第10章 焦虑与恐惧相关障碍

精神病学（第8版）
（二）躯体性焦虑
二、临床表现
表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现搓手顿足、不能静坐、不停地来回走 动、无目的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时 有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体 的震颤，甚至语音发颤。
精神病学（第8版）
二、临床表现
（一）惊恐发作（panic attacks）
患者在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感，此时 患者伴有濒死感、失控感、大难临头感；患者肌肉紧张，坐立不安，全身发抖或全身无力； 常常有严重的自主神经功能紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或过度换气、心动过速、 心律不齐、头痛、头昏、四肢麻木和感觉异常等，部分患者可有人格或现实解体。
（一）遗传因素
一、 病因与发病机制
由于惊恐障碍与其他焦虑障碍、抑郁障碍、物质滥用等的共病率较高，这些疾病的临 床表现部分重叠，其中遗传与非遗传危险因素的交互作用非常复杂，因此其病理机制不清。 从家系和双生子研究推断其遗传度为40%左右。女性的患病率高于男性可能提示惊恐障碍 与性别相关的遗传因素有关。
精神病学（第8版）
（三）心理相关因素
一、 病因与发病机制
精神分析相关的焦虑理论对惊恐障碍进行了阐释，即认为惊恐发作是个体害怕潜意识 的冲动影响现实生活，但其科学性尚无法验证。行为主义理论认为惊恐障碍是与生活中创 伤性事件形成的条件联系，但多数患者不能找到相关的创伤性事件。儿童期的创伤性事件 可能与惊恐障碍形成有关，但需要进一步研究证实。
精神病学（第8版）
三、 诊断与鉴别诊断
（二）鉴别诊断
2. 精神障碍相关焦虑 （1）抑郁障碍：广泛性焦虑障碍与抑郁障碍有许多症状重叠，目前临床常用的方法是分别 评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。 （2）其他焦虑障碍：广泛性焦虑障碍常常合并其他焦虑障碍，最常见的是惊恐障碍。如果 焦虑是对特定对象和情景的反应，并达到恐惧症的诊断标准，则分别列出。 （3）精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，只要发现有精神病性症状， 就不考虑广泛性焦虑障碍的诊断。
精神病学（第8版）
（三）心理相关因素
一、 病因与发病机制
行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力 学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年 后被激活，从而形成焦虑。
精神病学（第8版）
（一）精神性焦虑
二、临床表现
精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危 险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心 吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety）。有的患者 担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不 相称，称为预期焦虑（apprehensive expectation）。
精神病学（第8版）
二、临床表现
（三）自主神经功能紊乱
表现为心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、 胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功 能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。
精神病学（第8版）
（四）其他症状
二、临床表现
广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状， 但这些症状常不是疾病的主要临床相。
精神病学（第8版）
（一）遗传
一、 病因与发病机制
Meta分析提示广泛性焦虑障碍有明显家族聚集性，遗传度大约为30%～40%。有研究发 现广泛性焦虑障碍可能与D2受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性相关。
精神病学（第8版）
一、 病因与发病机制
（二）神经生物学因素
1. 神经影像学 研究发现广泛性焦虑障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大；杏仁核、前扣
SSRIs和SNRIs对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、 文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，目前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁剂如丙 咪嗪、阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效，但较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用限 制了它们的应用。
精神病学（第8版）
（一）药物治疗
四、 治疗
精神病学（第8版）
三、 诊断与鉴别诊断
（二）鉴别诊断
1. 心血管疾病 对于胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧的患者首先需进行心电图和心肌酶学检查，以排除
心血管事件。 2. 其他躯体疾病导致的惊恐发作
心脏疾பைடு நூலகம்如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、 低血糖、狂犬病等均可出现惊恐发作。
精神病学（第8版）
（二）心理治疗
四、治疗
1. 健康教育 让患者明白疾病的性质，增进患者在治疗中的合作，在焦虑发作时对焦虑体验有正确
的认知，避免进一步加重焦虑。鼓励患者进行适当的体育锻炼，并坚持正常生活工作。 2. 认知行为治疗
广泛性焦虑障碍患者容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能 性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。对患者进 行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知并进行认知重建。
精神病学（第8版）
一、 病因与发病机制
（二）神经生物学相关因素
1. CO2超敏学说 给惊恐障碍患者吸入5%的CO2可诱发惊恐发作，而健康人无此反应；高碳酸血症刺激
脑干的CO2感受器，此时患者出现过度通气和惊恐发作。
2. GABA系统 BZDs能迅速控制惊恐障碍的发作，这与BZD-GABAA受体复合物抑制神经兴奋传导有
带回和前额叶背内侧活动增加，并与焦虑的严重程度正相关。
精神病学（第8版）
一、 病因与发病机制
（二）神经生物学因素
2. 神经生化 （1）γ-氨基丁酸：苯二氮䓬类药物激动GABA受体有抗焦虑作用。PET研究发现GAD患者 左颞极GABA受体结合率降低。 （2）5-羟色胺：敲除5-HT1A受体基因，导致小鼠焦虑样行为增加，探索行为减少；小鼠过 度表达5-HT1A受体导致焦虑样行为减少，探索行为增加；激动5-HT2A受体导致焦虑样行为， 缺乏5-HT2A受体的小鼠焦虑样行为较少，探索性行为增加。 （3）去甲肾上腺素：对蓝斑的持续刺激可导致焦虑样症状，应激诱导的NE释放可促进模型 动物的焦虑样行为，包括在高架十字迷宫开臂中探索行为的减少和社会交往行为的减少。
精神病学（第8版）
三、 诊断与鉴别诊断
（二）鉴别诊断
3. 药物使用或精神活性物质滥用或戒断 使用某些药物如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs等可导致惊恐发作；
精神活性物质如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒断，苯二氮䓬类药物的戒断也可导致惊恐 发作。 4. 其他精神障碍
社交焦虑障碍和特定的恐惧障碍均可出现惊恐发作，此时不诊断惊恐障碍，只有不可 预测的惊恐发作才是惊恐障碍。
精神病学（第8版）
二、临床表现
（二）预期焦虑（apprehensive expectation）
患者在发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之 以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。
精神病学（第8版）
二、临床表现
（三）回避行为（avoidance behavior）
60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果。并出现与 发作相关的行为改变，如回避工作或学习场所等。部分患者置身于某些地方或处境，可 能会诱发惊恐发作，这些地方或处境使患者感到一旦惊恐发作，则不易逃生或找不到帮 助，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，称为场所恐惧症。
了解 焦虑与恐惧相关障碍药物治疗以及其他治疗方法。
第一节
广泛性焦虑障碍
精神病学（第8版）
广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD）是一种精神障碍，患者常常有不明原 因的提心吊胆、紧张不安，显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往 能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常常因自 主神经症状就诊于综合性医院，经历不必要的检查和治疗。
第二节
惊恐障碍
精神病学（第8版）
惊恐障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑障碍。其主要特点是突然发 作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5～20分钟，伴濒 死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经 功能失调的症状。
精神病学（第8版）
第三节
场所恐惧障碍
精神病学（第8版）
场所恐惧障碍（agoraphobia）是一种焦虑恐惧障碍，所恐惧的对象是特定场所或处境，如 在出现惊恐发作和其他尴尬情况下难以逃离或不能得到帮助场所，尽管当时并无危险。恐怖发 作时往往伴有显著的自主神经症状。患者虽然知道恐惧是过分的或不合理的，但仍然回避所害 怕的场所和处境，使个体的工作、学习和其他社会功能受限。在DSM-5中，将场所恐惧障碍作 为可能伴或不伴惊恐障碍的独立疾病列入焦虑障碍中。
第一章
绪论
作者：郝伟
第十章
焦虑与恐惧相关障碍
作者：李毅、房茂胜
单位：华中科技大学同济医学院
目录
第一节 广泛性焦虑障碍 第二节 惊恐障碍 第三节 场所恐惧障碍 第四节 社交焦虑障碍 第五节 特殊恐惧障碍 第六节 分离性焦虑障碍
重点难点
掌握 焦虑与恐惧相关障碍症状及特点。
熟悉 焦虑与恐惧相关障碍与其他相关疾病的鉴别。
2. 其他药物 丁螺环酮、坦度螺酮是5-HT1A受体的部分激动剂，因无依赖性常用于广泛性焦虑障碍
的治疗，但起效较慢。β-肾上腺素能受体阻滞剂对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所 致的躯体症状如心悸、心动过速等有较好疗效。此外氟哌噻吨美利曲辛对焦虑也有较好的 缓解作用，但不宜长期使用，老年人使用可能诱发帕金森综合征。