踝关节讲课

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• 踝关节骨折的治疗
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• 踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对 手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张 手术治疗。
• 无移位骨折，小腿石膏固定踝关节于背伸 90°中立位，1~2周待肿胀消退石膏松动后， 可更换一次，石膏固定时间一般为6~ 8周。
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• 踝部骨折患者通常有踝扭伤病史，注意： • 1：内侧损伤，有瘀斑 • 2：腓骨全长有无压痛，排除近端骨折 • 3：手法闭合复位应与骨折的受力机制相反；
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2) 侧副韧带防止距骨在踝穴内发生倾斜，侧副韧带包括：
• 一外侧副韧带分为三部分：距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带, • 一内侧副韧带或称三角韧带分为2个主要部分即胫距和胫跟韧带
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踝关节x线片
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– 踝关节前后 – 位片
– 小腿 内旋 20度 踝关
节前
后位 片
– 踝关节侧位片
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充分麻醉下的应力位
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• 腓骨在踝关节中的生理功能：以往认为腓骨骨主要提供腓 骨长短肌的附着点，证明腓骨承受体重的1/6。
• 为踝关节踝穴的外侧部分，即可导致踝关节损伤性关节炎， 外踝骨折必需做到解剖复位,外踝比内踝长1cm。
• 外踝向外移位2mm，距骨亦随之向外移位1—2mm，且伴 距骨外旋1—2度，胫距关节接触面减少51％,造成踝关节 后期损伤性关节炎。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度， 平均25度。
例如，骨折由旋后、外翻或外旋机制所致 时，复位由旋前、内翻或内旋手法来完成
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• 适应证 a. 手法复位失败者； b.内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者； c.外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入； d.胫骨下关节面前缘大骨折块； e.后踝骨折手法复位失败者； e.三踝骨折； f.陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。
• c:如果腓骨干骨折位于下胫腓联合上方则伴有下 胫腓联合的损伤，或为韧带断裂或为骨附丽点的 撕脱骨折，也可以二者并存。
• d：小腿内旋20度踝关节正位片，如其宽度在踝穴 位大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离
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• 踝关节内侧间隙增大可能是内侧三角韧带 断裂的线索，前后位很少超过3mm
• 内外踝长度区别，外踝比内踝长1cm
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• 后踝骨折块超过25%必须复位固定，通过延长踝关节内侧或外侧切口 暴露，将后踝骨折块复位，并用1~2枚螺钉自后向前固定<如果骨折线 足够倾斜，骨质好，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉 由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。
• 如果下胫腓前联合有分离，在内外踝固定后，自踝关节上方2~3cm处 用1~2枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25°~30°，贯穿两层腓 骨入一层胫骨皮质，在踝关节轻微背伸位固定，恢复踝穴原有的宽度。
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I Avulsion type fracture of the medial malleolus
IV Posterior malleolus fracture
? III
II Avulsion of Chaput`s tubercle
II Avulsion of Chaput`s tubercle?
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!III
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• 旋前背屈型（PD）垂直挤压型 • ⒈内踝骨折 • ⒉胫骨前缘骨折 • ⒊腓骨踝上骨折 • ⒋胫骨下关节面后侧横型骨折
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• Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen则反对只用 Lauge-Hansen分类法确定治疗方案，他们发现， 当由四位观察者分别对相同的118例踝关节骨折进 行分类时，其中分类相同者仅占43例。他们建议 治疗应以临床稳定性为标准 。
• b. 外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及 骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。
• c. 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ，手法复位较为困 难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。
• d.Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三 角韧带。
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• 踝关节前侧有 • a:小腿横韧带 位于踝部前上方，附着于胫
骨前嵴与腓骨前嵴之间，胫骨前肌腱，拇 长伸肌腱、趾长伸肌腱、胫前动脉和腓深 神经均在其下经过。 • b:小腿十字韧带,呈横置的“Y’形,其外侧端 附于跟骨的前部 内侧端分上、下二束，上 束止于内踝，下束止于足内侧缘。
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• 内侧，分裂韧带，又称屈肌支持带与跟骨 共同构成踝管自前向后依次为：胫骨后肌 腱，趾长屈肌腱，胫后动、静脉和胫后神 经，拇长屈肌腱。
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下胫腓关节
• 在螺丝钉固定之前，韧带联合必须解剖复位，并暂时用克 氏针或持骨钳固定。
• 螺丝钉的拧入位置应在胫骨踝关节面以上2～3cm，与关 节面平行，并应向前呈30°角以使其与下胫腓关节垂直。
• 若螺丝钉的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增宽； 假如螺丝钉不与踝关节面平行，腓骨可能向近端移位；
• 并于10周后取出固定物。 • 在术中判断韧带联合的完整性，可用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向
外牵拉。如果向外侧移位超过3～4mm，韧带联合处则需固定
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• 对于三踝骨折固定，首先将踝关节脱位整 复，优先固定后踝，因为后踝骨折在内外 踝固定之前暴露比较清晰，直视下解剖复 位容易，后踝唇样隆起可阻止距骨后脱位 利于内外踝复位固定
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• 手术原则 • 一般原则为： • a. 踝穴要求解剖对位； • b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼 • c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片； • d. 手术应尽早施行
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对不同部位骨折采用的方法
• a. 内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求， 可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。
III Rupture of the posterior tibio-fibular ligament
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旋前外展型（PA） ⒈内踝横形骨折或三角韧带撕裂 ⒉联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折 ⒊踝关节平面以上腓骨短、水平、斜形骨折
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Lateral impaction
Comminuted lateral malleolus fracture
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Oblique fracture of II the distal fibula
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Typical fracture line pattern for a SE type fracture
I Anterior tibiofibular sprain
Rupture of the IV deltoid ligament
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临床表现
• 局部肿胀、压痛和功能障碍。 • 分析损伤的机制： • 例如：外翻可以发生内踝撕脱性骨折，强力内翻
距骨压迫也可造成内踝骨折。 • 外翻所致的撕脱骨折，肿胀，疼痛，压痛都限于
内踝撕脱部，骨折线多为横断型。外踝及外侧副 韧带一般无症状。足外翻时内踝痛加剧，内翻时 外踝部无疼痛。反之，内翻所致的内踝骨折，外 侧副韧带一般都有严重的撕裂伤，内翻时疼痛 显 著，外翻时不严重，内踝骨折缘多呈斜行。
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下胫腓关节
• 在一项生物力学研究中，Peter等发现用2枚 1.5mm的克氏针斜形横穿下胫腓关节所达到的稳 定性，与用1枚3.5mm平衡螺丝钉通过三面皮质骨 固定者相同。若选择螺丝钉固定，可选用1～2枚 3.5mm或4.5mm的皮质骨螺丝钉。Xenos等发现 用2枚螺纹钉比用1枚固定更稳妥，而缝合修复的 机械强度最小。对高大的或不配合的病人， Vander和Griend；Michelson和Bone建议用2枚韧 带联合螺丝钉，并且螺丝钉应通过腓骨两侧及胫 骨一侧或两侧的骨皮质。生物可吸收螺丝钉也已 被用于韧带联合的固定
• 踝关节骨折
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• 踝关节重要的解剖与功能特点
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肌肉
• 使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目 鱼肌，其次是胫后肌、屈拇长肌和腓骨长 肌。
• 踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇 长肌和第三腓骨肌，它们所做的功只相当 于跖屈肌的1／5一l／4。
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• 踝部主要由其浅层结构、深筋膜和踝关节 构成。踝部前面自内向外是胫骨前肌腱、 拇长伸肌腿和趾长伸肌腱，在拇长伸肌腱 外侧，可触到足背动脉的搏动；后面是跟 腱；外踝的后下方是腓骨长、短肌腱，内 踝的后下方，可触到胫后动脉的搏动。
• 外侧，腓骨肌支持带,防止腓骨长、短肌腱 均可向前滑脱至外踝的前部。
• 踝关节的关节囊前后松驰软弱,外侧由距腓 前、后韧带加强，内侧为三角韧带加强。
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重要的两组韧带:
• 下胫腓韧带 • 侧副韧带
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1)下胫腓韧带保持踝穴紧张而有一定弹性， 下胫腓韧带由三部分组成：下胫腓前韧带、 后韧带和骨间膜
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• 双踝骨折，先固定外踝，再固定内踝 • 三踝骨折先固定后踝，最后固定内踝 • 若踝韧带损伤，则一期手术修补 • 术后給予石膏外固定，四周去除石膏，不
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• 踝关节由胫、腓二骨下端与距骨滑车所构 成。胫骨下端关节面凹陷，其后缘呈唇状 突起，称为后踝。
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前丘 后丘
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为什么踝关节易在跖屈位发生扭伤？
• 因为胫骨下关节面，内、外踝和后踝共同 组成关节窝(又称踝穴)，容纳距骨滑车，构 成屈戊关节。与内、外踝的关节面相接。 距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽 部进入踝穴，能防止踝关节向后脱位；当 跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳， 易向侧方活动。
• 距骨倾斜度，倾斜大于5度，提示踝关节韧 带损伤
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• 踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求： • ⑴必须恢复踝穴的正常解剖关系； • ⑵踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直； • ⑶踝关节面的轮廓应尽可能光滑。最佳结果是恢