哮喘（以下简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，不仅严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。
受全球工业化和城市化进程加快、环境污染以及气候和生态环境变化等因素的影响，哮喘发病率和患病率呈增长趋势，据估计目前全球约有3亿例哮喘患者[1]。
长期以来，哮喘一直被认为是一种青少年多发的疾病。
一项在美国的研究发现，老年人哮喘发病率并不低于年轻人[2]，并且在诊断和治疗上存在着很大的不足[3,4]。
随着人口老龄化的加剧，老年患者的数量必然增长。
尽管老年人哮喘具有与年轻哮喘患者相似的临床表现，但由于老年患者器官开始退化，免疫功能和生理机能下降，多合并其他疾病，老年人哮喘的发病率和死亡率均显著高于青壮年[5]，哮喘管理更为复杂[6]。
因而，需要建立适合老年人哮喘患者的临床诊疗方案。
目前关于老年人哮喘的研究和文献资料较少。
但在近3~5年间，随着认知和关注程度的提高，已有一些初步的研究资料，将有助于描绘出老年人哮喘的临床特征，并提出相应诊疗建议。
因此，本共识基于目前的循证证据结合临床诊疗经验，旨在为相关领域专家和同道提供指导和参考性文件，以适应当今老年人哮喘防治工作的需要。
一、定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。
临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限[1]。
老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的[7,8]。
二、流行病学及疾病负担国外流行病学资料显示，65岁以上老年人哮喘的患病率为4%~15%[3,9,10,11]。
2010至2012年我国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查（CARE）研究数据表明，>14岁人群哮喘总体患病率为1.24%，患病率随年龄增长而增加，61~70岁人群哮喘患病率为2.26%，≥71岁人群患病率为3.10%[12]。
重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容
重度哮喘诊断与处理中国专家共识2024重点内容重度哮喘由于具有明显的异质性和复杂的病理生理特点，表现为临床控制水平差，反复急性发作，严重影响患者生活质量，具有高度的疾病未来风险，同时也动用了额外的医疗资源，造成了严重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。
为此，《重症哮喘诊断与处理中国专家共识2024》与2024.05.28发表，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。
药物治疗1. 糖皮质激素：重度哮喘患者常需要给予高剂量ICS或ICS联合口服糖皮质激素（OCS）治疗。
（1）ICS：一般而言，哮喘患者ICS剂量越大，抗炎作用越强，但需注意过高的ICS剂量不能额外获益，甚至带来ICS相关不良反应。
根据2023版GINA，常用高剂量ICS的定义如表5。
对于激素依赖性哮喘患者，吸入高剂量激素可减少OCS维持剂量。
ICS规范使用可显著改善轻至中度哮喘患者2型炎症，但重度哮喘患者的2型炎症可能表现为对高剂量ICS 相对耐受。
高剂量ICS使用可能引起声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，尤其是吸入技术掌握不佳的患者。
ICS剂量过大，也可能导致肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。
（2）OCS：对于已经使用高剂量ICS+LABA维持治疗，症状仍未控制的重度哮喘患者可以加用OCS治疗，一般选用半衰期较短的激素（如泼尼松等），采取小剂量、短疗程方案，不推荐长期使用，长期低剂量OCS仅在无其他替代方案时作为最后的选择。
对于确需长期OCS患者，应确定最低维持剂量，泼尼松的最低维持剂量建议≤10mg/d，也有少数患者可能需要用到15mg/d的维持剂量。
有学者建议采用2型生物标志物指导OCS的临床应用。
基于血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和FeNO的生物标志物管理，尽管OCS用量未见减少，但年急诊就诊率得到显著改善，值得临床关注。
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药物治疗
1. 糖皮质激素： 重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。
（1）ICS： —般而言，哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗 炎作用越强。ICS的剂量-疗效反应存在个体差异，进一步加 大ICS剂量（超过2000ug/d倍氯米松或等效剂量的其他ICS） 以及吸入超微颗粒的ICS对重症哮喘可能更有效，并能减少全 身激素用量等，但目前支持证据还不多。 对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服 激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。
此表型患者激素使用更多(包括日服激素)。
临床表型
5.肥胖相关性哮喘: 肥胖被认为是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及
控制水平。在重症哮喘，肥胖患者相对于正常体重者，肺功 能如用力肺活量(FVC)下降，更容易合并湿疹、胃食管反流病 ，而少有鼻息肉病史。随着体重指数升高，血清总IgE下降。
肥胖患者对全身激素及日需短效β2受体激动剂的药物依 赖性更强。
诊断和评估
2. 明确是否属于重症哮喘： 哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评
估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：
（1）症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分> 1.5，哮喘控制测试（ ACT）评分< 20，或符合GINA定义的未控制；
（2） 频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每 次3 d以上）；
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1
定义
定义
本共识参考2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指 南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮 喘防治创议建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持 控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
（3）严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气； （4）持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持 续的气流受限（FEVi占预计值％ <80%， FEV/FVC〈正常值下限）； （5）高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只 要减量哮喘就会加重。
诊断和评估
1.早发过敏性哮喘 2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘 3.频繁急性发作性哮喘 4.持续气流受限性哮喘 5.肥胖相关性哮喘
临床表型
临床表型
1.早发过敏性哮喘: 起病年龄是成人哮喘表型的良好识别标志。早
发过敏性哮喘虽然缺乏确切年龄截断值，但儿童期 起病的成人哮喘患者多属于此表型。患者一般多有 过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史及家族史 ，皮肤点刺试验阳性。
4 诊断和评估
诊断和评估
（一）诊断和评估的内容 对重症哮喘患者需要进行仔细和全面的评估，评估的主要内容
诊断和评估
（二）诊断和评估的仍然必须符合GINA和我国哮
喘诊治指南的标准，特别强调两点： （1）重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或（和）舒张试
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患者的依从性和吸
入技术。可通过测定血清皮质醇和茶碱浓度评估对口服药物 的依从性，采用带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸 入装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的患者，需进 行深入的沟通，制定个体化的管理策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病还有特应质和 过敏症（包括对真菌致敏）、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、 神经精神因素（特别是焦虑和抑郁）等。而主动和被动吸烟 以及大气污染也是导致哮喘 控制不良的重要原因。
深入识别两类哮喘患者，在有效判断哮喘急性发作风险 及哮喘患者教育，如避免过敏原接触、掌握基本急救措施等 方面具有重要意义。
临床表型
4.持续气流受限性哮喘: 此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，部分患者可逐渐
发展成“固定的”或“持续存在的”气流受限。其危险因素 包括:成年起病、男性、吸烟、职业接触等环境暴露，哮喘急 性加重而缺乏充分的ICS治疗。FEV1基线水平低，慢性黏膜高 分泌状态，以及持续的血、痰嗜酸粒细胞炎症，同时，炎症 生物标志物如痰液中高骨膜蛋自水平可能与之相关。
诊断和评估
4.区分哮喘的表型：
哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。不 同哮喘表型对不同治疗方法的反应有很大的差异，区分哮喘 的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
诊断和评估
重症哮喘的诊断和评估的流程图
5
药物治疗
药物治疗
药物治疗包括
1. 糖皮质激素 2. β2受体激动剂 3. 抗胆碱能药物 4. 茶碱 5. 白三烯调节剂 6. 免疫抑制剂和抗代谢药物 7. 其他药物：大环内酯类、抗真菌药
药物治疗
3. 抗胆碱能药物： 短效抗胆碱药异丙托溴铵气 雾剂可减轻重症哮喘患者的
气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和 心悸等不良反应。对于已经应用中-高剂量ICS伴（或不伴） LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药（LAMA）噻托溴铵可减 少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能。
LABA/LAMA/ICS的三药复方吸入剂（布地奈德、福莫特罗 、噻托溴铵）已经在一些国家用于哮喘治疗，其他三药复方 吸入剂，如布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵、莫米松/茚达特罗 /格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/芜地溴铵等正在进行临 床试验。
本表型患者一般对糖皮质激素具有良好反应性 。Th2炎症因子如IL-4、IL-5、IL-13水平及Th2炎症 生物标志物如诱导痰嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮 、血清总IgE及骨膜蛋自水平升高，提示此表型患者 应用针对炎症的特异性靶向治疗可能获益。
临床表型
2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘: 持续的气道嗜酸粒细胞炎症多见于晚发持续嗜酸粒细胞
目前临床上较为广泛应用的ICS和LABA的复方吸入制剂包 括布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗和丙酸倍氯米松/ 福莫特罗。一些每日仅需1次给药的 LABA，例如茚达特罗、 卡莫特罗、奥达特罗和维兰特罗等和ICS组成的复方制剂正在 进行临床试验中。
研究结果显示，丙酸氟替卡松/福莫特罗、糠酸氟替卡松 /维兰特罗对重症哮喘患者有效。
目录
1 定义 2 流行病学 3 临床表型 4 诊断和评估 5 药物治疗 6 治疗新进展
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关于共识
由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的专 家共同制定的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》发布， 共识包括定义、流行病学和疾病负担、病理和病理生理学、 影响因素、临床表型、诊断和评估、处理、新的治疗药物和 方法评估，共8部分。
本文对共识内容进行梳理、提炼，就定义、流行病学、临 床表型、诊断和评估、药物治疗、治疗新进展部分进行整理 ，供大家快速领会。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查(China asthma and risk factors epidemiologic survey, CARE)结果显示，我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为 1. 24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
3
临床表型
临床表型
哮喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标准，由于不同患 者临床特征及药物治疗反应性存在差异，区别不同的哮喘临 床表型，有助于重症哮喘个体化治疗。依据患者临床表现， 结合病理生理学、影像学等特征，日前针对于重症哮喘提出 以下几种可能的临庆表型：
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长效激素曲安西龙 3 ml可用于激素不敏感性重症哮喘患者的治疗。但是，其不 良反应包括抑制肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避 免滥用。
药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效β2受体激动剂
（SABA）和（或）长效β2受体激动剂（LABA）治疗，仍存在 持续的慢性气流阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅单独应用过多 β2受体激动剂（SABA、LABA）则可能导致哮喘恶化。
验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要 时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。 （2）胸部影像学检查，特别是高分辨率 CT，对鉴别其他肺 部疾病具有很高的价值，但不推荐作为常规的诊断工具。 对症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降 低，应考虑做HRCT检查。部分疾病的临床表现类似哮喘， 需要仔细鉴别。
炎症哮喘表型，此类患者成人晚发起病，起病时往往病情较 严重，多合并鼻窦炎、鼻息肉病史。虽然缺乏过敏性疾病病 史，但IL-5、IL-13、FeNO等Th2炎性介质水平可有升高，多 与鼻息肉等合并疾病相关。
此类患者经常表现出“激素抵抗”，但给予全身激素治 疗后，大部分患者的临床症状、肺功能仍可以得到显著改善 ，应用糖皮质激素仍可获益。
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未 控制的重症哮喘患者，常需加用口服激素作为维持治疗。对 于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服糖 皮质激素。有文献报道，每日给予≤7.5 mg的泼尼松或其等 效剂量对成人重症哮喘有效。 全身糖皮质激素的使用与骨折和白内障风险增加相关。 全身激素应用后的体重增加不利于哮喘的控制。因此，长期 使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖 、眼、骨密度和哮喘儿童的生长状况进行监测。