大隐静脉曲张围手术期护理查房

大隐静脉曲张围手术期护理查房

大隐静脉曲张

1：大隐静脉曲张相关知识

2：大隐静脉曲张处理原则

3：病例介绍

4：护理诊断

5：护理措施

6：出院指导

下肢静脉系统解剖和生理

1.浅静脉：Ａ.大隐静脉起自足背静脉网的内侧,在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。

B.小隐静脉起自足背静脉网的外侧,在腘窝处穿过深筋膜注入腘静脉。

2.深静脉：由胫前、胫后和腓静脉组成，先后汇合成为腘静脉，在大腿上部与股深静脉汇合成为股总静脉。

3.交通静脉：连接于深浅静脉之间，小腿内侧以踝交通静脉最重要。

4.小腿肌静脉：由腓肠肌静脉和比目鱼静脉组成，直接汇入深静脉。

5.静脉瓣膜：内有向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流。

6.静脉壁结构：外膜：结缔组织内膜：内皮细胞中膜：肌层，与静脉壁的强弱和收缩功能相关。下肢远侧深静脉及小腿浅静脉分支的管壁较近侧薄，而承受的静脉血柱压力比近侧静脉高。

7.血流动力血：下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，主要依赖于：（1）静脉瓣膜向心单向开放功能。（2）肌关节泵的动力功能。（3）心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用。

病因

静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。相关因素有：

1：先天因素静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。

2：后天因素增加下肢血柱重力的因素，如长期站立、重体力劳动妊娠等，都可使静脉瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛而关闭不全。循环血量超负荷，造成压力升高、静脉扩张可导致瓣膜相对性关闭不全。

病理生理

下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。主干静脉高压导致浅静脉扩张；皮肤毛细血管压力升高造成皮肤微循环障碍、毛细血管通透性增加，血液中的大分子物质渗入组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡。

临床表现

主要表现为下肢浅静脉曲张、婉蜒扩张、迂曲。

1：早期仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。

2：后期出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒色素沉着、皮肤和皮下组织硬结及并发症。如：1、血栓性浅静脉炎。曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成，并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，炎症消退后常遗有局部硬结并与皮肤粘连。2、湿疹或溃疡，好发于足靴区，皮肤溃疡多合并感染，愈合后也常复发。3、曲张静脉破裂出血，多发生于足靴区及踝部。

辅助检查

1.特殊检查

（1)：大隐静脉瓣膜功能试验（trendelenburg test)：病人平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让病人站立，10秒内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。根据同样原理在腘窝部扎止血带，可检测小隐静脉瓣膜的功能。

(2)：深静脉通畅试验（perthes test）:用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，随着小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅。

(3)：交通静脉瓣膜功能试验（pratt test）:病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缚缠第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。

2.影像学检查

(1)下肢静脉造影：可观察下肢静脉是否通畅，瓣膜功能情况以及病变程度。是确诊下肢静脉疾病最可靠的方法。

(2)血管超声检查：超声多普勒血流仪能观察静脉反流的部位和程度，超声多普勒显像仪可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。

处理原则

1.非手术治疗复发率高

适应症：①病变局限，症状较轻；②妊娠期间发病；③症状虽然明显，但不能耐受手术者。主要方法有：

（1）支持疗法：避免久坐、久站，间歇性抬高患肢、穿弹力袜或用弹力绷带。（2）硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射（鱼肝油酸钠、酚甘油液等）

处理并发症：①血栓性浅静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。②湿疹和溃疡：抬高患肢、控制感染、湿敷创面、局部换药. ③曲张静脉破裂出血：抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。

2.手术治疗

适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。是治疗下肢静脉曲张的根本方法。

①传统手术：⑴：高位结扎大隐或小隐静脉。⑵：剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉。⑶：结扎功能不全的交通静脉。

②微创疗法：静脉腔内激光治疗、旋切刀治疗，、内镜筋膜下交通静脉结扎术，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。微创手术的特点是创伤小、恢复快。

术前护理

1.先向患者介绍责任医生及护士，用通俗易懂的语言，详细向患者介绍大隐静脉曲张的一般常识、手术目的，简要步骤、麻醉方法．手术持续时间及预后，增强患者对手术成功的信心。

2.心理护理：护士要耐心做好思想工作，使病人保持平稳的心理状态，配合手术。

3.术前嘱病人避免长久站立或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。

术前准备

1.明确诊断并执行医嘱，做好术前各项检查及常规检验如心电图、凝血常规及各类生化检查等。

2.术前1d用甲紫或记号笔画出静脉曲张的行径。

3.术晨皮肤准备：上至脐平，下至足趾，包括整个患侧下肢。

4.术晨与手术室人员进行核对患者、药物核对后、送人至手术室。

术后护理

1.卧位：术后患者取合适的体位，取去枕平卧位休息，6小时后取平卧位休息。

2.手术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。

3.术后24小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。

4.注意观察切口有无渗液渗血，包扎绷带防止脱落，切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。

5.术后疼痛护理：术后疼痛一般可耐受，24小时后逐渐缓解，不影响睡眠和进食。应向患者解释术后疼痛属正常现象，对疼痛不能耐受者，予以镇痛剂，能够缓解症状。

病例介绍

患者，王国华，女，49岁，住院号：104894，左下肢青筋显露3年，左拇趾疼痛3月。门诊拟“左侧大隐静脉曲张伴血栓形成”收住我科。

现病史：患者于3年前开始发现左下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲成团，伴色素成着、瘙痒、疼痛，站立时左下肢酸胀，逐渐加重，3个月前开始出现左侧拇趾疼痛，随来我院就诊，患者要求手术治疗。于2014年12月22号步入我科。

体格检查：T:℃；P：84次分；R：22次分BR：114 66mmG

患者经完善相关检查及术前准备后于12月23日10：20在腰麻下行左侧大隐静脉高位结扎+抽剥术，于11：30由平车送回病房，神志清楚，暂禁食水，取去枕平卧位休息，治疗予以抗炎、补液等对症处理，现患肢末梢血运正常，感觉运动迟钝。患者术后生命体征平稳，小便自解。17：30指导进流质饮食，术后恢复顺利，于12月29日出院，给予出院指导。

术后护理诊断

1：疼痛：于手术切口疼痛有关

2：焦虑：与术后恢复有关

3：知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关

4：舒适的改变：与切口疼痛有关

5：活动无耐力：与下肢静脉回流有关

6：皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关

7：潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血

护理诊断：疼痛：与手术切口疼痛有关

护理措施：1：护理过程中，动作要轻柔；

2：体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值；

3：保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息；

4：留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：曲马多。

护理诊断：恐惧与焦虑：与手术恐惧和术后恢复有关

护理措施：1：对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧，焦虑的病人，护士要主动关心病人，倾听病人诉说，适当解释病情，告知手术治疗的必要性和可行性，以稳定病人情绪，争取病人的积极配合。

2：对担心术后并发症及手术后影响生活治疗的病人，应加强术前各项护理措施的落实，让病人体会到手术前的充分准备，告知病人手术治疗的良好疗效，消除病人的恐惧心理。

护理诊断：知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关

护理措施：向患者介绍本病的相关知识，说明手术的必要性和重要性，做好术后健康宣教。

护理诊断：舒适的改变：与切口疼痛有关

护理措施：了解缓解疼痛的原因、性质及可能持续的时间，告知病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等，必要时予以镇痛药；保持病室安静，病室内禁止吸烟。

护理诊断：活动无耐力：与下肢静脉回流障碍有关

护理措施：1：指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。

2：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝、影响静脉回流；休息或卧床时抬高患肢30o--40o，以利静脉回流。

3：保持大便通畅、避免长时间站立。

护理诊断：皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关

护理措施：1：观察患肢远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。

2：预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。

护理诊断：潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血

护理措施：1：病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动，24小时后鼓励病人早期下床活动，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成。

2：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。

出院指导

1：指导患者宜进高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食，如瘦肉、鱼、虾、蟹、水果、蔬菜，禁食坚硬、刺激性大的食品。

2：指导病人适当的体育锻炼，增加血管壁弹性。

3：,平时应保持良好的坐姿，避免久站；坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流，休息时抬高患肢。

4：避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。

5：缚扎弹力绷带或穿弹力袜，应用前，先躺下并抬高患肢。

6：非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1--3个月。

7：保持大便通畅，防止便秘，避免长时间站立和过多的负重，者应有计划地减轻体重，?嘱其戒烟。

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