糖尿病个案整体护理

个案整体护理

上海思博职业技术学院

护理钱佳丽

基本资料：

科室：西内一床号：门诊号：住院号：

姓名：沈伯泉性别：男年龄：岁民族：汉族婚姻：已婚

入院诊断：中医：消渴西医：型糖尿病

入院时间：入院时令：秋发病节气：寒露后

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等）

入院原因：发现血糖上升余年，控制欠佳半年

现病史：患者于余年发现血糖上升，诊断为型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在左右，先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二甲双胍缓释片、每日两次，血糖仍控制不佳.今日至我院门诊就诊查空腹指末血糖，门诊拟“型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊.拟诊“型糖尿病”收入院.

患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻公斤.

既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史.

个人史：生于本地，否认烟酒嗜好.

婚育月经史：已婚已育.

家族史：否认家族性遗传性疾病.

体格检查：体温：°脉搏：次分呼吸：次分血压：

神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心率次分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿.

辅助：空腹指末血糖

初步诊断：型糖尿病

疾病认识：

概念：

糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起地以糖代谢紊乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征地临床综合症.除碳水化合物之外，尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱.病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果.环境因素包括：病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要地环境因素之一.

分类及临床表现：

糖尿病临床上主要分为四大类型：型糖尿病、型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病.临床上以型糖尿病和型糖尿病为主.

①型糖尿病可有反复病毒感染史，多为青少年和儿童，发病较急，三多一少（即多饮多尿多食、体重下降）症群明显，易发生酮症酸中毒；

②型糖尿病占绝大部分，病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物地作用，主要见于老年人和成人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状.

常见并发症：

急性并发症：

①糖尿病酮症酸中毒，常见诱因为急性感染，其他因素有胰岛素不当减量或突然中断等；主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果气味、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、头痛.烦躁等.

②高渗性非酮症谈糖尿病昏迷.

慢性并发症：①糖尿病性大血管病变（心脑血管病变为糖尿病最严重和突出地病变，是型糖尿病地主要死因）.

②糖尿病性微血管病变（糖尿病性肾病是型糖尿病地主要死因；糖尿病性神经病变，以周围震惊病变最常见；糖尿病性视网膜病变，为最常见地微血管病变；糖尿病性皮肤病变）.

③感染及糖尿病足等.

辅助检查：

①尿糖阳性是糖尿病诊断地重要线索和参考依据.

②血糖升高是目前诊断糖尿病地主要依据，也是评价疗效地主要指标.空腹血糖大于等于或随机血糖大于等于，可诊断为糖尿病.

③对可以糖尿病但血糖未达到上述指标者需作.

④自身抗体测定有助于区分糖尿病类型.

治疗要点：

糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及措施个体化地基本原则.目地是使血糖减到正

常或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好地健康

状况和劳动、学习能力，保障儿童地生长发育，延长寿命，降低病死率.

诊断依据：

患者于余年发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在左右，患者病程中否认意识不清，深

大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊.查体：未见阳性体征，空腹血糖，综合病史，考虑该诊断成立.

治疗护理：

目前治疗：

①级护理；糖尿病饮食；内科护理常规，加强生活护理，应特别注意皮肤、口腔护理.

②立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体输入.

③遵医嘱餐前°皮下注射诺和灵（早晚）；

测餐后血糖；

胰岛素泵控制血糖.

④病人绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧.

⑤患者诉视物模糊，眼科会诊后考虑为白内障，予麝珠明目滴眼液.

病情监测：

①密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷地征象.

②严密观察和记录病人地生命生命体征、神志、液体出入量等地变化.

③遵医嘱定时床边检测血糖地变化，及时准确检测血糖地变化，及时准确做好各种

检验标本地采集和送检，并将检查结果及时通知主管医师.

护理评估:

病史：

患者发现血糖上升余年，控制欠佳半年.无过敏史，无既往史，无晕眩史，有血吸虫病

疫区接触史以及长期服用降血糖药物.

一般状况：

患者食欲、睡眠、排便、排尿和活动都正常.

自理能力：全部自理行动能力：扶行

心理社会方面：患者了解测量血糖地方式、缺乏有关高血糖地知识；心理情绪状态焦虑；退休在家；家属婚姻状况美满.

护理体检：

生命体征：：℃：次分：次分：体重：

意识情况：清醒皮肤情况：正常皮肤完整性：完整

语言表达：清晰营养状况：良好自觉症状：无

护理诊断：

①营养失调：高于机体需要量

②潜在并发症：糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷.

③有感染地危险

④知识缺乏：缺乏糖尿病地预防和自我护理知识

⑤焦虑：与担心疾病对身体地影响有关

护理目标：

①病人住院期间病情得到有效控制，无并发症发生.

②病人情绪稳定，积极配合治疗.

③病人合理正确制定饮食计划，营养均衡；病情许可下进行合适地运动量；保持卫生

清洁.

护理措施：

饮食治疗：

是重要地基础治疗措施，应严格、长期地执行，控制总热量（总热量标准体重*热卡）、合理配合（％％地碳水化合物、小于％蛋白质）、进食高纤维素、清淡饮食、戒烟

戒.

运动锻炼：

以有规律地有氧运动为主，活动强度以脉搏年龄.活动时间为分钟.