2019重症哮喘诊断与处理专家共识-

诊断和评估
4.区分百度文库喘的表型：
哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。不 同哮喘表型对不同治疗方法的反应有很大的差异，区分哮喘 的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
诊断和评估
重症哮喘的诊断和评估的流程图
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药物治疗
药物治疗
药物治疗包括
1. 糖皮质激素 2. β2受体激动剂 3. 抗胆碱能药物 4. 茶碱 5. 白三烯调节剂 6. 免疫抑制剂和抗代谢药物 7. 其他药物：大环内酯类、抗真菌药
4 诊断和评估
诊断和评估
（一）诊断和评估的内容 对重症哮喘患者需要进行仔细和全面的评估，评估的主要内容
诊断和评估
（二）诊断和评估的步骤 建议按以下4个步骤诊断和评估重症哮喘。 1. 明确哮喘诊断：诊断重症哮喘仍然必须符合GINA和我国哮
喘诊治指南的标准，特别强调两点： （1）重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或（和）舒张试
深入识别两类哮喘患者，在有效判断哮喘急性发作风险 及哮喘患者教育，如避免过敏原接触、掌握基本急救措施等 方面具有重要意义。
临床表型
4.持续气流受限性哮喘: 此种表型的哮喘患者肺功能损害更显著，部分患者可逐渐
发展成“固定的”或“持续存在的”气流受限。其危险因素 包括:成年起病、男性、吸烟、职业接触等环境暴露，哮喘急 性加重而缺乏充分的ICS治疗。FEV1基线水平低，慢性黏膜高 分泌状态，以及持续的血、痰嗜酸粒细胞炎症，同时，炎症 生物标志物如痰液中高骨膜蛋自水平可能与之相关。
药物治疗
3. 抗胆碱能药物： 短效抗胆碱药异丙托溴铵气 雾剂可减轻重症哮喘患者的
气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和 心悸等不良反应。对于已经应用中-高剂量ICS伴（或不伴） LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药（LAMA）噻托溴铵可减 少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能。
LABA/LAMA/ICS的三药复方吸入剂（布地奈德、福莫特罗 、噻托溴铵）已经在一些国家用于哮喘治疗，其他三药复方 吸入剂，如布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵、莫米松/茚达特罗 /格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/芜地溴铵等正在进行临 床试验。
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未 控制的重症哮喘患者，常需加用口服激素作为维持治疗。对 于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服糖 皮质激素。有文献报道，每日给予≤7.5 mg的泼尼松或其等 效剂量对成人重症哮喘有效。 全身糖皮质激素的使用与骨折和白内障风险增加相关。 全身激素应用后的体重增加不利于哮喘的控制。因此，长期 使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖 、眼、骨密度和哮喘儿童的生长状况进行监测。
药物治疗
1. 糖皮质激素：
（3）肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长效激素曲安西龙 3 ml可用于激素不敏感性重症哮喘患者的治疗。但是，其不 良反应包括抑制肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避 免滥用。
药物治疗
2. β2受体激动剂： 许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效β2受体激动剂
（SABA）和（或）长效β2受体激动剂（LABA）治疗，仍存在 持续的慢性气流阻塞。在联合LABA的基础上逐步增加ICS剂量 可能进一步改善哮喘的控制。不联合ICS，仅单独应用过多 β2受体激动剂（SABA、LABA）则可能导致哮喘恶化。
诊断和评估
2. 明确是否属于重症哮喘： 哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评
估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：
（1）症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分> 1.5，哮喘控制测试（ ACT）评分< 20，或符合GINA定义的未控制；
（2） 频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每 次3 d以上）；
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定义
定义
本共识参考2014年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指 南，将重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮 喘防治创议建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持 控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。
（3）严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气； （4）持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持 续的气流受限（FEVi占预计值％ <80%， FEV/FVC〈正常值下限）； （5）高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只 要减量哮喘就会加重。
诊断和评估
3. 明确共存疾病和危险因素： 在评估这些因素之前，首先应当评估患者的依从性和吸
入技术。可通过测定血清皮质醇和茶碱浓度评估对口服药物 的依从性，采用带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸 入装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的患者，需进 行深入的沟通，制定个体化的管理策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病还有特应质和 过敏症（包括对真菌致敏）、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、 神经精神因素（特别是焦虑和抑郁）等。而主动和被动吸烟 以及大气污染也是导致哮喘 控制不良的重要原因。
炎症哮喘表型，此类患者成人晚发起病，起病时往往病情较 严重，多合并鼻窦炎、鼻息肉病史。虽然缺乏过敏性疾病病 史，但IL-5、IL-13、FeNO等Th2炎性介质水平可有升高，多 与鼻息肉等合并疾病相关。
此类患者经常表现出“激素抵抗”，但给予全身激素治 疗后，大部分患者的临床症状、肺功能仍可以得到显著改善 ，应用糖皮质激素仍可获益。
• 中国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查(China asthma and risk factors epidemiologic survey, CARE)结果显示，我国14岁及以上青少年和成人哮喘患病率为 1. 24%，其中重症哮喘占5. 99% 。
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临床表型
临床表型
哮喘表型的概念仍缺乏确切定义及一致的标准，由于不同患 者临床特征及药物治疗反应性存在差异，区别不同的哮喘临 床表型，有助于重症哮喘个体化治疗。依据患者临床表现， 结合病理生理学、影像学等特征，日前针对于重症哮喘提出 以下几种可能的临庆表型：
1.早发过敏性哮喘 2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘 3.频繁急性发作性哮喘 4.持续气流受限性哮喘 5.肥胖相关性哮喘
临床表型
临床表型
1.早发过敏性哮喘: 起病年龄是成人哮喘表型的良好识别标志。早
发过敏性哮喘虽然缺乏确切年龄截断值，但儿童期 起病的成人哮喘患者多属于此表型。患者一般多有 过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史及家族史 ，皮肤点刺试验阳性。
临床表型
3.频繁急性发作性哮喘:
此种表型即以往所提的脆性哮喘，一般可以分为两种类 型。I型一般是指在尽管应用大剂量ICS但仍存在较大的呼气 峰流速变异率(PEFR>40%)，常见于15一55岁女性患者，多有 过敏疾病病史及皮肤点刺试验阳性。II型一般是指在哮喘控 制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、 威胁生命。
关于共识
由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的专 家共同制定的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》发布， 共识包括定义、流行病学和疾病负担、病理和病理生理学、 影响因素、临床表型、诊断和评估、处理、新的治疗药物和 方法评估，共8部分。
本文对共识内容进行梳理、提炼，就定义、流行病学、临 床表型、诊断和评估、药物治疗、治疗新进展部分进行整理 ，供大家快速领会。
此表型患者激素使用更多(包括日服激素)。
临床表型
5.肥胖相关性哮喘: 肥胖被认为是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及
控制水平。在重症哮喘，肥胖患者相对于正常体重者，肺功 能如用力肺活量(FVC)下降，更容易合并湿疹、胃食管反流病 ，而少有鼻息肉病史。随着体重指数升高，血清总IgE下降。
肥胖患者对全身激素及日需短效β2受体激动剂的药物依 赖性更强。
目前临床上较为广泛应用的ICS和LABA的复方吸入制剂包 括布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗和丙酸倍氯米松/ 福莫特罗。一些每日仅需1次给药的 LABA，例如茚达特罗、 卡莫特罗、奥达特罗和维兰特罗等和ICS组成的复方制剂正在 进行临床试验中。
研究结果显示，丙酸氟替卡松/福莫特罗、糠酸氟替卡松 /维兰特罗对重症哮喘患者有效。
临床表型
3.频繁急性发作性哮喘:
急性发作在重症哮喘患者中常见，不同哮喘患者会经历 不同次数的急性发作。频繁急性发作患者，多为吸烟、更差 的哮喘控制水平、更低生活质量、高FeNO水平、高痰嗜酸粒 细胞水平、更快的肺功能减损及更多吸人糖皮质激素(ICS） 使用。关注此类患者，在哮喘病情监测、减少未来急性发作 风险及预后判断方面具有一定意义。
目录
1 定义 2 流行病学 3 临床表型 4 诊断和评估 5 药物治疗 6 治疗新进展
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• 重症哮喘分为以下2种情况：
1.第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；（单纯重症哮喘） 2.第4级治疗不能维持控制，需要采用第5级治疗。（重症难治性哮喘）
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流行病学
流行病学
• 重症哮喘的发病率在成人和儿童中均无明确的流行病学资料 。2000年ATS制定的难治性哮喘共识指出，难治性哮喘占哮喘 患者的比例<5% ，2014年ERS和ATS制定的关于“重症哮喘的 定义、评估和治疗指南”指出，重症哮喘占哮喘患者的5%10% 。
药物治疗
4. 茶碱： 对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制
。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可 明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中 的地位尚无研究报道。
药物治疗
5. 白三烯调节剂： 多项关于未使用LABA的中-重症哮喘患者中的研究结果显
示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。但阿 司匹林过敏个体与非阿司匹林过敏者相比，是否对白三烯调 节剂的反应性更好，目前尚无定论。
本表型患者一般对糖皮质激素具有良好反应性 。Th2炎症因子如IL-4、IL-5、IL-13水平及Th2炎症 生物标志物如诱导痰嗜酸粒细胞、呼出气一氧化氮 、血清总IgE及骨膜蛋自水平升高，提示此表型患者 应用针对炎症的特异性靶向治疗可能获益。
临床表型
2.晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘: 持续的气道嗜酸粒细胞炎症多见于晚发持续嗜酸粒细胞
药物治疗
1. 糖皮质激素： 重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。
（1）ICS： —般而言，哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗 炎作用越强。ICS的剂量-疗效反应存在个体差异，进一步加 大ICS剂量（超过2000ug/d倍氯米松或等效剂量的其他ICS） 以及吸入超微颗粒的ICS对重症哮喘可能更有效，并能减少全 身激素用量等，但目前支持证据还不多。 对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服 激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。
验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要 时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。 （2）胸部影像学检查，特别是高分辨率 CT，对鉴别其他肺 部疾病具有很高的价值，但不推荐作为常规的诊断工具。 对症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降 低，应考虑做HRCT检查。部分疾病的临床表现类似哮喘， 需要仔细鉴别。
当单独使用超过推荐剂量的β2受体激动剂时，可能使哮 喘的病死率增高。皮下注射特布他林有助于控制重症哮喘的 发作和减少住院。在特殊情况下，对于II型脆性哮喘患者可 以通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素。
药物治疗
重症哮喘的治疗中，LABA（沙美特罗或福莫特罗）联合 ICS的复方吸人制剂的疗效明显优于单药。